Pierwotne zaopatrzenie ran kasanych nosa

PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
157
Pierwotne zaopatrzenie ran kąsanych nosa
The primary closure approach of dog bite injuries of the nose
Tomasz Zieliński
SUMMARY
Introduction: Biting of humans by domestic animals, especially by dogs, is
common injury which causes suffering and pain, might be a cause of disability or even death. It is associated with high risk of bacterial infection of the
wounds or even transfection of rabies virus. Bites are usually to the upper
and lower limbs, while the face is third in a raw localization of bites. Within
the face, the nose and lips are injured the most often. The goal of this paper
is presentation selected methods and obtained results of primary closure of
dog bite injures of the nose.
Material and methods: There were 16 patients with dog bites injures of the
nose treated in the Department of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery of the Medical University of Łódź in the years 2003-2008. The patients
were 11 to 46 years old. Bites caused either superficial laceration of the skin,
tearing of the nostril wing or even major defects of the tissues.
Results: In 7 patients superfi cial wounds a direct closure was done and antibiotic ointment was applied. In 7 patients a defect of the skin was covered
with a skin graft taken from retroauricular area, but in 2 of the patients of
this group repair of mucosa and alar cartilage was done. In two persons with
full thickness defects of the nose reconstruction was performed with the
use of a pedicled nosolabial flap. Complications occurred only in 1 patient
who developed infection in the wound. In all other patients there were no
complications. Good aesthetic results were obtained.
Conclusions: Primary closure approach of bite injures with tissue defect is not
associated with larger risk than in the case in secondary such approach, and
should be implemented always whenever it is possible in order to avoid risk of
wound and scars which require further reconstructive procedures in future.
©by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów
– Chirurgów Głowy i Szyi
Otrzymano/Received:
23.11.2009
Zaakceptowano do druku/Accepted:
6.03.2010
Klinika Chirurgii Plastycznej, Rekonstrukcyjnej
i Estetycznej UM w Łodzi
Kierownik: prof.dr hab.med. J. Kruk-Jeromin
Konflikt interesu/Conflicts of interest:
Autorzy pracy nie zgłaszają konfliktu interesów.
Adres do korespondencji/
Address for correspondence:
imię i nazwisko: Tomasz Zieliński
adres pocztowy:
ul. Kopcińskiego 22
90-153 Łódź
tel. 42 677 67 42
fax 42 677 67 49
e-mail [email protected]
Hasła indeksowe: rana kąsana, nos, rekonstrukcja
Key words: dog bite, nose, reconstruction
Pogryzienia ludzi przez zwierzęta domowe, szczególnie przez psy, są częstymi urazami; powodują
cierpienia i ból, mogą być przyczyną kalectwa a nawet śmierci. Towarzyszy im duże ryzyko zakażenia
bakteryjnego ran i/lub wirusowego w tym wścieklizny. Ugryzienia najczęściej dotyczą kończyn górnych
i dolnych; twarz stanowi trzecią co do częstości lokalizację urazów. Rany kąsane twarzy, według różnych statystyk, stanowią u dorosłych 30 % a u dzieci
nawet 70-80% wszystkich ran zadanych przez psy.
Szacuje się, że w Stanach Zjednoczonych dochodzi
rocznie do 44 000 pokąsań twarzy. W Polsce oficjalnej i wiarygodnej statystyki pogryzień nie prowadzi
żadna instytucja. O skali zjawiska można wnioskować
pośrednio z danych sanepidu, który prowadzi nadzór
epidemiologiczny pod kątem wścieklizny. W 2006 roku
szczepieniom profilaktycznym poddano 5665 osób
pogryzionych przez zwierzęta domowe. Do zdarzeń
tych dochodzi najczęściej w domu ofiary lub osoby
Otolar yngologia Polska tom 6 4, nr 3, maj-c zer wiec 2010
zaprzyjaźnionej a poszkodowany jest właścicielem
psa lub ma z nim okresowy kontakt [1-3].
Większość urazów zaopatrywana jest ambulatoryjnie lub w oddziałach chirurgii ogólnej, urazowej czy
dziecięcej, lecz pewna grupa pacjentów, szczególnie
z ubytkami tkanek twarzy trafia do oddziałów chirurgii
plastycznej. Okolice najbardziej narażone w obrębie
twarzy to wargi i nos. Zniszczenie całego nosa lub
jego fragmentu jest dla chorego poważnym problemem
estetycznym i psychologicznym, a dla chirurga plastyka staje się wyzwaniem do wyboru właściwej metody
i sposobu wykonania rekonstrukcji. Przez wzgląd na
wagę zabiegów naprawczych w obrębie twarzy, powinny
być wykorzystane wszelkie techniki rekonstrukcyjne,
włączając tu wolne przeszczepy czy różne plastyki
płatowe.
Z powodu wysokiego ryzyka rozwoju zakażenia
w ranie kąsanej często zabiegi naprawcze są odraczane.
