Wlókniak chrzestno-sluzowaty przegrody nosa

88
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Włókniak chrzęstno-śluzowaty przegrody nosa
Chondromyxoid fibroma of the nasal septum
Grzegorz Januszek, Kazimierz Niemczyk, Barbara Górnicka, Tomasz Gotlib
Otolaryngol Pol 2010;
64 (2): 88-92
SUMMARY
Introduction: Chodromyxoid fi broma (CMF) is a rare benign tumor, typically occurring in the metaphysis of long bones. Involvement of craniofacial
bones is extremely unusual. The histologic diagnosis of this tumor is difficult
because of its similarities to chondrosarcoma. Preferably, chondromyxoid
fi broma is treated by complete local excision. Recurrences, or soft tissue
implants, may follow incomplete curettage.
Aim of study: Presentation of the case of 51-year-old woman who presented with a CFM of the nasal septum with extension into the maxillary
and sphenoid sinuses. In addition, a literature review of the clinical and
histologic features, as well as recommended modalities of treatment, are
presented.
Material and methods: Analysis of clinical records of patient treated of CMF
in Department of Otolaryngology Warsaw Medical Univercity. Radiologic
imaging showed a soft tissue lesion invading the adjacent bony structures.
The initial microscopic examination of a segment of the tumor gives no
diagnose. The tumor was excised. Postoperative microscopical examination
of the tumor revealed the typical pathologic features of CMF. Patient was
free of disease at 12-month follow-up. After it signs of recurrence appeared.
Reoperation was performed.
Conclusion: Although surgery is a base of treatment, radiotherapy should
also be discussed. Surgical excision must be complete. Radiotherapy should
to be reserved for the cases that are surgically difficult to reach. Because
of the similarities between CMF and chondrosarcoma, great care must be
taken in the assessment of the biopsy.
©by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów
– Chirurgów Głowy i Szyi
Otrzymano/Received:
20.05.2009
Zaakceptowano do druku/Accepted:
06.02.2010
Katedra i Klinika Otolaryngologii SP CSK AM
w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. med. K. Niemczyk
Wkład pracy autorów/Authors contribution:
Grzegorz Januszek – przygotowanie i opracowanie
materiałów, tekst pracy, Kazimierz Niemczyk
– główny operator, nadzór merytoryczny nad
przygotowaniem pracy, tekst pracy, Tomasz
Gotlib – operator, tekst pracy, Barbara Górnicka –
opracowanie materiałów, badanie histopatologiczne
preparatów, tekst pracy.
Konflikt interesu/Conflicts of interest:
Autorzy pracy nie zgłaszają konfliktu interesów.
Adres do korespondencji/
Address for correspondence:
imię i nazwisko: Grzegorz Januszek
adres pocztowy:
Klinika Otolaryngologii WUM
ul. Banacha 1 a
02-097 Warszawa
tel. 0 22 599 25 09
e-mail [email protected]
Hasła indeksowe: włókniak chrzęstno-śluzowaty, guz przegrody nosa
Key words: Chondromyxoid Fibroma, tumor of nasal septum
Wstęp
Materiał i metoda
Włókniak chrzęstno-śluzowaty jest rzadko występującym, łagodnym guzem kości, charakteryzującym
się tendencją do miejscowych nawrotów. Najczęściej
występuje w przynasadach kości długich. Rzadziej
spotykany w innych lokalizacjach takich jak: żebra,
kość biodrowa, kręgosłup czy łopatka. Opisano pojedyncze przypadki stwierdzenia zmiany w obrębie
przegrody nosa i zatok przynosowych. Zlokalizowany w obrębie głowy guz może obejmować ważne
struktury anatomiczne, co powoduje, że leczenie
chirurgiczne włókniaka chrzęstno-śluzowatego twarzoczaszki jest trudne. Często możliwe jest jedynie
wyłyżeczkowanie guza lub co najwyżej usunięcie go
we fragmentach, zamiast polecanego powszechnie
usuwania w całości. Zwiększa to znacząco ryzyko
wznowy. Celem niniejszej pracy jest przedstawienie
przypadku pacjentki leczonej z powodu włókniaka
chrzęstno-śluzowatego wywodzącego się pierwotnie
z przegrody nosa.
