Ocena korelacji sredniego cisnienia tetniczego z krwawieniem
Transkrypt
Ocena korelacji sredniego cisnienia tetniczego z krwawieniem
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS 225 2FHQDNRUHODFMLĂUHGQLHJRFLĂQLHQLDWÚWQLF]HJR]NUZDZLHQLHP ĂUöGRSHUDF\MQ\PSU]\ZROQHMF]\QQRĂFLVHUFDZWUDNFLH HQGRVNRSRZHMFKLUXUJLL]DWRNSU]\QRVRZ\FK The assessment of correlation between mean arterial pressure and intraoperative bleeding during endoscopic sinus surgery in patients with low heart rate $QGU]HM6LHĂNLHZLF], Andrzej Drozdowski, Marek Rogowski SUMMARY Induced controlled hypotension is a standard method aimed at decreasing LQWUDRSHUDWLYHEOHHGLQJDQGDFKLHYLQJJRRGRSHUDWLYHğHOGFRQGLWLRQV/RZ hemodynamic parameters during the operation are related to increased risk RIEUDLQK\SRSHUIXVLRQDQGLQMXU\WRK\SR[LDVHQVLWLYHQHUYHFHOOV 7KHSXUSRVHRIWKLVVWXG\ZDVWRğQGWKHPHDQDUWHULDOSUHVVXUH0$3WKDW SUHVHUYHVJRRGRSHUDWLYHFRQGLWLRQVDWORZKHDUWUDWH+5GXULQJHQGRVFRSLF VLQXVVXUJHU\ 0DWHULDODQGPHWKRG Twenty eight patients ASA I-II were anesthetized XVLQJUHPLIHQWDQLODQGVHYRĠXUDQH7KHDQHVWKHWLVWZDVDWWHPSWLQJWRNHHS WKHKHDUWUDWHDURXQGEPLQWULHGWRGLPLQLVKWKH0$3JUDGXDOO\XQWLO JRRGRSHUDWLYHğHOGFRQGLWLRQVZHUHDFKLYHG7KHVXUJHRQEOLQGHGWRWKH +5DQG0$3YDOXHVUDWHGWKHEOHHGLQJLQWKHRSHUDWLYHğHOGRQWKHEDVLVRI )URPPDQG%RH]]DUWVFDOH6SHDUPDQUDQNFRUUHODWLRQFRHIğFLHQWZDVXVHG WRDVVHVVWKHVWDWLVWLFDOGHSHQGHQFHEHWZHHQWKHYDULDEOHV 5HVXOWV The best operative conditions were achieved in patients with the ORZHVW0$3DQG+5%\NHHSLQJWKH+5DWWKHOHYHORIEPLQLQDERXW RISDWLHQWVYHU\JRRGDQGJRRGRSHUDWLYHğHOGFRQGLWLRQVZHUHDFKLHYHGDW 0$3KLJKHUWKDQPP+J7KHUHZDVDVLJQLğFDQWDQGVWURQJFRUUHODWLRQ EHWZHHQWKHRSHUDWLYHğHOGFRQGLWLRQVDQG0$36SHDUPDQUDQNFRUUHODWLRQ WHVW5 S &RQFOXVLRQV With the stable low heart rate at the minimal physiological valXHVWKHEOHHGLQJLQWKHRSHUDWLYHğHOGGHSHQGVRQ0$3.HHSLQJ+5DURXQG EPLQWKHUHLVQRQHHGWRGHFUHDVHWKH0$3WRGDQJHURXVO\ORZOHYHOV WRDFKLHYHJRRGRSHUDWLYHğHOGFRQGLWLRQVLQJUHDWSURSRUWLRQRISDWLHQWV ŅE\3ROVNLH7RZDU]\VWZR2WRU\QRODU\QJRORJöZ ļ&KLUXUJöZ*ïRZ\Lb6]\L 2WU]\PDQR5HFHLYHG =DDNFHSWRZDQRGRGUXNX$FFHSWHG .OLQLND2WRODU\QJRORJLL8QLZHUV\WHWX 0HG\F]QHJRZb%LDï\PVWRNX NLHURZQLNSURIGUKDE05RJRZVNL .OLQLND$QHVWH]MRORJLLLb,QWHQV\ZQHM7HUDSLL 8QLZHUV\WHWX0HG\F]QHJRZb%LDï\PVWRNX NLHURZQLNGUKDEPHG$6LHPLÈWNRZVNL :NïDGSUDF\DXWRUöZ$XWKRUVFRQWULEXWLRQ :HGïXJNROHMQRĂFL .RQIOLNWLQWHUHVX&RQIOLFWVRILQWHUHVW $XWRU]\SUDF\QLH]JïDV]DMÈNRQIOLNWXLQWHUHVöZ $GUHVGRNRUHVSRQGHQFML/ $GGUHVVIRUFRUUHVSRQGHQFH LPLÚLbQD]ZLVNR$QGU]HM'UR]GRZVNL DGUHVSRF]WRZ\ .OLQLND$QHVWH]MRORJLLLb,QWHQV\ZQHM7HUDSLL ]b%ORNLHP2SHUDF\MQ\P80Zb%LDï\PVWRNX XO06NïRGRZVNLHM&XULH$ %LDï\VWRN WHObb e-mail RSW\PLVWD#ZSSO +DVïDLQGHNVRZH hipotensja kontrolowana, endoskopowa chirurgia zatok, krwaZLHQLHĂUöGRSHUDF\MQH .H\ ZRUGV controlled hypotension, endoscopic sinus surgery, intraoperative bleeding :VWÚS Podstawowym warunkiem precyzyjnego i mało traumatycznego przeprowadzenia zabiegu endoskopowego w obrębie nosa i zatok przynosowych jest dobra widoczność pola operacyjnego, a więc małe krwawienie śródoperacyjne. Zdecydowana większość badań