Propedeutyka diagnostyki klinicznej, IV OAM

Propedeutyka diagnostyki klinicznej, IV rok OAM
Wydz. Farmaceutyczny UJCM 2011/2012
Propedeutyka diagnostyki klinicznej
Konspekty wykładów i ćwiczeń (cz.9)
Paulina Dumnicka
11. FAZA PRZEDANALITYCZNA BADAŃ LABORATORYJNYCH
Błąd laboratoryjny: błąd dotyczący jakichkolwiek czynności od momentu zlecenia badań do podania
wyników oraz interpretacji i działań podjętych na podstawie tych wyników (ISO/WD TS 22367)
Pętla Lundberga
Źródła błędów w badaniach laboratoryjnych
Częstsze błędy przedanalityczne / przyczyny niewykonania badania
• administracyjne: nieprawidłowa identyfikacja pacjenta, brak/nieprawidłowe zlecenie
lekarskie, niedostatecznie opisane próbki
• zła jakość próbki (nieprawidłowy antykoagulant, hemoliza próbki)
• zbyt mała ilość materiału
• przekroczony dopuszczalny czas / nieprawidłowe warunki transportu
1
Propedeutyka diagnostyki klinicznej, IV rok OAM
Wydz. Farmaceutyczny UJCM 2011/2012
Wielkość błędu przedanalitycznego
Niestabilność – miara niezgodności między wynikiem uzyskanym po określonym czasie
przechowywania próbki w określonych warunkach a wynikiem uzyskanym w czasie 0
Największa dopuszczalna niestabilność jest równa dopuszczalnej nieprecyzyjności pomiaru.
Źródła zmienności przedanalitycznej
• czynniki biologiczne (wiek, płeć, rasa/grupa etniczna, ciąża, stan metaboliczny i choroby
pacjenta, stosowane leczenie)
• czynniki środowiskowe (pora roku, pora dnia)
• nawyki, nałogi pacjenta (dieta, palenie tytoniu, kofeina, alkohol; wysiłek fizyczny)
• czynniki związane z pobraniem materiału (probówki i igły użyte do pobrania, rodzaj
antykoagulantu, czas utrzymywania stazy, pozycja ciała przed i w czasie pobrania próbki)
• czynniki związane z transportem i przechowywaniem materiału (czas, temperatura
transportu; przechowywanie pełnej krwi, surowicy/osocza, warunki przechowywania)
• czynniki związane z przygotowaniem materiału do badania (sposób wirowania)
Standaryzacja fazy przedanalitycznej – trudna, wymaga wypracowania SOP-ów i edukacji personelu
(pielęgniarek, lekarzy, osób odpowiedzialnych za transport próbek)
Procedury powinny obejmować:
• sposób przygotowania pacjenta do badań (badania w godzinach rannych, na czczo, bez
używek, ograniczenie wysiłku fizycznego, ograniczenie wpływu leków…)
• sposób identyfikacji pacjenta (co najmniej dwa „identyfikatory”, np. nazwisko + PESEL),
oznakowanie pobranych próbek itp.
• sposób pobrania materiału (wybór i właściwa dezynfekcja miejsca pobrania, postępowanie
w przypadku pacjentów z trudnym dostępem do żył – sposób pobrania krwi z założonych
wkłuć; jak najkrótsze utrzymywanie stazy, użycie właściwych probówek i igieł – systemy
zamknięte, prawidłowa kolejność napełniania probówek, określenie ilości materiału
potrzebnej do wykonania poszczególnych badań, właściwe wymieszanie próbek po
pobraniu…)
• sposób transportu (m.in. określenie nieprzekraczalnego czasu i warunków transportu)
• sposób przygotowania materiału do badań (m.in. warunki wirowania próbek)
Kolejność napełniania probówek (wg CSLI, dawniej NCCLS):
1. posiewy
2. probówka z cytrynianem
3. probówka „na skrzep” (może zawierać aktywator krzepnięcia)
4. probówka z heparyną
5. probówka z EDTA
6. probówka z fluorkiem sodu
Wpływ substancji interferujących na wyniki badań laboratoryjnych
Różnica (obciążenie) wynikająca z interferencji: procentowa różnica między wynikiem uzyskanym
w próbce z substancją interferującą a wynikiem uzyskanym w próbce bez tej substancji
Największa dopuszczalna różnica wynikająca z interferencji jest równe dopuszczalnemu obciążeniu.
