Ocena przydatnosci klinicznej cyfrowego korektora mowy u

Ocena przydatnosci klinicznej cyfrowego korektora mowy u

DOKTORATY / DOCTORS THESES
73
Ocena przydatności klinicznej cyfrowego korektora mowy
u pacjentów jąkających się
Usefulness of the Digital Speech Aid In stutterers
Joanna Ratyńska
Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych
Praca obroniona przed Radą I Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Medycznego w Warszawie 29.05.2008
Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu w Warszawie
Dyrektor Instytutu:
prof. dr hab. med. H. Skarżyński
Promotor pracy:
prof. dr hab. med. H. Skarżyński
Recenzenci:
prof. dr hab. med. D. Gryczyńska
prof. dr hab. med. A. Obrębowski
Hasła indeksowe: jąkanie, cyfrowy korektor mowy
Key words: stuttering, digital speech aid
Jąkanie jest wadą mowy przejawiającą się zaburzeniem płynności mówienia na skutek skurczów
mięśni biorących udział w mowie. Skurcze te mogą
dotyczyć mięśni oddechowych, mięśni krtani i mięśni
narządów artykulacyjnych, np. warg i języka. W czasie
mówienia mogą występować skurcze mięśni twarzy,
szyi, tułowia lub kończyn, zwane współruchami. Najczęściej stosowaną metodą terapii jąkania są ćwiczenia płynności mówienia prowadzone przez logopedę.
Efekty takiego sposobu postępowania są jednak często
niepewne i niesatysfakcjonujące dla pacjenta. Dlatego trwają poszukiwania innych efektywnych metod
terapeutycznych.
Urządzenia do korekcji płynności mowy są używane w praktyce klinicznej od blisko 50 lat. Najczęściej
stosowaną dotychczas metodą przy korekcji jąkania
było opóźnienie własnego głosu w pętli słuchowego
sprzężenia zwrotnego, tzw. DAF (delayed auditory
feedback). W metodzie tej pacjent, mówiąc, słyszy
przez słuchawki własny głos, lecz opóźniony o pewien
przedział czasu. U znacznej części pacjentów pod
wpływem DAF następuje natychmiastowa poprawa
płynności mówienia.
Kolejną metodą, która jest wdrażana do korekcji
jąkania w okresie ostatnich kilkunastu lat, jest pętla
słuchowego sprzężenia zwrotnego z transpozycją częstotliwościową głosu FAF ( frequency-shifted auditory
feedback). W metodzie tej pacjent, mówiąc, słyszy
własny głos, który zostaje obniżony lub podwyższony
o część oktawy.
Dotychczas urządzenia wykorzystujące słuchowe
sprzężenie zwrotne były urządzeniami stacjonarnymi,
tzn. pacjent mógł korzystać z nich jedynie w gabinecie
terapeuty. Dopiero w ostatnich latach stwierdzono, iż
urządzenia te powinny być przenośne, aby pacjent mógł
z nich korzystać w codziennych sytuacjach.
O t o l a r y ngo l og i a Po l sk a t o m 6 3 , nr 1, s t yc ze ń – l u t y 2 0 0 9
Cyfrowy korektor mowy jest nowatorskim na skalę
światową urządzeniem, który został opracowany we
współpracy między Politechniką Gdańską i Uniwersytetem Dalhousie w Halifax w Kanadzie a testowany był
w Instytucie Fizjologii i Patologii Słuchu w Warszawie.
Nowatorskie rozwiązania zastosowane w cyfrowym
korektorze mowy to transpozycja częstotliwościowa
głosu (FAF), możliwość połączenia DAF i FAF o różnych
wartościach parametrów oraz niewielkie rozmiary
urządzenia, umożliwiające zastosowanie go w sytuacjach codziennego życia.
Działanie aparatu jest natychmiastowe, tzn. u osób
podatnych na działanie korektora poprawa płynności
mowy występuje natychmiast po włączeniu urządzenia.
Po jego wyłączeniu niepłynność powraca. Uważa się
jednak, że przy systematycznym stosowaniu korektora
mowy możliwe jest osiągnięcie trwałej poprawy płynności mowy, bez konieczności stosowania korektora.