oceniających metody zmniejszenia krwawienia podczas zabiegów endoskopowych koncentrowała się głównie na ocenie intensywności krwawienia w zależności od zastosowanych leków anestetycznych i hipotensyjnych, przy utrzymywaniu założonego obniżonego średniego lub skurczowego ciśnienia tętniczego [1-10]. Również w znacznej większości publikacji autorzy nie poddają analizie tak istotnego wykładnika czynności układu krążenia jak częstość pracy serca (heart rate – HR). Teoretycznie, zmniejsze2 WRODU \QJRORJLD3ROVNDWRP QUOLSLHFVLHUSLHñ nie częstości pracy serca powoduje wydłużenie czasu rozkurczu, większe wypełnienie naczyń objętościowych, co w konsekwencji zmniejsza rzut serca i krwawienie w polu operacyjnym [5]. Korzystny wpływ utrzymywania częstości pracy serca w granicach 60/min na krwawienie podczas zabiegów operacyjnych zauważyli m.in. Eberhart i Nair [4, 5]. Jednakże jednoczesne intensywne obniżanie zarówno średniego ciśnienia tętniczego (mean arterial pressure – MAP), jak i częstości pracy serca może prowadzić do hipoperfuzji mózgu [11-13]. Chociaż mechanizmy autoregulacji przepływu mózgowego zabezpieczają mózg przed niedokrwieniem przy MAP spadającym nawet do ok. 50 mmHg, leki stosowane w anestezjologii mogą funkcjonowanie autoregulacji zaburzać [14]. 2WRODU\QJRO3RO 226 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS Tabela I. 6NDODRFHQ\NUZDZLHQLDZbSROXRSHUDF\MQ\P)URPPDLb%RH]]DUWD 6WRSLHñ 2FHQDSRODRSHUDF\MQHJR EUDNNUZDZLHQLD OHNNLHNUZDZLHQLHDVSLURZDQLHQLHMHVWNRQLHF]QH OHNNLHNUZDZLHQLHDVSLURZDQLHRNUHVRZH 3 OHNNLHNUZDZLHQLHNRQLHF]QHF]ÚVWHDVSLURZDQLHNUHZSU]HVïDQLDSROHRSHUDF\MQHNLONDVHNXQG SR]DSU]HVWDQLXDVSLURZDQLD 4 NUZDZLHQLHĂUHGQLHJRVWRSQLDNRQLHF]QHF]ÚVWHDVSLURZDQLHNUHZSU]HVïDQLDSROHRSHUDF\MQHQDW\FKPLDVW SR]DSU]HVWDQLXDVSLURZDQLD LQWHQV\ZQHNUZDZLHQLHNRQLHF]QHFLÈJïHDVSLURZDQLHNUHZQDSï\ZDV]\EFLHMQLĝPRĝHE\ÊXVXZDQD ]DSRPRFÈDVSLUDFMLSURZDG]HQLH]DELHJXMHVW]bUHJXï\QLHPRĝOLZH Tabela II.=DOHĝQRĂÊZDUXQNöZZSROXRSHUDF\MQ\PRGĂUHGQLFKSDUDPHWUöZKHPRG\QDPLF]Q\FK ¥50$3 6'0$3 ¥5+5 6'+5 *UXSD *UXSD *UXSD ¥UHGQLR JUXSDļZDUXQNLEDUG]RGREUHJUXSDļZDUXQNLGREUHJUXSDļZDUXQNLVïDEH 0$3ļ¥UHGQLHFLĂQLHQLHWÚWQLF]H+5ļF]ÚVWRĂFSUDF\VHUFD6'ļRGFK\OHQLHVWDQGDUGRZH Aby zmniejszyć ryzyko niedokrwienia ważnych dla życia układów i narządów podczas znieczulenia, wskazane wydaje się więc stopniowe, ale niejednoczasowe obniżanie MAP i HR. Celem pracy było określenie średniego ciśnienia tętniczego, przy którym występują najlepsze u danego pacjenta warunki operacyjne, przy utrzymywaniu niskiej, stabilnej częstości pracy serca blisko dolnej granicy fizjologii, czyli około 60/min. 0DWHULDïLPHWRGD Do badań zakwalifikowano 28 pacjentów leczonych metodą endoskopową z powodu przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych. U pacjentów biorących udział w badaniu nie stwierdzono obciążeń internistycznych (nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa, cukrzyca, przewlekłe choroby układu oddechowego), a stopień ryzyka znieczulenia ogólnego ocenianego w skali ASA (American Society of Anesthesiologists – ASA scale) wynosił I lub