Pacjentka S. G. l. 51 została skierowana do Kliniki
Otolaryngologii AM w Warszawie w sierpniu 2006
z rozpoznaniem „guz sitowia z naciekający struktury
oczodołów”. Wcześniej od ok. 9 miesięcy odczuwała
upośledzenie drożności nosa. Po ok. miesiącu od wystąpienia pierwszych objawów w czasie konsultacji
laryngologicznej stwierdzono u niej polipy nosa, które
usunięto w znieczuleniu miejscowym 3 miesiące później. Usunięte tkanki najprawdopodobniej nie zostały
poddane badaniu histopatologicznemu. Wobec narastającego upośledzenie drożności nosa, któremu zaczął
towarzyszyć ból, u pacjentki wykonano diagnostykę
obrazową (TK i RM), a następnie pobrano wycinek ze
zmiany. W badaniu hist.-pat. stwierdzono „ogniskową
metaplazję płaskonabłonkową”. Równocześnie w dn. 710.08.2006 pacjentka była hospitalizowana w oddziale
zakaźnym z powodu boreliozy.
W chwili przyjęcia do Kliniki zgłaszała: blokadę
nosa, łzawienie, ból przy ruchach lewej gałki ocznej
O t o la r yngo l og i a Po l sk a t o m 6 4 , nr 2 , ma r ze c – k w i e c i e ń 2 010
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
oraz okresowo – uczucie drętwienia języka. W badaniu
przedmiotowym stwierdzono: różowy miękki guz przypominający polip, wypełniający prawą jamę nosa, po
stronie lewej – masy guza miały białawe zabarwienie.
W rynoskopii tylnej – nozdrza tylne i nosogardło wolne.
Innych istotnych odchyleń w badaniu laryngologicznym
nie stwierdzono. Węzły chłonne na szyi były niewyczuwalne. Wykonano badanie endoskopowe i pobrano
wycinek masy guza. Wynik badania hist.-pat. – „fragmenty błony śluzowej ogniskowo pokryte nabłonkiem
przejściowym. Pod nabłonkiem oraz luźno leżące – fragmenty tkanki mezenchymalnej o obrazie nieprawidłowej
chrząstki. S100 (+). Guzy chrzęstne w okolicy sitowia są
niezwykle rzadkie. Metaplazja chrzęstna?”
Wykonano badanie TK, gdzie stwierdzono :
Dużą masę guzowatą o wym. ok. 36x45x49 mm,
zlokalizowaną w rzucie sitowia przedniego i środkowego
z tendencją do większego modelowania struktur kostnych oczodołu lewego (pozostawała w bezpośrednim
kontakcie z mięśniami okoruchowymi) oraz kompleksu ujściowo-przewodowego po stronie lewej. Widoczna była destrukcja kostna w obrębie tego kompleksu
oraz przegrody nosowej, która była wyraźnie nacieczona w części środkowej – punkt wyjścia(?). (z bad.
nr 3081/KTP/06).
W dniu 06.09.2006 wykonano zabieg usunięcia
guza z dostępu przez wynicowanie powłok twarzy. Ze
względu na nietypową lokalizację i charakter guza zabieg przeprowadzono zarówno pod kontrolą endoskopu
jak i mikroskopu operacyjnego.
W czasie zabiegu, po wykonaniu cięcia w przedsionku jamy ustnej oraz przedsionku nosa odsłonięto otwór
gruszkowaty oraz piramidę nosa. Stwierdzono guz wychodzący z tylnego odcinka części chrzęstnej przegrody.
Wykonano typową septoplastykę z czasowym usunięciem
chrząstki przegrody nosa. Po resekcji małżowiny nosowej
środkowej szeroko połączono jamę nosa z zatoką szczękową. Następnie usunięto, we fragmentach, guz z sitowia
oraz z zatoki klinowej po stronie lewej. Tylną część guza
usunięto wraz z kostną częścią przegrody nosa. W dalszej części zabiegu wykonano również ethmoidectomię
prawostronną, usuwając fragmenty guza umiejscowione
po tej stronie. Jamę pooperacyjną wyłożono oxycelem
i uszczelniono klejem tkankowym. Zrekonstruowano
przednią część przegrody nosa, ponownie wszywając
chrząstkę przegrody. (Operator K. Niemczyk).