Choć opinie różnych autorów odnośnie zaopatrywania
Otolaryngol Pol 2010;
64 (3): 157-160
158
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Tabela I. Podział chorych na grupy w zależności od rozległości urazu i sposobu rekonstrukcji
Rozległość urazu
Sposób zaopatrzenia rany
Powierzchniowe otarcia skóry nosa i rany
bez ubytku tkanek
Zszycie rany i leczenie zachowawcze
7
Ubytek skóry końca nosa
Wolny przeszczep skóry
5
Ubytek skóry końca nosa
z rozerwaniem chrząstki skrzydłowej
Rekonstrukcja rusztowania chrzęstnego
i wolny przeszczep skóry
2
Rozległy ubytek tkanek końca nosa lub skrzydła
Płaty policzkowo-wargowe
2
Razem
tych ran w obrębie twarz różnią się, to wielu chirurgów
obecnie preferuje rekonstrukcje pierwotne. Celem pracy
jest przedstawienie wybranych sposobów i wyników
pierwotnego zaopatrzenia ran kąsanych nosa.
Materiał i metoda
W Klinice Chirurgii Plastycznej, Rekonstrukcyjnej
i Estetycznej UM w Łodzi, w latach 2003-2008, leczono
16 chorych z ranami kąsanymi nosa. Wiek pacjentów
Liczba chorych
16
wynosił od 11 do 46 lat. W 14 przypadkach ofiarą
wypadku był właściciel psa lub osoba zaprzyjaźniona
z rodziną właściciela, dwie osoby pogryzione zostały
przez psy nieznane, przy czym tylko w jednym przypadku nie udało się ustalić właściciela psa i tylko tego
chorego poddano profilaktycznym szczepieniom przeciw
wściekliźnie. Pogryzienia spowodowały powierzchowne
uszkodzenia skóry, rozerwanie skrzydła nosa lub powstanie znacznych ubytków tkanek miękkich. Czterech
poszkodowanych z ranami powierzchownymi i jeden
Ryc. 1. A – rana kąsana nosa z rozerwaniem chrząstki skrzydłowej i ubytkiem skóry; B – stan w 7 miesięcy po zszyciu
chrząstki i pokryciu ubytku wolnym przeszczepem skóry
Ryc. 2. A – rozległy ubytek skrzydła i końca nosa; B – pierwotna rekonstrukcja płatem z fałdu policzkowo-wargowego;
C – stan w 6 miesięcy po rekonstrukcji
Otolar yngologia Polska tom 6 4, nr 3, maj-c zer wiec 2010
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
wymagający pokrycia końca nosa przeszczepem skóry
było w momencie urazu pod wpływem alkoholu.
Leczenie operacyjne wykonywano w kilka do
kilkunastu godzin od urazu. Zabieg rozpoczynano
od dokładnej oceny stopnia uszkodzenia nosa oraz
starannego umycia i wypłukania rany. U 7 chorych
zszyto powierzchowne rany skóry, a na otarcia naskórka zastosowano maść z antybiotykiem. Drobne
i głębokie rany punktowe pozostawiono bez zszywania.
W 7 przypadkach ubytek skóry nosa pokryto wolnym
przeszczepem pobranym zza małżowiny usznej, w tym
u 2 pacjentów konieczna była naprawa rozerwanej
śluzówki i chrząstek skrzydła nosa (ryc. 1A i B). U 2
osób z rozległymi ubytkami tkanek rekonstrukcje
wykonano z użyciem uszypułowanych płatów z fałdu
policzkowo-wargowego (ryc. 2 A,B i C). U wszystkich
pacjentów włączano antybiotykoterapię, którą kontynuowano przez 7 dni.
Podział pacjentów z zależności od rozległości urazu
i sposobu rekonstrukcji zestawiono w Tabeli I.
Wyniki
Zszyte rany powierzchowne skóry nosa oraz otarcia
naskórka zagoiły się bez powikłań z pozostawieniem
niewielkich, linijnych blizn. W jednym przypadku wykonano plastykę korekcyjną blizny po 6 miesiącach
od urazu. U 6 pacjentów, u których zastosowano wolny przeszczep skóry do pokrycia powierzchownego
ubytku tkanek miękkich nosa, uzyskano jego pełne
wygojenie, a odległe wyniki estetyczne uznaliśmy za
dobre. U jednego chorego doszło do powikłania pod
postacią zakażenia rany, co spowodowało częściową
martwicę przeszczepu. Rana uległa wygojeniu per
secundam z ostatecznym wynikiem, który oceniliśmy
jako zadowalający.
Pierwotna rekonstrukcja nosa za pomocą uszypułowanych płatów z fałdów policzkowo-wargowych
przebiegała bez powikłań. Po 6 miesiącach wykonano
zabiegi korekcyjne szypuły płata oraz końca nosa. Blizny w miejscu dawczym i biorczym były mało widoczne
a wyniki czynnościwo-estetyczne dobre.
Omówienie
Rany kąsane nosa różnią się między sobą lokalizacją,
rozmiarami, kształtem oraz rozległością utraconych
tkanek. Różne są możliwości wykorzystania okolicznych tkanek do ich naprawy oraz sposoby ich przenoszenia. Dlatego do każdej rekonstrukcji nosa powinno
się wybierać indywidualny sposób leczenia.
