Dobieszkow_2011_05_Terapia_krwotok_PTAiIT_Lodz

Celowana terapia krwotoków
pourazowych
Krwotoki pourazowe są główną
przyczyną zgonów w traumatologii
Terapia krwotoków pourazowych
• Leczenie krwotoków pourazowych zależy
od wielu czynników np. rodzaju urazu,
nasilenia krwawienia, stanu ogólnego
pacjenta i od doświadczenia zespołu
leczącego;
• Powikłania krwotoków pourazowych to
niedokrwistość, koagulopatia, hipoksemia,
hipotermia, hipoperfuzja, kwasica
metabliczna i wstrząs krwotoczny;
Koagulopatia w urazach
• Objawy koagulopatii nasila hipotermia towarzysząca
urazowi;
• Hipotermię w ciężkich urazach powoduje szereg
czynników: centralizacja krążenia, zmniejszenie
metabolizmu i przetoczenia dużych objętości zimnych
płynów;
Ocena ilości utraconej krwi
Tabela 1. Szacunkowa utrata objętości krwi krążącej i hemoglobiny na
podstawie miejsca urazu
Objętość utracona
Utrata szacunkowa
Hb
Uraz kończyny
34%
46%
Uraz brzucha
21%
24%
Uraz klatki piersiowej
29%
38%
klatki 14%
24%
Zranienie brzucha
piersiowej
i
Ocena rozległości urazu i utraty
krwi
•
1.
2.
3.
4.
Rozległość urazu i związaną z nim szacunkową utratę
krwi krążącej można ocenić testem otwartej dłoni:
mała rana – mniejsza niż powierzchnia jednej dłoni:
utrata krwi krążącej zwykle ok. 10%, rzadko ok. 20%
średnia rana – większa niż powierzchnia jednej dłoni,
mniejsza niż powierzchnia 2 dłoni poszkodowanego:
szacunkowa utrata krwi krążącej ok. 30%
duża rana – powierzchnia powyżej 3 dłoni, ale mniejsza
niż 5 dłoni: utrata krwi krążącej ok. 40%
bardzo duża rana – powierzchnia powyżej 5 dłoni:
utrata zwykle ok. 50% objętości krwi krążącej.
Ocena zagrożenia wstrząsem
krwotocznym
Tabela 1. Wskaźnik Allgowera
Wskaźnik
Utrata objętości
krążącej
Tętno/ciśnienie
skurczowe
Normowolemia
60/120
0,5
0%
Zagrażający
wstrząs
100/100
1
20-30%
Rozwinięty
wstrząs
120/80
1,5
30-50%
WSTRZĄS
-stan niedotlenienia, niewystarczającego
odżywienia komórki i usuwania z niej
produktów przemian metabolicznych w
następstwie załamania się wydolnego
przepływu tkankowego
Wstrząs hypowolemiczny
1.Przyczyny: krwotok, oparzenie,
niedrożność jelit,
2.Skutek: zmniejszenie się objętości krwi
krążącej spowodowany utratą pełnej krwi,
osocza lub wody ustrojowej i elektrolitów
3.Objawy: obniżenie ciśnienia tętniczego,
wzrost oporu naczyń obwodowych,
przyspieszenie czynności serca;
WSTRZĄS
POWIKŁANIA WSTRZASU
W przebiegu wstrząsu dochodzi do:
• zwolnienia przemiany materii
• przenikania płynu z naczyń krwionośnych do tkanek
• rozwoju tzw. kwasicy metabolicznej
• zwolnienia przepływu krwi przez naczynia
krwionośne (skłonność do zakrzepów- DIC)
• niedokrwienia ważnych dla życia narządów (jako
następstwo obniżenia ciśnienia tętniczego krwi i
przyspieszenia czynności serca)
• Stadium kompensacji utrzymuje się do
utraty około 30% krwi krążącej. W stadium
dekompensacji – utrata powyżej 30% –
rozwija się w pełni wstrząs
hipowolemiczny z narastającym długiem
tlenowym, przemianami beztlenowymi i
kwasicą metaboliczną.
WSTRZĄS
OBJAWY KLINICZNE
Wstrząs niezbyt ciężki (utrata 10-20% obj. krwi krążącej)
zmniejszenie przepływu krwi przez skórę
chory blady, skóra zimna, często wilgotna
uczucie zimna i pragnienia
przyspieszenie tętna, spadek diurezy
Wstrząs średnio ciężki (utrata 20-40% obj. krwi krążącej)
j.w. +
kwasica metaboliczna
Wstrząs ciężki (utrata > 40% obj. krwi
krążącej)
niepokój i pobudzenie (upośledzenie
przepływu przez serce i mózg)
utrata przytomności lub zatrzymanie
krążenia
zaburzenia rytmu serca, spadek RR,
objawy niedokrwienia m. sercowego
(EKG)
Celem prowadzenia płynoterapii w krwotokach jest:
1. ograniczenie kwasicy (poziom mleczanów <2,5 mmol/l
lub niedobór zasad <2 mmol/l), które jest najlepszym
wskaźnikiem skuteczności właściwej płynoterapii i
czynnikiem prognostycznym
2. uzyskanie stabilności hemodynamicznej definiowanej
jako utrzymywanie ciśnienia skurczowego >90 mmHg
przez co najmniej godzinę bez konieczności podawania
katecholamin lub stosowania masywnych przetoczeń.