W badaniu histopatologicznym usuniętego guza
stwierdzono:
Fragmenty guza pokryte częściowo błoną śluzową
wysłaną nabłonkiem migawkowym. Immunohistochemicznie: S100 (+), MiB dodatni w pojedynczych komórkach. Obraz mikroskopowy odpowiada włókniakowi
chrzęstno-śluzowatemu (fibroma chondromyxoides).
(z bad. nr 8186 (4)/2006 z dn. 07.09.2006)
Gojenie pooperacyjne przebiegało bez istotnych
powikłań.
O t o la r yngo l og i a Po l sk a t o m 6 4 , nr 2 , ma r ze c – k w i e c i e ń 2 010
Ryc. 1. Obraz guza w tomografi i komputerowej przed leczeniem operacyjnym
Fig. 1. Computer tomography of the tumor before operating
treatment
W czasie obserwacji ambulatoryjnej prowadzonej
w miejscu zamieszkania pacjentka zgłaszała bóle głowy, które ustąpiły po kilku miesiącach. We wrześniu
2007 roku pacjentka ponownie zgłosiła narastające
zaburzenie drożności nosa oraz zaburzenia połykania. Z podejrzeniem wznowy przyjęta do Kliniki AM
w Warszawie w styczniu 2008, gdzie w wykonanych
badaniach obrazowych stwierdzono:
– TK: W środkowej części jamy nosa po stronie
lewej, obustronnie w tylnych częściach jamy nosa
89
90
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
stronie lewej (wym. 18×18×19 mm), modelując mięsień
prosty przyśrodkowy i częściowo mięsień prosty dolny.
Zmiany są hiperintensywne w obrazach T2 zależnych
i ulegają wyraźnemu brzeżnemu wzmocnieniu kontrastowemu. (z bad. nr 27840/2008).
Przeprowadzono reoperację z dostępu przez wynicowanie twarzy. Po wykonaniu dostępu otwarto szeroko
jamę nosową po stronie lewej. Usunięto guz z dna jamy
nosowej wraz z częścią błony śluzowej po stronie lewej.
Uwolniono przegrodę nosa. Z jej tylnej części usunięto guz i uzyskano wgląd w zatokę klinową również
zajętą przez guz, który usunięto. Następnie, idąc po
podstawie czaszki wzdłuż przedniego dołu czaszki
oraz po ścianie oczodołu lewego, usunięto pozostałą
część wznowy guza. Okostna oczodołu wydawała się
być nie zmieniona. Usunięto z niej wszystkie tkanki
podejrzane o naciek nowotworowy. Podstawę czaszki i ścianę oczodołu wyłożono oxycelem. (Operator:
K. Niemczyk).
W badaniu histopatologicznym usuniętych zmian
wstępnie rozpoznano chrzęstniaka. Po całkowitym przebadaniu wszystkich usuniętych fragmentów potwierdzono rozpoznanie włókniaka chrzęstno-śluzowatego.
Gojenie pooperacyjne przebiegało bez istotnych
powikłań. W pierwszych tygodniach po zabiegu utrzymywały się bóle głowy. Wykonano kontrolne bad. RM
(w miejscu zamieszkania) gdzie „cech pozostałości
procesu rozrostowego nie stwierdzono” (z bad. nr
1344/2008 z dn. 05.03.2008).
Omówienie
Ryc. 2. Włókniak chrzęstno-śluzowaty – obraz mikroskopowy
Fig. 2. Photomicrograph of the CMF
i w nosogardle oraz w zatoce klinowej widoczne są masy
tkankowe ulegające nieznacznemu wzmocnieniu po
podaniu środka cieniującego – obraz może odpowiadać
wznowie. Masy wpuklają się też do oczodołu lewego
(destrukcja ściany przyśrodkowej oczodołu lewego)
modelując i przemieszczając mięśnie przyśrodkowy
i dolny. (z bad. 26444/TKP/08).