Wolny przeszczep skóry pełnej grubości, pobrany
z tylnej powierzchni małżowiny usznej, może być wykorzystany z dobrym wynikiem w zaopatrywaniu niezbyt
głębokich ubytków. Przeszczep ten może różnić się od
otaczającej skóry zabarwieniem i grubością. ZdecydoOtolar yngologia Polska tom 6 4, nr 3, maj-c zer wiec 2010
wanie większe ryzyko niewygojenia przeszczepu jest
przy położeniu go na obnażone chrząstki.
Do zaopatrzenia bardziej rozległych ran wykorzystano jednoszypułowe płaty z fałdu policzkowo-wargowego.
Płat ten jest często stosowany do rekonstrukcji średniej
wielkości ubytków obwodowej części nosa. Posiada on
dobre ukrwienie, a skóra płata jest wyglądem bardzo
zbliżona do skóry nosa. Pomimo doniesień dotyczących
powikłań występujących w rekonstrukcji nosa za pomocą tych płatów (schodkowe zapadanie się odtworzonego
brzegu skrzydła, zgrubienie jego brzegu oraz potrzeba
kilku zabiegów) uzyskane wyniki oceniono jako dobre
pod względem czynnościowym i estetycznym. Uznaliśmy, że płaty te są dobrym materiałem do rekonstrukcji
i powodują znacznie mniejsze zniekształcenie miejsca
dawczego niż płaty z czoła, które są wskazane przy
bardziej rozległych ubytkach tkanek nosa [4, 5].
Pierwotne zaopatrywanie i zamykanie ran kąsanych
ciągle budzi kontrowersje. Weber zalecał odroczenie rekonstrukcji ubytków tkanek powstałych w następstwie
ran kąsanych z powodu dużego ryzyka wystąpienia
zakażenia rany [6]. Z kolei Goldstein i Lewis sugerują,
że pierwotnie zaopatrzenie rany może być wykonane
tylko w ciągu pierwszych 24 godzin od urazu [7, 8].
Obecnie coraz częściej przeważa opinia, że pierwotna
rekonstrukcja tkanek twarzy nie niesie większego
ryzyka rozwoju zakażenia oraz daje lepsze wyniki
czynnościowo-estetyczne [9, 10]. Jest to szczególnie
ważne z tego powodu, że do większości tych urazów
dochodzi u osób młodych. W każdym przypadku konieczne jest bardzo staranne chirurgiczne opracowanie
rany polegające na jej umyciu, wypłukaniu i oczyszczeniu z tkanek martwiczych [11]. Po spełnieniu tych
wymogów, dzięki bardzo dobremu ukrwieniu tkanek
twarzy, pierwotna rekonstrukcja nie niesie większego
ryzyka niż wtórna. Uzyskane przez nas dobre wyniki
i tylko jeden przypadek powikłany zakażeniem w pełni
potwierdzają ten pogląd.
Wnioski
1. Pierwotne zaopatrzenie ran kąsanych nosa powinno
być wdrażane, zawsze gdy tylko jest to możliwe.
2. Operator musi dysponować wieloma alternatywnymi
sposobami zamykania ran nosa, a przy ich wyborze
brać pod uwagę lokalizację i rozległość ubytków
tkanek.
PIŚMIENNICTWO
1.
Karlson T. The incidence of facial injures from dog bites.
2.
Weiss HB, Friedman DI, Coben JH. Incidence of dog bite
JAMA. 1984; 251: 3265-3267.
injures treated in emergency departments. JAMA. 1998;
279: 51-53.
3.
Sadkowska-Todys M, Łabuńska E. Wścieklizna w Polsce
w 2006. Przegl Epidemiol. 2008; 62: 337-344.
159
160
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
4.
Cameron RR, Latham WD, Dowling JA. Reconstruction
8.
of the nose and upper lip with nosolabial flaps. Plast Reconstr Surg. 1973; 52: 145-150.
5.
Zieliński A, Pisera P, Zieliński T. Leczenie chirurgiczne
częściowych ubytków nosa. Otolaryngologia Pol. 1999;
LIII: 47-53.
6.
Weber DJ, Hansen AR. Infection resulting from animal bites. Infect Dis Clin N Am. 1991; 5: 663-680.
7.
Lewis KT, Stilem M. Management of cat and dog bites. Am
Fam Physician. 1995; 52: 479-485.
9.
Javaid M, Feldberg L, Gipson M. Primary repair of dog
bites of the face: 40 cases. J R Soc Med. 1998; 91: 414416.
10. Donkor P, Bankas DO. A study of primary closure of human bite injuries to the face. J Oral Maxillofac Surg. 1997;
55: 479-481.
Goldstein EJC. Infectious complications and therapy of
11. Morgan JP, Haug RH, Murphy MT. Management of facial
bite wounds. J Am Pediatr Med Assoc. 1989; 79: 486-
dog bite injuries. J Oral Maxillofac Surg. 1995; 53; 435-
491.
441.
Otolar yngologia Polska tom 6 4, nr 3, maj-c zer wiec 2010