Cele terapii w krwotokach
Docelowe wartości testów laboratoryjnych:
• Hemoglobina >8 g/dL
• INR <1.5, PT <16 sek., APTT <30 sek.
• Fibrinogen >1 g/L
• Platelets >50 x 109/L
Koagulopatia pokrwotoczna
• Utrata pełnej krwi - utrata krwinek płytkowych i
czynników krzepnięcia;
• Płynoterapia płynami krwio-zastępczymi:
krystaloidy, kolidy - rozcieńczenie czynników
krzepnięcia i krwinek płytkowych;
• Terapia produktami krwiopochodnymi dysfunkcja krwinek płytkowych po przetoczeniu
koncentratu krwinek płytkowych;
• Koagulopatia ze zużycia (DIC);
• Brak syntezy czynników krzepnięcia
(niedokrwienie trzewne w przebiegu wstrząsu);
Koagulopatia z rozcieńczenia
• We wczesnym okresie, kiedy łożysko
naczyniowe wypełniane jest płynami
krwiozastępczymi
– Spada stężenie czynników krzepnięcia i płytek
– Spada stężenie endogennych antykoagulantów
– Reprezentatywny jest poziom fibrynogenu
– Anaemia induced coagulopathy
(Varon D et al. Thromb Res, 1997, 85, 283)
Tradycyjne podejście do terapii
krwotoków pourazowych
• Typowe (tradycyjne) podejście do terapii
ciężkich krwotoków pourazowych zakłada:
- podaż płynów krwiozastępczych takich jak
krystaloidy i koloidy w celu podniesienia
ciśnienia tętniczego;
- Przetoczenia KKCz w celu podniesienia
stężenia Hb i zdolności transportu tlenu;
- Przetoczenia FFP w celu uzupełnienia
czynników krzepniecia;
Ale ….
Płynoterapia w krwotokach
Rozcieńczenie w masywnych
przetoczeniach
• Skład pełnej krwi
•
•
•
• Preparaty
krwiopochodne
Objetość 500 ml
Hct 38-50%
•
Aktywność cz. krzepnięcia 100% •
•
1 U PRBC 335 ml; Hct 55%
1 U PLTs 50 ml; 5,5x1010 PLTs
1U FF = 275 ml; Aktywność cz.
krzepnięcia 100%
1U PRBC + 1 U PLTs + 1 U FFP = 660 ml ; Hct 29%, PLTs 88 K/ul, aktywność
krzepnięcia 65%
Spahn DR and Rossaint R. Br J Anaesth 2005, 95(2), 130-139
„Krwawe błędne koło”
(„bloody vicious cycle”)
INTENSYWNA
PŁYNOTERAPIA
HEMODYLUCJA
NASILONE KRWAWIENIE
NAWRACAJĄCA
HIPOTENCJA
Paluszkiewicz P. Koagulopatia okołooperacyjna – rozpoznanie i
leczenie.
radiographics.rsna.org/.../22/1/173/F3.expansion
Hipotensja permisywna w terapii
krwotoków pourazowych
• Agresywna płynoterapia w celu
podniesienia ciśnienia tętniczego
powoduje rozcieńczenie czynników
krzepnięcia, osłabia w ten sposób
formujący się skrzep, który „puszcza” z
powodu zwiększonego ciśnienia
tętniczego, powodując dalsze krwawienie i
spadek ciśnienia i „tak w kółko”…
Hipotensja permisywna w terapii
krwotoków pourazowych
• Do chwili chirurgicznego opanowania
krwawienia należy utrzymywać skurczowe
ciśnienie tętnicze u osób dorosłych w zakresie
około 70-80 mmHg;
• Koncepcja terapii niskoobjętościowych zakłada
podaż stężonych roztworów krystaloidów i
koloidów w fazie przedszpitalnej np. 10% NaCl,
HyperHAES;
• Jednak okres stosowania takiej terapii nie
powinien przekraczać 30 minut ze względu na
osłabioną perfuzję tkankową i związane z tym
konsekwencje, w szczególności nasilenie
kwasicy metabolicznej.