– RM: Można rozpoznać trzy ogniskowe zmiany
o takiej samej morfologii: największa zmiana wypełnia
zatokę klinową od strony lewej, część nosową gardła,
dochodzi do tylnych części małżowin nosowych bez
pewnych cech ich naciekania i szeroką podstawą związana jest z tylną częścią przegrody nosa od strony lewej
(wym. 26×27×34 mm); druga zmiana położona jest pośrodkowo w obrębie zachowanej dolnej części przegrody
nosa (wym. 10×12×13 mm), a trzecia obejmuje boczne
komórki sitowia i przyśrodkową ścianę oczodołu po
Włókniaka chrzęstno-śluzowatego jako odrębną jednostkę chorobową wyodrębnili w 1948 r. Jaffe i Lichtenstein. Zaobserwowali oni, że spośród leczonych przez
nich przypadków rozpoznanych jako chrzęstniakomięsaki część zachowuje się jak guzy łagodne. [wg 1]
Wg WHO zmiana jest zdefiniowana jako:
Łagodny guz o budowie zrazowatej, zbudowany z komórek o wrzecionowatym lub gwiaździstym kształcie
zawieszonych w dużej ilości śluzowatego bądź chrzęstnego podścieliska, rozdzielonych przez strefy tkanki
o większej zawartości wrzecionowatych lub okrągłych
komórek wraz ze zmienną liczbą komórek olbrzymich
różnych rozmiarów. W preparatach guza mogą występować duże wielokształtne komórki, co może prowadzić
do mylnego rozpoznania chrzęstniakomięsaka.
Występuje głównie w kościach długich.
Stwierdzany jest rzadko – stanowi poniżej 1%
wszystkich pierwotnych nowotworów kości [2, 3]. Spośród nich w obrębie twarzoczaszki stwierdza się 2–5,4%
przypadków [4, 1, 2].
Choć opisano przypadki stwierdzenia zmiany (w obrębie całego szkieletu) u pacjentów w wieku od 20 dni
do 87 lat [1] to 75% przypadków dotyczyło pacjentów
w trzeciej dekadzie życia [wg. 5], w drugiej i trzeciej deO t o la r yngo l og i a Po l sk a t o m 6 4 , nr 2 , ma r ze c – k w i e c i e ń 2 010
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
kadzie życia guz pojawiał się nieco częściej u mężczyzn
niż u kobiet [1, wg. 5]. W przypadku zmian umiejscowionych w zatokach przynosowych rysuje się przewaga
występowania u kobiet w stosunku 1,5:1 [6].
Zdaniem niektórych autorów umiejscowienie włókniaka chrzęstno-śluzowatego w różnych typach kości
szkieletu koreluje z wiekiem. I tak Zilmer i wsp. zwracają uwagę, że w pierwszej i drugiej dekadzie życia guz
bywa spotykany prawie wyłącznie w kościach długich,
w trzeciej dekadzie wzrasta częstotliwość występowania
w kościach krótkich rąk i stóp, a w czwartej dekadzie
zmiana bywa spotykana mniej więcej z równą częstotliwością w kościach długich, kościach krótkich oraz
kościach płaskich [7]. Również Keel donosi, że przypadki umiejscowienia w obrębie kości czaszki dotyczą
zwykle pacjentów starszych [8], Wang precyzuje, że
dotyczy to kobiet w 5, 6 i 7 dekadzie życia [3], a Veras
zwraca uwagę, że w zatokach przynosowych zmiana
występuje zwykle po 40 roku życia [6]. W uzupełnieniu
należy dodać, że w dostępnym piśmiennictwie istnieją
opisy przypadków wystąpienia włókniaka chrzęstnośluzowatego w obrębie kości czaszki u dzieci, a opisano
także 2 przypadki guzów wrodzonych. [9, 10, 11, 12].
W badaniach obrazowych, w większości przypadków
włókniaków chrzęstno-śluzowatych w obrębie czaszki
guzy są wyraźnie oddzielone od otaczających tkanek,
mogą jednak obejmować takie struktury anatomiczne
jak: nerwy czaszkowe, tętnice czy zatoki żylne [8, 1].
Jakkolwiek obrazy radiologiczne nie są specyficzne,
to zwykle w tomografii komputerowej stwierdza się
wyraźnie odgraniczoną (w 94% przypadków) zmianę
ze sklerotycznym brzegiem (w 59% przypadków) i płatowatych zarysach (w 58% przypadków), możliwe jest
występowanie obszarów wapnienia (w 13% przypadków)
[1]. W rezonansie magnetycznym zmiana, podobnie jak
i inne guzy kości, charakteryzuje się słabym sygnałem
dla obrazów T1 zależnych i silniejszym wzmocnieniem
dla obrazów T2 zależnych. Spotykane bywają obrazy
niejednorodne, zawierające struktury torbielowate oraz
obszary o gęstości wynaczynionej krwi [2, 12].