2
Propedeutyka diagnostyki klinicznej, IV rok OAM
Wydz. Farmaceutyczny UJCM 2011/2012
Hemoliza
Lizie mogą ulec erytrocyty, leukocyty (np. u pacjentów z białaczką), płytki (np. w związku z aktywacją
płytek); do hemolizy dochodzi łatwiej w czasie krzepnięcia krwi (wpływ na wyniki większy przy
badaniach wykonywanych w surowicy niż w osoczu).
Czerwone zabarwienie osocza lub surowicy może nie być widoczne (stężenie Hb <(100) 300mg/l,
„hemoliza bez hemolizy” – zbyt długie przechowywanie pełnej krwi, liza krwinek innych niż
erytrocyty).
Hemoliza in vitro:  Hb, K+, LDH i AspAT przy prawidłowej haptoglobinie i liczbie retikulocytów
Hemoliza in vivo:  Hb i LDH, niewielki  K+, brak  Hb przy  haptoglobiny,  bezpośredniej
bilirubiny i  retikulocytów
Zbyt długie przechowywanie pełnej krwi: brak  Hb i LDH,  K+
Mechanizmy interferncji w przypadku hemolizy:
LDH
stężenie w erytrocytach 160 x wyższe niż w osoczu / surowicy
AspAT
stężenie w erytrocytach 40 x wyższe niż w osoczu / surowicy
potas
stężenie w erytrocytach 25 x wyższe niż w osoczu / surowicy
AlAT
żelazo
stężenie w erytrocytach 7 x wyższe niż w osoczu / surowicy
hem zawiera żelazo, ale jest ono na tyle silnie związane, że nie będzie
zmierzone rutynową metodą
interferencja optyczna (max. absorbancji Hb = 417 nm – tzw. pasmo Soreta)
różne oznaczenia
spektrofotometryczne
bilirubina
aktywność peroksydazowa Hb (>800 mg/l) hamuje tworzenie barwnika
azowego w met. Jendrassika-Grófa
CK i CKMB
kinaza adenylowa uwolniona z erytrocytów zawyża aktywność mierzoną
enzymatycznie
lipaza
Hb hamuje jej aktywność
oznaczenia
różnorodne interferencje substancji wewnątrzkomórkowych
immunochemiczne
Lipemia
• zmętnienie surowicy / osocza spowodowane zwiększonym stężeniem lipoprotein, głównie
chylomikronów i VLDL, które zawierają stosunkowo dużo triglicerydów
3
Propedeutyka diagnostyki klinicznej, IV rok OAM
Wydz. Farmaceutyczny UJCM 2011/2012
•
o ile próbka nie została pobrana wkrótce po posiłku (1-4 godz.), lipemia jest zjawiskiem
patologicznym – laboratorium powinno o niej poinformować lekarza
• zmętnienie jest widoczne w pełnej krwi przy stężeniu TG > 1000 mg/dl (11,3 mmol/l)
• zmętnienie surowicy / osocza jest widoczne przy stężeniu TG > 300 mg/dl (3,4 mmol/l)
• ultrawirowanie (min. 10 000 xg przez 10 min.) lub precypitacja lipidów pozwala uzyskać
klarowne osocze / surowicę
Mechanizmy interferencji w przypadku lipemii:
• próbki lipemiczne zawierają stosukowo mniej wody – zaniżone stężenie substancji
rozpuszczalnych w wodzie
• niejednorodne rozmieszczenie lipidów w osoczu / surowicy po odwirowaniu krwi (flotacja) –
niejednorodna próbka
• interferencja optyczna (rozpraszanie i absorpcja światła)
• wiązanie substancji lipofilnych – substancje te mogą nie być dostępne np. dla przeciwciał
w metodach immunochemicznych
Bilirubina
• obecna we krwi w postaci związanej z albuminą oraz jako mono- i diglukuroniany – stopień
interferencji może być różny
Mechanizmy interferencji w przypadku hiperbilirubinemii:
• wysoka absorbancja w zakresie 340-500 nm –interferencja optyczna
• silnie kwaśne lub alkaliczne roztwory powodują zmianę maksimum absorbancji
• bilirubina reaguje z H2O2 proporcjonalnie do stężenia – interferencja w metodach
oksydazowo-peroksydazowych
• bilirubina hamuje wiązanie barwników z albuminą
4