Wskazania do przetoczeń FFP:
• FFP można przetaczać u pacjentów
niestabilnych;
• Jeżeli stabilni krążeniowo – użycie FFP
nie jest uzasadnione;
• Koncentraty Fibrinogenu/ Krioprecypitat
wskazany gdy poziom fibrinogenu < 1g/L
• Przetoczenia koncentratu płytek jeżeli
PLT < 50 x 109/L
Przetoczenia FFP w krwotokach:
rFVIIa
Wskazania do podania rczVII
•
•
U pacjentów pourazowych z krwotokiem, gdy standardowe postępowanie w celu
uzyskania hemostazy jest nieskuteczne
U pacjentów w okresie okołoperacyjnym w przypadku, gdy kontynuacja lub zakończenie
zabiegu operacyjnego jest niemożliwe z powodu krwawienia z przyczyn niechirurgicznych,
a uzyskanie hemostazy za pomocą standardowych metod nieskuteczne
•
Pacjenci pourazowi:
– Pacjenci, których stan jest określany jako II/III (klasyfikacji natężenia wstrząsu
hipowolemicznego), lub pacjenci, u których ze względu na lokalizację anatomiczną
krwotok stanowi bezpośrednie zagrożenie życia. Wsk. Quicka <30% i/lub INR> 2,5.
Złotorowicz M. Najczęściej występujące zaburzenia krzepnięcia u chorych
leczonych w Oddziale Intensywnej Terapii (OIT). Post N Med. 8.
trauma.org
Masywne krwotoki - rFVIIa
ZALECENIE: rozważyć rFVIIa w tępych
urazach przy masywnych krwotokach, w razie
nieskuteczności innych metod (w tym przetoczeń
składników krwi! ) ( 2 C )
NIE w pierwszej linii
NIE w urazach penetrujących
najpierw zlokalizować miejsce krwawienia, zamknąć naczynie
najpierw wyrównać hipotermię, kwasicę, hipokalcemię
zapewnić odpowiednią liczbę płytek i fibrynogenu!
UŻYCIE POZAREJESTRACYJNE
+ ryzyko zakrzepowe
29
Uzupełnienie fibrynogenu
PCC
Prothromplex Total NF
Wskazania
• Leczenie krwawień lub profilaktyka krwawień okołooperacyjnych
w nabytym niedoborze czynników zespołu protrombiny,
tj. spowodowanym przez leczenie antagonistami witaminy K lub
ich przedawkowaniem w przypadku gdy konieczne jest szybkie
wyrównanie tego niedoboru.
• Leczenie krwotoków lub profilaktyka krwawień okołooperacyjnych
we wrodzonym niedoborze któregokolwiek z czynników
krzepnięcia zależnych od witaminy K, gdy produkty pojedynczych
oczyszczonych czynników nie są dostępne.
32
Prothromplex Total NF
Operacja w trybie nagłym u pacjentów leczonych
antagonistami witaminy K (z migotaniem przedsionków,
mechaniczną zastawką serca lub żylną chorobą zakrzepowozatorową)

diagnostyka układu krzepnięcia
(wskaźnik protrombinowy/Quicka poniżej normy)

podaż koncentratu zespołu protrombiny
równocześnie z witaminą K₁
Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Aktualizacja 2009 Medycyna Praktyczna 2009
Tradycyjnie jest stosowane FFP
• Zalety: cena ?
• Wady:
1. Brak metody zmniejszającej ryzyko
przeniesienia patogenów wirusowych;
2. Zazwyczaj dawka 15 ml/kg, chociaż nie
ustalono wartości optymalnej;
3. Różna zawartość czynników krzepnięcia;
Niedogodności FFP w krwotokach
pourazowych:
• Można (przynajmniej teoretycznie) przenieść
patogeny występujące we krwi/choroby zakaźne
• Długi czas trwania wlewu;
• Potrzebne rozmrażanie – czas;
• Duża objętość (10-30 ml/kg masy ciała);
• Zależność od grupy krwi (izohemaglutyniny);
• Trudność w osiągnięciu właściwych poziomów
czynników krzepnięcia i skrócenia INR;
Przewaga koncentratów czynników
krzepnięcia nad FFP w terapii
krwotoków pourazowych:
• Ze względu na stosowanie metod
inaktywacji patogenów wirusowych;
• Ze względu na objętość tj. 60 ml
koncentratu ≈ 1500 ml osocza mogą być
podawane w postaci szybkiego wlewu
dożylnego;
• Łatwo osiągnąć właściwe poziomy
czynników krzepnięcia;
PCC vs FFP
• PCC
• Dawka nie ograniczona
hiperwolemią
• Szybki wlew(max.2ml/min)
- szybki efekt działania
• Skuteczność terapii
(normalizacja INR) dzięki
możliwości uzupełnienia
cz.krzep. do wartości
prawidłowych
• Nie ma kumulacji białek
balastowych
• Standaryzacja
• Bezpieczeństwo
• Zawiera tylko II,VII,IX,X
• Początkowa poprawa INR 45 krotnie szybsza
• FFP
• Wąski zakres dawek
wskutek zagrożenia
hiperwolemią – ryzyko
przeciążenia układu krążenia
u pacjentów
kardiologicznych
• Niemożność podania
odpowiedniej ilości cz.krzep.
• Długi wlew – długie
oczekiwanie na skuteczność
( konieczność odmrażania)
• Nagromadzenie białek
balastowych
• Brak standaryzacji
• Niedostateczne
bezpieczeństwo
• Stosowanie zgodnie z grupą
krwi
• Zawiera wszystkie czynniki
krzepnięcia