Opiniowanie w st. upić alkohol - Instytut Psychiatrii i Neurologii

Upicie alkoholowe jako przedmiot
ekspertyzy psychiatrycznej
Janusz Heitzman
Klinika Psychiatrii Sądowej
Instytut Psychiatrii i Neurologii
Odpowiedzialność karna pijanych przestępców jest
zróżnicowana w zależności od rodzaju rozpoznanego
upicia alkoholowego w czasie czynu.
Frustracja współistnieje tak w nadużywaniu alkoholu jak i agresji.
frustracja – alkohol- frustracja- agresja- frustracja- przestępstwo
Alkohol jest środkiem proagresywnym, który:
indukuje spontaniczne, agresywne zachowanie u osób
uprzednio nieagresywnych
-
wzmaga agresję u osób pierwotnie agresywnych
obniża dawkę progową (natężenie) czynników
wyzwalających agresywną odpowiedź
Znaczenie czynników charakterologicznośrodowiskowych
do
predyspozycje charakterologiczno-środowiskowe
nadużywania alkoholu i zachowań agresywnych
negatywny wpływ środowiska rodzinnego
obciążonego alkoholizowaniem i przestępczością
-
zaniedbanie wychowawcze, negatywne wzorce
potrzeb
brak możliwości zaspokajania podstawowych
psychicznych dziecka
-
niski status materialny
Badania zabójców ze znaczącą rolą alkoholu w ich życiu
wskazują na:
- zaburzenia socjalizacji w okresie adolescencji.
- preferowane zaspokajanie potrzeb odbywa się na zasadzie
otwartego agresywnego ataku przeciwko innym.
- wzory rozwiązywania sytuacji konfliktowych na zasadzie
stosowania przemocy.
- zaburzenia w komunikacji społecznej
- patologię rodziny (konflikty)
- brak dodatnich więzi emocjonalnych z ojcami
Znaczenie organicznego uszkodzenia OUN
Wpływ alkoholu na pierwotnie i trwale uszkodzony mózg:
-
zmiana zachowań
-
zachowania przestępne
Tło uszkodzenia Ośrodkowego Układu Nerwowego:
-
upośledzenie umysłowe
-
przebyte urazy czaszkowo-mózgowe
-
przewlekła intoksykacja alkoholowa
-
choroby zakaźne
-
choroby zwyrodnieniowe
-
choroby naczyniowe
-
zatrucia (nie alkoholowe)
Potwierdzono związki między przewlekłą
intoksykacją alkoholową a korowymi i
podkorowymi zanikami mózgu w płatach czołowych.
Ujawnienie organicznego zespołu zaburzeń
osobowości nie musi ujawniać predyspozycji
przestępczych gdy jednak dojdzie do intoksykacji
alkoholowej wzrasta nasilenie objawów zespołu
psychoorganicznego – zostaje przekroczona pewna
granica za, którą zaczyna się działanie wbrew prawu.
Każde upicie alkoholowe jest stanem zakłócającym prawidłowe
funkcjonowanie świadomości.
Zaburza zdolność do rozpoznania znaczenia czynu i zdolność
do pokierowania swoim postępowaniem – jest albo chorobą
psychiczną albo innym zakłóceniem czynności psychicznych.
Konflikt interesów
poczytalność sprawcy jest wyłączona lub
zmniejszona
kryminogenny charakter odurzenia alkoholem
wymaga
stanowczej ochrony społeczeństwa przed czynami
nietrzeźwych przestępców
Warunki konieczne do oceny poczytalności sprawcy
precyzuje art. 31 Kodeksu Karnego
1. Nie popełnia przestępstwa...
2. Jeżeli w czasie popełniania przestępstwa...
3. Przepisów 1 i 2 nie stosuje się, gdy sprawca
wprawił się w stan nietrzeźwości lub odurzenia
powodujący wyłączenie lub ograniczenie
poczytalności, które przewidywał albo mógł
przewidzieć.
Konstrukcje prawne wiek XIX:
Każdy pijany jest niepoczytalny, lecz gdy popełnił czyn
zabroniony ustawą niezależnie czy był bardziej czy mniej
winny popełnienia przestępstwa musi zostać ukarany za picie
(wprawienie się w stan odurzenia)
Rauschdelikt- sprawca odurzony alkoholem do utraty
świadomości był winien zaistniałemu stanowi odurzenia i za
to można mu było przypisać winę a nie za czyn popełniony w
stanie niepoczytalności.
Kara za tzw. Rauschdelikt – czyn był zbrodnią.
Biegli psychiatrzy wypowiadają się o charakterze
upicia alkoholowego jak i o zdolności rozpoznania
przez pijanego sprawcę znaczenia dokonanego czynu
i o zdolności do pokierowania przez niego swoim
postępowaniem.
O tym czy sprawca wprawił się w stan nietrzeźwości,
który przewidywał albo mógł przewidzieć –
rozstrzyga sąd.