II. Znieczulenie ogólne prowadzono u wszystkich chorych w ten sam sposób przy użyciu propofolu (indukcja znieczulenia), sewofluranu i remifentanylu. W celu zminimalizowania wpływu stresu na układ współczulny w przeddzień oraz w dniu zabiegu stosowano benzodiazepiny. W trakcie znieczulenia utrzymywano w miarę stałe stężenie wziewnego środka anestetycznego (sewofluranu) należnego dla wieku, natomiast oddziaływanie na parametry hemodynamiczne odbywało się głównie przez zmianę przepływu remifentanylu. Zabieg operacyjny rozpoczynano, gdy częstość pracy serca wynosiła mniej niż 65/min, a MAP obniżyło się o 20% w stosunku do wartości wyjściowej. Następnie utrzymując częstość pracy serca na stałym poziomie (ok. 60/min), obniżano stopniowo ciśnienie krwi w zależności od warunków w polu operacyjnym. Wszyscy pacjenci ułożeni byli w odwrotnej pozycji Trandelenburga, pod kątem około 15°. W trakcie zabiegu w odstępach 15 minutowych operator, nie znając aktualnych parametrów ciśnienia i pracy serca, oceniał intensywność krwawienia w polu operacyjnym w oparciu o 6 punktową skalę Fromma i Boezzarta [2] (Tab.I). W analizie statystycznej posłużono się testem korelacji rang Spearmana celem oceny związku pomiędzy średnim ciśnieniem tętniczym i częstością przy serca, a warunkami w polu operacyjnym. :\QLNL W badanej grupie u 14 (50%) pacjentów uzyskano bardzo dobre warunki operacyjne (stopień krwawienia 0 i 1 w skali Fromma i Boezzarta). U 9 (32,1%) operowanych warunki oceniono jako dobre (stopień 2), w 5 2 WRODU \QJRORJLD3ROVNDWRP QUOLSLHFVLHUSLHñ PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS (17,9%) przypadkach jako mierne (stopień 3). Zależność pomiędzy średnimi wartościami MAP i HR pacjentów a warunkami operacyjnymi przedstawia tabela II. Za pomocą testu korelacji rang Spearmana wykazano istnienie zależności pomiędzy średnim ciśnieniem tętniczym a warunkami w polu operacyjnym (r=0,54 tj. korelacja znacząca przy p=0,003 – istotna statystycznie) przy stabilnej, niskiej częstości pracy serca. Nie wykazano zależności pomiędzy częstością pracy serca a krwawieniem w polu operacyjnym, co autorzy wiążą z tym, że udało się utrzymać w czasie zabiegu stosunkowo niską, typową dla spoczynku, stabilną częstość pracy serca. W 11 (39,2%) przypadkach przy stabilnej, niskiej częstości pracy serca, bardzo dobre i dobre warunki operacyjne uzyskano przy MAP większym niż 65mm Hg, a w 6 (21,4%) przy MAP powyżej 70 mmHg. 2PöZLHQLH Najczęściej stosowaną metodą ograniczania krwawienia śródoperacyjnego jest obniżanie ciśnienia tętniczego. Prowadzenie zabiegów w tzw. kontrolowanej hipotensji (średnie ciśnienie tętnicze krwi w granicach 50–60 mmHg) z wykorzystaniem różnych środków farmakologicznych nie zawsze daje zamierzony efekt zmniejszonego krwawienia śródoperacyjnego. Obniżanie ciśnienia za pomocą anestetyków wziewnych lub innych środków rozszerzających naczynia poniżej 70 mm Hg powoduje rozkurcz naczyń obwodowych, odruchową tachykardię i w konsekwencji zwiększenie krwawienia [2, 15]. Jak wynika z doniesień literaturowych [4, 5, 