Rozpoznanie histologiczne jest trudne ze względu
na podobieństwo do chrzęstniakomięsaka, stwierdzenie
którego wymaga radykalniejszego leczenia chirurgicznego i terapii uzupełniających. W rozpoznaniu różnicowym należy brać pod uwagę również różne postaci
chrzęstniaków, w tym postać chrzęstniaka śródkostnego, który często występuje wieloogniskowo i również
wiąże się z ryzykiem (jakkolwiek niewielkim) złośliwej
transformacji [3]. Aby zmniejszyć ryzyko pomyłki podczas ustalania diagnozy histopatologicznej obok niezwykle istotnej roli oceny mikroskopowej, która pozwala
odróżnić włókniaka chrzęstno-śluzowatego zarówno od
chrzęstniakomięsaka, jak i od chrzęstniaka, należy
wziąć pod uwagę objawy kliniczne, obraz radiologiczny
a także wyniki badań immunohistochemicznych [8, 5].
O trudnościach, jakie sprawia rozpoznanie wstępne,
O t o la r yngo l og i a Po l sk a t o m 6 4 , nr 2 , ma r ze c – k w i e c i e ń 2 010
może świadczyć fakt, że aż w 22% przypadków bywa
ono błędne [4].
Podejmowane są próby powiązania włókniaka
chrzęstno-śluzowatego z określonymi zaburzeniami genetycznymi. Opisano kilkanaście przypadków,
w których przeprowadzone badania kariotypu wskazują na chromosom 6 jako miejsce, gdzie najczęściej
stwierdzano nieprawidłowości. Jest to tym bardziej
prawdopodobne, że właśnie na chromosomie 6 jest
ulokowanych kilka genów odpowiedzialnych za rozwój
chrząstki. [13].
Leczenie włókniaka chrzęstno-śluzowatego polega
na chirurgicznym usunięciu zmiany. Porównując usunięcie zmiany w całości i wyłyżeczkowanie, stwierdza
się znacznie mniejszą ilość nawrotów przy zastosowaniu
tej pierwszej metody [4]. Keel na podstawie materiału
dotyczącego włókniaków chrzęstno-śluzowatych kości
kończyn, porównując obydwie metody, donosi o 13%
nawrotów w przypadku usunięcia zmiany w całości
i 22%, w przypadkach gdy stosowano wyłyżeczkowanie
[8]. Wu w pracy omawiającej 278 przypadków włókniaka
chrzęstno-śluzowatego leczonych lub konsultowanych
w Mayo Clinic podaje liczbę nawrotów na poziomie
26,3% bez podziału na rodzaj przeprowadzonego zabiegu [1]. Równocześnie autorzy zwracają uwagę, iż
w przypadku zmiany umiejscowionej w obrębie kości
czaszki uzyskanie całkowitego usunięcia zmiany jest
bardzo trudne. Wang twierdzi, że właśnie niedoszczętne
usunięcie zmiany, a nie odrost jest najbardziej prawdopodobną przyczyną nawrotów [3]. Mimo że radioterapia
uzupełniająca w większości prac nie była polecana [7,
6, 2], ze względu na ryzyko indukowania transformacji w postać złośliwą można spotkać także odmienne
opinie [8]. Feuvert powołując się na wykonaną analizę
piśmiennictwa, twierdzi, że znalazł tam jedynie dwa dobrze udokumentowane przypadki pojawienia się zmiany
złośliwej po leczeniu obejmującym radioterapię [5] (w tym
w jednym przypadku stwierdzono chrzęstniakomięsaka
6 lat po radioterapii [1], a w drugim przypadku 7 lat po
leczeniu napromienianiem [7]). Zdaniem autorów jedynie
te 2 przypadki, spełniają kryteria zaproponowanej przez
Cahana definicji guza indukowanego napromienianiem.
(Te kryteria to: guz pojawia się w miejscu objętym napromienianiem, minimum 5 lat od czasu napromieniania
i jest to inny histologicznie typ guza niż wyjściowy). Jak
dodają autorzy, zaobserwowano również jeden dobrze
udokumentowany przypadek złośliwej transformacji
wśród pacjentów leczonych bez zastosowania radioterapii [5]. Z drugiej strony istnieją doniesienia o większej
liczbie pacjentów, u których radioterapię stosowano
i nie obserwowano powikłań w postaci transformacji do
postaci złośliwej. Okres obserwacji wynosił w tych przypadkach do 11 miesięcy do 10 lat. [5, 14, 15]. Problem
transformacji złośliwej włókniaka chrzęstno-śluzowatego
wymaga dalszych obserwacji i powinien być brany pod
uwagę podczas planowania terapii.