Upicia alkoholowe – rodzaje intoksykacji
1.
-
Upicie alkoholowe zwykłe ( proste, ostre)
Efekt zależny od dawki (stężenia alkoholu w krwi)
Zmiana stanu funkcjonalnego synaps
aktywującego układu siatkowatego i niektórych
obszarów kory mózgowej
Zaburzenie czynności hamującej ośrodków
korowych co prowadzi do usamodzielnienia się
ośrodków podkorowych odpowiedzialnych za
działania odruchowe.
Dawka alkoholu do 0,5 promila = pozorna
aktywność psychiczna, zaburzenia
psychomotoryczne i kojarzeniowe.
Dawka alkoholu powyżej 1,0 promila =
odhamowanie działań popędowych.
Toksykologiczny podział upić alkoholowych
1. Faza dysforyczna– do 1,0 promila. (subiektywna poprawa
nastroju, zwiększenie pewności siebie, , zmniejszenie pojemności
uwagi, zaburzenia spostrzegania [czyny chuligańskie])
2. Faza euforyczna - od 1,0 do 2,0 promila. (zwiększenie
napędu psychomotorycznego, działania popędowe, euforia,
syntoniczność, upośledzenie krytycyzmu, zaburzenia
psychomotoryczne i psychosensoryczne [czyny szczególnie agresywne ,
zabójstwa ich usiłowania, gwałty, podpalenia)
3. Faza ekscytacyjna od 2,0 do 3,0 promila (zanik uczuć
wyższych, zwiększenie napędu psychoruchowego, działania popędowe,
niezborność, zaburzenia mowy i równowagi)
4. Faza narkotyczna od 3,0 do 4,0 promila (zamroczenie, sen
narkotyczny, zaburzenia ośrodka oddychania i krążenia).
5. Faza porażenna od 4,0 do 5,5 promila i więcej (głęboki
sen narkotyczny, odkorowanie, zanik odruchów prostych drgawki,
porażenie ośrodków oddychania i krażenia).
Upicia alkoholowe „niezwykłe”
Tradycyjnie: upicie patologiczne, upicie na podłożu
patologicznym.
Zakres terminologiczny:
-
zatrucie alkoholowe padaczkopodobne
-
upicie niezwykłe
-
upicie skomplikowane (Binder)
-
ciężkie upojenie patologiczne
-
nienormalna reakcja na alkohol (Bleuler)
-
anormalna reakcja na alkohol ( Hoff)
-
upicie patologicznie zabarwione
-
upicie alkoholowe wyjątkowe (Frostig)
-
upojenie na tle patologicznym
-
upojenie psychopatyczno-dysforyczne
-
upicie powikłane (atypowe)
Upicie atypowe:
-
upicie niezwykłe
-
postać złożona upicia zwykłego
-
upojenie na podłożu patologicznym
nienormalna reakcja na alkohol wg Hoffa
(zdarza się często i powtarza się a zachowanie w czasie
trwania jest zgodne z osobowością, zmniejszoną poczytalność
przyjmuje się tylko gdy wystąpi po raz pierwszy)
-
upojenie powikłane
Upicie patologiczne
(postać epileptoidalna i urojeniowa)
Obraz kliniczny:
-
rzadkie występowanie
niezależność od ilości spożytego alkoholu
(raczej małe dawki)
-
możliwość powtarzania się kilka razy w
życiu
(u uzależnionych)
-
może wystąpić tylko raz w życiu
Obraz kliniczny c.d.
-
nagłość, gwałtowność i brutalność reakcji
agresywnej
-
zaburzenia świadomości typu pomrocznego
-
zaburzenia orientacji w miejscu i czasie
-
zaburzenia afektu (lęk, wściekłość, złość)
-
objawy psychotyczne (złudzenia, omamy,
urojenia)
-
pobudzenie psychomotoryczne
-
sen terminalny (bezpośrednio po czynie) lub
senność
-
niepamięć wsteczna całkowita, niepamięć
następcza i wysepkowa
-
wyraz twarzy sugeruje chorobę psychiczną
Czynniki usposabiające dla upicia patologicznego
-
pierwotne organiczne uszkodzenie mózgu
-
padaczka
-
stany po urazach cz-m
-
psychopatie
-
„starcze skostnienie osobowości”
-
obniżona tolerancja na alkohol
-
stany po ciężkich chorobach somatycznych i
aktualne choroby
-
wyczerpanie fizyczne
-
wygłodzenie
Czynniki usposabiające dla upicia patologicznego c.d.
-
czynniki termiczne
-
deprywacja snu
-
utrata krwi
-
leki psychotropowe
-
uzależnienie alkoholowe
-
psychozy reaktywne
-
przebyta schizofrenia
-
sytuacje konfliktowe bez związku z ofiarą
-
ciężkie przeżycia emopcjonalne
Upicie patologiczne jest krótkotrwałą chorobą
psychiczna spełniającą kryterium niepoczytalności
zawarte w art. 31 1 K.K.
