Załącznik nr 1

Załącznik nr 1
DO WNIOSKU O PRZYZNANIE DODATKU MIESZKANIOWEGO
(Opracowano na podstawie § 1 ust. 1 Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 czerwca 2005r.
zmieniające rozporządzenie w sprawie dodatków mieszkaniowych – Dz. U. Nr 131 poz.1094 )
…..................................................................
(pieczątka firmowa zarządcy)
Wnioskodawca:.......................................................................................................................................................
Zamieszkały/a/ w Chrzanowie przy ul. …..............................................................................................................
Wydatki za miesiąc.......................................................... będące podstawą obliczenia dodatku mieszkaniowego
(miesiąc, w którym składany jest wniosek)
I.
A)¹ Najemców i podnajemców oraz innych osób mających tytuł prawny do używania lokalu:
– czynsz albo inne opłaty za używanie lokalu …............ zł / m² x …............... m² pow. użytkowej ….............
– opłaty za energię cieplną:
centralne ogrzewanie .............................
podgrzanie wody ....................................
– opłaty za wodę wg licznika (lub normy) …........................
– odbiór nieczystości płynnych wg licznika (lub normy) ….......................
– odbiór nieczystości stałych ….......................
Łączna kwota wydatków na mieszkanie:.................................
Dodatkowe informacje o lokalu (właściwą odpowiedź zaznaczyć „X”)
Lokal usytuowany jest na I piętrze TAK 
NIE 
Lokal wyposażony jest w wc TAK 
NIE 
Lokal wyposażony jest w łazienkę TAK 
NIE 
Lokal wyposażony jest w kuchnię elektryczną TAK 
NIE 
Ogólny stan techniczny budynku:
ZŁY
DOBRY
BARDZO DOBRY
B) Członków spółdzielni mieszkaniowych, którym przysługują spółdzielcze prawa do lokali mieszkalnych,
osób którym przysługuje spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu mieszkalnego, niebędących członkami
spółdzielni mieszkaniowych oraz właścicieli lokali mieszkalnych w budynkach spółdzielni:
– opłaty za energię cieplną:
centralne ogrzewanie .............................
podgrzanie wody ....................................
– opłaty za wodę i kanał wg licznika (lub normy) …........................
– odbiór nieczystości stałych ….......................
– opłaty związane z eksploatacją i utrzymaniem nieruchomości w częściach przypadających na lokale
mieszkalne w spółdzielni z wyłączeniem …........................
- ubezpieczenia
- podatku od nieruchomości
- opłaty za wieczyste użytkowanie gruntów
Łączna kwota wydatków na mieszkanie: .................................
C) Właścicieli lokali mieszkalnych:
– opłaty za energię cieplną:
centralne ogrzewanie .............................
podgrzanie wody ....................................
– opłaty za wodę wg licznika (lub normy) …........................
– odbiór nieczystości płynnych …....................
– odbiór nieczystości stałych ….......................
– zaliczki na koszty zarządu nieruchomością wspólną z wyłączeniem …........................
- ubezpieczenia
- podatku od nieruchomości
- opłaty za wieczyste użytkowanie gruntów
Łączna kwota wydatków na mieszkanie: .................................
D) Osoby używające lokali mieszkalnych w budynkach wielorodzinnych stanowiących ich własność oraz
właścicieli domów jednorodzinnych:
– opłaty za energię cieplną ….........................
– opłata miesięczna za wodę wg licznika (lub normy) …........................
– opłata za odbiór nieczystości płynnych …....................
– opłata za odbiór nieczystości stałych ….......................
Łączna kwota wydatków na mieszkanie: .................................
E) Zajmujących lokal bez tytułu prawnego i oczekujących na dostarczenie przysługującego im lokalu
zamiennego lub socjalnego:
– odszkodowanie za zajmowanie lokalu bez tytułu prawnego z wyłączeniem …........................
- ubezpieczenia
- podatku od nieruchomości
- opłaty za wieczyste użytkowanie gruntów
– opłaty za energię cieplną:
centralne ogrzewanie .............................
podgrzanie wody ....................................
– opłaty za wodę wg licznika (lub normy) …........................
– opłaty za odbiór nieczystości płynnych …....................
– opłaty za odbiór nieczystości stałych ….......................
Łączna kwota wydatków na mieszkanie: .................................
…..........................................................., dnia ….............................
….........................................................
(czytelny podpis zarządcy)
Uwaga:
– Wydatki naliczone i ponoszone za okres dłuższy niż jeden miesiąc przelicza się na okresy miesięczne.
– Jeżeli wnioskodawca zajmuje część lokalu mieszkalnego lub domu jednorodzinnego (wynikającego z
tytułu prawnego), przy ustalaniu wydatków na mieszkanie uwzględnia się jedynie wydatki przypadające
na tę część lokalu lub domu.
OBJAŚNIENIA
¹ dotyczy wyłącznie:
– najemców mieszkaniowego zasobu gminy
– najemców mieszkań zakładowych
– najemców w TBS
– najemców w budynkach prywatnych opłacających „czynsz wolny”
– podnajemców