91
92
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Wnioski
6.
Veras EFT, Santamaria IB, Luna MA. Sinonasal chondromyxoid fibroma. Ann Diagn Pathol 2009; 13: 41–46.
1. Włókniak chrzęstno-śluzowaty jest guzem
występującym w obrębie twarzoczaszki niezmiernie
rzadko.
2. Łagodny charakter guza pozwala na ograniczenie
rozległości zabiegu operacyjnego w obrębie obszarów
bogatych w ważne anatomicznie struktury.
3. Radioterapia uzupełniająca znajduje zastosowanie w przypadku wznowy miejscowej lub braku
możliwości radykalnego usunięciu guza.
4. Istnieje realne ryzyko transformacji do postaci
złośliwej.
7.
PIŚMIENNICTWO
10. Kadom N, Rushing EJ, Yaun A, Santi M. Chondromyxoid
Zillmer DA, Dorfman HD. Chondromyxoid fibroma of
bone: thirty-six cases with clinicopathologic correlation.
Hum Pathol 1989; 20: 952-964.
8.
Keel SB, Bhan AK, Liebsch NJ, Rosenberg AE. Chondromyxoidfibroma of the skull base: a tumor which may be
confused with chordoma and chondrosarcoma. A report of
three cases and review of the literature. Am J Surg Pathol
1997; 21: 577-582.
9.
Szmeja Z, Obrebowski A, Strzyzowski M, Lukaszewski
B.Chondromyxofibroma ossificans of the ethmoidal labyrinth in a child. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1981; 3:
151-156.
1.
Wu CT, Inwards CY, O’Laughlin S, Rock MG, Beabout JW,
Unni KK. Chondromyxoid fibroma of bone: a clinicopathologic review of 278 cases. Hum Pathol 1998; 29: 438- 446.
2. Otto BA, Jacoob A, Klein MJ, Welling DB Chondromyxoid fibroma of the Temporal Bone: Case Report and Review of the
Literature. Ann Otol, Rhinol Laryngol 2007; 12: 922-927.
3.
Wang C, Morrow T, Friedman P, Lara JF. Chondromyxoid
fibroma of the Nasal Septum: A Case Report Emphasing
Clinical Correlation. Am J Rhin 2000; 14: 45-49.
4.
2009; 39: 53-56.
11. Nazeer T, Ro JY, Varma DG, et al: Chondromyxoidfibroma
of paranasal sinuses: Report of two cases presenting with
nasal obstruction. Skeletal Radiol 1996; 25: 779-782.
12. Mendoza M, Gonzalez I, Aperribay M, Hermosa JR, Nogues A. Congenital chondromyxoid fibroma of the ethmoid:
case report. Pediatr Radiol 1998; 28: 339-341.
13. Smith CA, Magenis RE, Himoe E, et al. Chondromyxoid
Baujat B, Attal P, Racy E, Quillard J, Parker F, Evennou
fibroma of the nasal cavity with an interstitial insertion
A et al. Chondromyxoid fibroma of the nasal bone with
between chromosomes 6 and 19. Cancer Genet Cytogenet
extension into the frontal and ethmoidal sinuses: report of
one case and a review of the literature. Am J Otolaryngol
2001; 22: 150-153.
5.
fibroma of the frontal bone in a teenager. Pediatr Radiol
Feuvret L, Noel G, Calugaru V, Terrier P, Habrand JL.
2006; 171: 97-100.
14. Patino-Cordoba JI, Turner J, McCarthy SW, Fagan P
Chondromyxoid fibroma of the skull base. Otolaryngol
Head Neck Surg 1998; 118: 415-418.
Chondromyxoid fibroma of the skull base: Differential
15. Shek TW, Peh WC, Leung G. Chondromyxoid fibroma of
diagnosis and radiotherapy: Two case reports and a review
skull base: a tumour prone to local recurrence. J Laryngol
of the literature. Acta Oncologica, 2005; 44: 545-553.
Otol 1999; 113: 380-385.
O t o la r yngo l og i a Po l sk a t o m 6 4 , nr 2 , ma r ze c – k w i e c i e ń 2 010