Rozpoznanie upicia patologicznego budzi
wątpliwości. Nie istnieje jako niezależna jednostka
mozologiczna
Upicie na podłożu patologicznym – obraz
kliniczny podłoża
• Jest rzadkie
• Jest częste i powtarza się
• Jest trudne do wykluczenia
• Nie osiąga jakości jak upicie patologiczne
• Jest niezależne od ilości wypitego alkoholu
• Dominują ilościowe zaburzenia świadomości
Upicie na podłożu patologicznym – obraz
kliniczny podłoża
• Agresywne działania, obce osobowości i niekiedy
wynikające z osłabienie tzw. hamulców moralno
etycznych
• Dominuje gwałtowne pobudzenie motoryczne
• Występują cechy działań automatycznych
(automatyzmy ruchowe)
• Nastawienie urojeniowe (urojenia ?)
Czynniki podłoża w upiciu na podłożu patologicznym
- organiczne uszkodzenie OUN
- zmiany pourazowe (charakteropatyczne)
- padaczka
- stany po zapaleniu mózgu i opon
- stany po zatruciach
- miażdżyca, kiła, choroby innych narządów
- uzależnienie alkoholowe
Tłem upicia na podłożu patologicznym mogą
być zaburzenia osobowości (psychopatie),
nerwice, schizofrenia, choroba afektywna
Upicie na podłożu organicznego uszkodzenia OUN –
propozycja terminologiczna
Różnice w natężeniu objawów psychopatologicznych
są zależne od związku stwierdzanego podłoża z:
- nerwicą
- zaburzeniami osobowości psycho- lub
socjopatycznymi
- przemijającymi stanami reaktywnymi
Diagnoza upicia na podłożu patologicznym
prowokuje zawężenie procesu diagnostycznego
wyłącznie do braku lub obecności podłoża
Zasadniczym elementem w różnicowaniu upić
alkoholowych jest ich obraz kliniczny jednak tyko
pozornie może się wydawać, że rodzaj stwierdzanego
podłoża jest nieistotny
Wyróżnienie upicia na podłożu organicznego
uszkodzenia OUN wskazuje na różnicujący obraz
kliniczny i „organiczne” podłoże
Kryteria poczytalności mogą być upośledzone z uwagi
na pierwotne podstawowe schorzenie niezależnie od
intoksykacji alkoholowej (alkohol jest jedynie
elementem dodatkowym)
Wypowiadanie się nt. poczytalności jest zależne od
pierwotnie istniejących zaburzeń psychicznych
(psychozy, niedorozwoje umysłowe, zespoły
psychoorganiczne, zespoły lękowe, głębokie
zaburzenia osobowości)
Rola alkoholu jest drugorzędna – ma znaczenie w
wyborze środków zabezpieczających
Zespół zależności alkoholowej:
- rozpoznanie zespołu zależności alkoholowej
(uzależnienia alkoholowego) wpływa na opiniowanie
o poczytalności
- diagnoza choroby alkoholowej przy stwierdzeniu
zmian charakteropatycznych może uzasadniać
przyjęcie kryterium ograniczonej poczytalności od
stopnia nieznacznego do znacznego
- chroniczny zespół zależności alkoholowej z
degradacja psychiczną i społeczną z cechami
otępienie intelektualnego daje podstawy do
przyjęcia niepoczytalności
Najczęstsze przestępstwa przewlekle uzależnionych
od alkoholu to:
- przestępstwa przeciwko mieniu
- zakłócanie porządku publicznego
- zachowanie agresywne przeciwko zdrowiu i życiu
innych – najczęściej mają miejsce wobec własnej
rodziny
- przyjęcie niepoczytalności w czynie z powodu
przewlekłego zespołu zależności alkoholowej wiąże
się z zastosowaniem środka zabezpieczającego jeżeli
pozostawanie sprawcy na wolności wiąże się z
groźbą, że sprawca popełni podobny czyn
Sądowo psychiatryczne znaczenie alkoholowych
zaburzeń świadomości i psychoz alkoholowych
- dipsomania (opilstwo okresowe) – kradzieże
- delirium tremens – sporadyczne czyny przeciwko
życiu i zdrowiu
- halucynoza alkoholowa – czyny przeciwko życiu i
zdrowiu
- alkoholowy obłęd zazdrości („paranoia alcoholica”)
czyny przeciwko życiu i zdrowiu
- psychoza Korsakowa – drobne nadużycia finansowe
- ujawniający poalkoholowe zaburzenia świadomości bądź
psychozy alkoholowe są niewiarygodni w roli świadków
Rozpoznanie psychozy alkoholowej skutkuje
zniesieniem zdolności rozpoznania znaczenia
czynu jak i pokierowania swoim
postępowaniem w rozumieniu art. 31 1 K.K.
Wymaga określenia w opinii rokowania oraz
wskazania sposobów i możliwości leczenia