11], równie ważne jak obniżone ciśnienie śródoperacyjne, jest hamowanie odruchowej tachykardii i utrzymywanie częstości pracy serca w granicach 60/min. W tym względzie wyniki naszych badań są potwierdzeniem poprzednich doniesień. W badanej grupie obniżanie parametrów hemodynamicznych (MAP i HR) spowodowało, że w ponad 80% przypadków uzyskano bardzo dobre i dobre warunki operacyjne. U 4 z 5 pacjentów, u których warunki operacyjne były słabe, nie udało się przy użyciu założonej metody obniżyć MAP poniżej 70 mm Hg. Analiza średnich parametrów hemodynamicznych trzech grup pacjentów z różnymi warunkami operacyjnymi (tab. I) wskazuje, że niższe parametry gwarantują mniejsze krwawienie i lepsze warunki operacyjne. Niska liczebność grup nie pozwoliła w tym przypadku na przeprowadzenie międzygrupowego badania różnic statystycznych. Prowadzenie zabiegów w kontrolowanej hipotensji przy znacznym obniżeniu MAP i HR obarczone jest ryzykiem poważnych powikłań spowodowanych niedokrwieniem narządów wewnętrznych. W naszych badaniach, przy utrzymaniu niskiej częstości pracy serca i stopniowym obniżaniu MAP, u prawie 40% pacjentów nie było konieczności bardzo intensywnego obniżania wartości ciśnienia w celu uzyskania optymalnych warunków operacyjnych. Małe krwawienie i dobrą 2 WRODU \QJRORJLD3ROVNDWRP QUOLSLHFVLHUSLHñ widoczność w polu operacyjnym (stopień 0, 1, 2 w skali Fromma i Boezzarta) uzyskano u tych pacjentów przy MAP w granicach 65–78 mm Hg. W naszym przekonaniu jest to fakt zasługujący na uwagę, gdyż może przyczynić się do poprawy bezpieczeństwa operowanych pacjentów. Zarówno ciśnienie tętnicze, jak i częstość pracy serca mają wpływ na „dostarczanie” krwi do wszystkich tkanek organizmu, w tym do pola operacyjnego. Przyczyną zmniejszonego krwawienia jest przede wszystkim mniejsza zawartość krwi w naczyniach włosowatych operowanego obszaru, a ponieważ zarówno częstość pracy serca, jak i ciśnienie tętnicze mają wpływ na krwawienie w polu operacyjnym, pojęcie podciśnienia kontrolowanego powinno zostać zastąpione pojęciem „hipodynamika układu krążenia”. Podstawowym warunkiem sprawnego i bezpiecznego przeprowadzenia zabiegu endoskopowego zatok jest uzyskanie takiej „hipodynamiki”, przy której zapewniona jest dostateczna perfuzja mózgu i naczyń wieńcowych, a jednocześnie krwawienie w polu operacyjnym jest minimalne. Powstaje uzasadnione pytanie, w jakim zakresie wartości tolerowanych przez organizm pacjenta znajdą się wtedy: rzut serca, przepływ mózgowy, przepływ przez naczynia wieńcowe serca, czyli jak dalece ryzykowne są nasze działania, zwłaszcza w odniesieniu do różnych grup wiekowych, do pacjentów z różnymi obciążeniami. Zagadnienia te zasługują na wnikliwe zbadanie zarówno w celach praktycznych, jak i czysto poznawczych. :QLRVNL Przy stabilnej, wolnej czynności serca w dolnym przedziale wartości fizjologicznych, krwawienie w polu operacyjnym zależy od średniego ciśnienia tętniczego krwi. Utrzymując częstość pracy serca w granicach 60/min, w wielu przypadkach nie ma konieczności intensywnego obniżania MAP w celu uzyskania dobrych warunków operacyjnych. 