Celem pracy była ocena efektywności tego urządzenia w terapii osób jąkających się, a zwłaszcza:
a) ocena natychmiastowej korzyści po zastosowaniu
cyfrowego korektora mowy;
b) ocena czynników mogących determinować podatność na działanie cyfrowego korektora mowy, takich
jak: wiek pacjenta, płeć, czas trwania jąkania, typ
jąkania, stopień niepłynności;
c) subiektywna ocena korzyści z cyfrowego korektora mowy, zgłaszana przez pacjenta po 6 miesiącach
użytkowania, oceniana za pomocą opracowanej do
tego celu ankiety;
d) stwierdzenie zależności pomiędzy obiektywną
korzyścią z korektora, ocenianą w próbie sylabowej,
a subiektywną korzyścią z korektora, ocenianą za
pomocą ankiety. Celem tego zadania było stwierdzenie, czy poprawa płynności mówienia jest jedynym
czynnikiem determinującym zadowolenie pacjenta
Otolaryngol Pol 2009;
63 (1): 73-75
©by Towarzystwo
Otorynolaryngologów –
Chirurgów Głowy i Szyi
Otrzymano/Received:
29.08.2008
Zaakceptowano do
druku/Accepted:
12.09.2008
Miejsca pracy autorów
Instytut Fizjologii i Patologii
Słuchu w Warszawie
Wkład pracy autorów/
Authors contribution:
Jolanta Ratyńska 100%
Konflikt interesu/
Conflicts of interest:
Autor pracy nie zgłasza
konfliktu interesów
Adres do korespondencji/
Address for
correspondence:
imię i nazwisko:
Joanna Ratyńska
adres pocztowy:
ul. Mokra 17
Kajetany k. Warszawy
05-830 Nadarzyn
tel. +48 22 3560321
fax +48 22 35 60 367
e-mail j.ratynska@ifps.
org.pl
74
DOKTORATY / DOCTORS THESES
z terapii, czy też korzystanie z korektora wpływa również na zachowania społeczne pacjenta, niezależnie
od poprawy płynności mówienia.
Badaniami objęto 335 pacjentów z niepłynnością
mówienia w wieku od 6 do 64 lat. Średnia wieku w badanej grupie wyniosła 17,9 lat (odchylenie standardowe
9,0 lat). W grupie znajdowało się 268 mężczyzn (80%)
i 67 kobiet (20%). Byli to kolejni pacjenci, którzy zgłosili
się do Kliniki Foniatrii Instytutu Fizjologii i Patologii
Słuchu w Warszawie w latach 2003–2006 z powodu
zaburzeń płynności mowy. Pacjenci ci korzystali z terapii logopedycznej lub/i psychologicznej, lecz uważali,
że terapia ta była lub jest nieskuteczna lub niewystarczająco skuteczna w ich przypadku.
Dopasowanie cyfrowego korektora mowy dokonywano w ramach hospitalizacji w Klinice Foniatrii
Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchu w Warszawie.
Przed rozpoczęciem dopasowania korektora u każdego
pacjenta przeprowadzano badanie laryngologicznofoniatryczne wraz z oceną progu słyszenia za pomocą
audiometrii tonalnej oraz badanie audiometrii impedancyjnej. Ilościowe badanie niepłynności mówienia
przeprowadzano za pomocą próby sylabowej według
Kurkowskiego, w której oceniany jest odsetek niepłynnych sylab w trzech sytuacjach: podczas czytania,
w dialogu i monologu. Badanie wykonywano przed rozpoczęciem i po zakończeniu dopasowania korektora.
Do analizy statystycznej wykorzystano pakiet Statistica wersja 7.1 (StatSoft Inc, 2005). Zastosowano
testy: t-Studenta, analizę „Ogólne Modele Liniowe”
oraz dokładny test Fishera.
Analizując poprawę płynności mówienia po zastosowaniu korektora, stwierdzono, że we wszystkich
trzech próbach będących elementami próby sylabowej
uzyskano istotną statystycznie poprawę płynności
mówienia po zastosowaniu cyfrowego korektora mowy
na poziomie istotności p<0,005. Iloraz szans (odds
ratio) odzwierciedlający zysk z korektora mowy, był we
wszystkich próbach znamienny statystycznie. Największą jego wartość uzyskano dla czytania (3,39), nieco
mniejszą dla dialogu (3,19) i najmniejszą dla monologu
(2,69). Generalnie poprawę płynności mówienia uzyskano podczas czytania u 82,1% pacjentów, podczas
dialogu u 84,5% pacjentów oraz podczas monologu
u 81,2% pacjentów. Wiarygodną, czyli różną od efektu placebo poprawę płynności mówienia, uzyskano
podczas czytania u 66,9% pacjentów, podczas dialogu u 66,6% pacjentów, a podczas monologu u 63,9%
pacjentów.
W ocenie związku pomiędzy podatnością na działanie korektora mowy, wyrażoną poprzez istotną poprawę
płynności mówienia, a takimi czynnikami jak: wiek
pacjenta, płeć, czas trwania niepłynności, typ jąkania,
stopień niepłynności, analiza statystyczna wykazała,
że korzyść w korektorze mowy powiązana jest z takimi czynnikami, jak: wiek, czas trwania jąkania
i początkowy stopień niepłynności. Większą korzyść
w korektorze mowy mają osoby starsze, o dłuższym
czasie jąkania i z większym początkowym stopniem
niepłynności. Również typ jąkania jest skorelowany
z korzyścią w korektorze, choć istotność tego czynnika
zostaje zdominowana przez wpływ innych czynników,
z którymi jest on powiązany (wiek, czas trwania jąkania, stopień niepłynności). Większą korzyść z korektora
mowy mają osoby z jąkaniem toniczno-klonicznym
i tonicznym. Płeć jest natomiast czynnikiem niepowiązanym z korzyścią w korektorze.
W celu oceny zadowolenia z korektora mowy, z grupy 335 pacjentów wyodrębniono losowo podgrupę 100
pacjentów, którzy korzystali z korektora przez minimum 6 miesięcy. Pacjenci ci wypełniali zawierającą 25
pytań ankietę dotyczącą subiektywnej opinii na temat
cyfrowego korektora mowy. Odpowiedzi na pytania
zawarte w ankiecie pokazują, że pacjenci korzystający
z korektora przez minimum 6 miesięcy używali go systematycznie, przez co najmniej kilka dni w tygodniu,
średnio przez około 3 godziny dziennie. Większość
pacjentów zgłaszała, że korektor zwiększa ich pewność
siebie podczas mówienia (78%) oraz pomaga w sytuacjach codziennej komunikacji. 70% pacjentów zgłosiło,
że dzięki zastosowaniu korektora mowy zmniejszył
się ich lęk przed mówieniem. Wielu pacjentów (83%)
zaobserwowało utrzymywanie się efektu poprawy płynności mowy po zdjęciu korektora, choć w większości
przypadków efekt ten jest stosunkowo krótkotrwały
i utrzymuje się przez minuty (11%) i godziny (52%).
Aż 88% pacjentów stosujących korektor wskazało,
że jest on bardzo pomocny lub dość pomocny w ich
przypadku. Większość pacjentów stwierdziła, że skuteczność korektora była taka sama przez cały czas
korzystania z niego.
Analiza statystyczna wykazała, że nie ma istotnego
powiązania między obiektywną korzyścią z korektora
a satysfakcją ze stosowania tego urządzenia. Oznacza
to, że nawet pacjenci mający obiektywnie mniejszą
korzyść z korektora są zadowoleni z urządzenia. Wykazano natomiast powiązanie między odpowiedziami
wskazującymi na wzrost pewności siebie i zmniejszenie
lęku przed mówieniem a pozytywną oceną korektora
mowy. Może to świadczyć, że czynnik psychologiczny
jest istotnym czynnikiem determinującym zadowolenie
z korektora.
Analiza uzyskanych w pracy wyników pozwoliła
na sformułowanie następujących wniosków:
1. U zdecydowanej większości pacjentów jąkających
się po zastosowaniu korektora mowy uzyskuje się natychmiastową poprawę płynności mówienia.
2. Czynnikami mającymi związek z efektem poprawy płynności mówienia w korektorze mowy są:
wiek, czas trwania jąkania oraz początkowe nasilenie
niepłynności, a także pośrednio typ jąkania. Lepszych
efektów można się spodziewać u pacjentów starszych,
O t o l a r y ngo l og i a Po l sk a t o m 6 3 , nr 1, s t yc ze ń – l u t y 2 0 0 9
DOKTORATY / DOCTORS THESES
z dłuższym czasem trwania jąkania, większym początkowym stopniem niepłynności, a także u pacjentów
z jąkaniem toniczno-klonicznym lub tonicznym.
3. Korektor mowy jest dobrze oceniany przez pacjentów jako opcja terapii jąkania. Aż 88% pacjentów stosujących korektor wskazuje, że jest on bardzo
pomocny lub dość pomocny w ich przypadku. 70%
pacjentów zgłasza, że dzięki zastosowaniu korektora
mowy zmniejszył się ich lęk przed mówieniem.
4. Subiektywne zadowolenie pacjentów z korektora
mowy nie jest skorelowane z obiektywną poprawą
płynności mówienia w korektorze. Nawet pacjenci
z niewielką poprawą płynności mówienia w korektorze
zgłaszają często satysfakcję z urządzenia. Subiek-
O t o l a r y ngo l og i a Po l sk a t o m 6 3 , nr 1, s t yc ze ń – l u t y 2 0 0 9
tywne zadowolenie z korektora koreluje natomiast
z poczuciem wzrostu pewności siebie w codziennych
sytuacjach oraz zmniejszeniem logofobii. Oznacza to,
że korektor mowy spełnia nie tylko funkcję urządzenia
poprawiającego płynność mówienia, lecz również pozwala osobom jąkającym poczuć się bardziej pewnie
w sytuacjach codziennych, zmniejszając lęk przed
mówieniem.
Praca realizowana w ramach grantu promotorskiego Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego 3 T11E 036 28
Praca liczy 136 stron, 28 rycin, 29 tabel i 267 pozycji piśmiennictwa
75