3,¥0,(11,&7:2 1. Blau WS, Kafer ER, Anderson JA. Esmolol is more effective than sodium nitroprusside in reducing blood loss during orthognathic surgery. Anest Analg 1992; 75: 172-8. 2. Boezaart AP, van der Merve J, Coetzee A: Comparison of sodium nitroprusside and esmolol iduced controlled hypotension for functional endoscopic sinus surgery. CanJ Anaesth 1995; 42: 373-6. 3. Jacobi KE, Bohm BE, Rickauer AJ, Jacobi C, Hemmerling TM Moderate controlled hypotension with sodium nitroprusside does not improve surgical conditions or decrease blood loss in endoscopic sinus surgery. J Clin Anaesth 2000; 12: 202-7. 4. Eberhart L H J; Folz B J, Wulf H; Geldner G MD Intravenous anesthesia provides optimal surgical conditions during microscopic and endoscopic sinus surgery, Laryngoscope Volume 2003: 113(8), 1369-1373. 227 228 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS 5. Nair S, Collins M, and Hung P et al.,The effect of betablocker premedication on the surgical field during endoscopic sinus surgery, Laryngoscope 2004: 114; 1042-1046. 6. Manola, M, De Luca E, Moscillo L, Mastella A, Using remifentanil and sufentanil in functional endoscopic sinus surgery to improve surgical conditions. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2005; 67(2): 83-6. 7. role of the anaesthetist British Journal of Anaesthesia 1992; 69: 498-507. 12. Leigh JM The history of controlled hypotension. Br J Anaesth 1975; 47: 745-749. 13. Frithz G. Brain damage caused by hypotensive anesthesia? Hoseman W, Propofol versus sevoflurane: bleeding in endo- Both the anesthetic technique and the anesthetic agent must 136 (1): 45-50. be chosen with care. Lakartidningen 1999; 96(9): 1010-2. 14. Endoh H, Honda T, Ohashi S, Hida S, Shibue C, Komura Ahn HJ, Chung S-K, Dhong H-J, Kim H Y, J H Ahn, Lee S N. The influence of nicardipine-, nitroglycerin-, and pros- M Hahm T S, Kim J K, Comparison of surgical conditions taglandin E(1)-induced hypotension on cerebral pressure during propofol or sevoflurane anaesthesia for endoscopic autoregulation in adult patients during propofol-fentanyl sinus surgery Br. J. Anaesth, 2008; 100 (1): 50-54. 9. Anest 2001; 48: 20-7. 11. Simpson P Perioperative blood loss and its reduction: the Beule AG, Wilhelmi F, Kühnel TS, Hansen E, Lackner KJ, scopic sinus surgery. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007; 8. with nitroprusside or esmolol during tympanoplasty Can J anesthesia. Anesth Analg. 2002; 94(1): 169-73. Gökçe BM, Karabiyik L, Karadenizli Y, Hypotensive anesthe- 15. Reiz S, Balfors E, Sorensen MB, Ariola S Jr, Friedman A, sia with esmolol. Assessment of hemodynamics, consump- Truedsson H Isofluran : a powerfull coronary vasodilator tion of anesthetic drugs, and recovery. Saudi Med J. 2009; in patients with coronary artery disease. Anaesthesiology 30(6): 771-7. 1983; 59: 91-97. 10. Degoute Ch-S, Ray M-J, Manchon M, Debruil Ch, Bansillon V, Remifentanyl and controlled hypotension; comparison 2 WRODU \QJRORJLD3ROVNDWRP QUOLSLHFVLHUSLHñ