Premise

Transkrypt

Premise

NEWS
JESIEŃ / ZIMA 2011
MAGAZYN NOWOCZESNEGO STOMATOLOGA
Premise
kiedy
estetyka
jest
najwa˝niejsza
STOMATOLOGIA
W POLSCE
I NA ÂWIECIE:
• Lek. dent. Monika Dzieciàtkowska,
Prywatna praktyka stomatologiczna, Łódê
• Lek. dent. Dr Danuta Bukowska,
SonicFill
dêwi´kowa
rewolucja
Prywatna praktyka stomatologiczna, Łódê
• Lek. dent. Aleksander Maj,
Prywatna praktyka stomatologiczna, Dàbrowa Górnicza
• Ronald D. Jackson, DDS,
Prywatna praktyka, Middleburg, Virginia, USA
• Giancarlo Pongione, Prof. a c.,
C.L.I.D „La Sapienza” University of Rome
Szanowna Pani Doktor, Szanowny Panie Doktorze,
Zbliża się kolejne CEDE, a wraz z nim szeroka oferta nowych produktów z różnych dziedzin stomatologii.
Tradycyjnie, jako lider w dziedzinie adhezji i materiałów do wypełnień, Kerr stoi w pierwszym szeregu firm
oferujących nowości łamiące utarte schematy postępowania. Wystarczy w tym miejscu przypomnieć Vertise
Flow, pierwszy, samoadhezyjny materiał kompozytowy, który eliminuje potrzebę zastosowania systemu
wiążącego z procesu wypełniania ubytku, upraszczając i skracając zabiegi zachowawcze do minimum.
Równie spektakularny jak Vertise Flow jest SonicFill, system, który powstał dzięki współpracy firm Kavo i Kerr.
SonicFill składa się z instrumentu KaVo przeznaczonego do aktywacji dźwiękowej oraz specjalnie
zaprojektowanego kompozytu firmy Kerr, który jest dostępny w wygodnych kapsułkach. Produkt umożliwia
lekarzom jednoetapowe wypełnienie dużych ubytków w zębach bocznych w prosty sposób, który łączy zalety płynnych i uniwersalnych
materiałów złożonych. Lekarze stosujący SonicFill uzyskują skrócenie czasu nakładania i upychania materiału oraz modelowania powierzchni
wypełnienia, a redukcja czasu jest znaczna i wynosi przynajmniej 30%. Więcej informacji o produkcie znajdą Państwo na łamach niniejszego
wydania KerrNews oraz na stronach internetowych www.kerrhawe.pl i www.sonicfill.pl.
Głównym celem przy tworzeniu SonicFill było uzyskanie produktu, który, nakładany jedną dużą porcją, ułatwi i przyspieszy proces wypełniania
ubytków w zębach bocznych oraz zapewni estetykę zadowalającą większość lekarzy i pacjentów. W sytuacjach bardziej wymagających
estetycznie, np. przypadku zębów przednich, niezbędne jest posiadanie kompozytu oferującego wiele stopni przezierności i bogatą kolorystykę,
umożliwiającego zastosowanie techniki warstwowej i uzyskanie wypełnień wiernie naśladujących tkanki zęba. Dodając do tego odpowiednią
odporność mechaniczną, ekstremalnie mały skurcz i doskonałe własności użytkowe uzyskujemy receptę na sukces zawodowy i zadowolenie
pacjentów. O Premise mogą Państwo przeczytać trochę więcej na kolejnych stronach naszego czasopisma.
Kerr i Pentron połączyły swoje siły, aby wspólnie oferować Państwu najszersze na rynku stomatolo-gicznym portfolio produktów do zabiegów
zachowawczych i do stosowania w protetyce. Cieszymy się na przyszłą współpracę, a w niniejszym numerze KerrNews publikujemy artykuł
poświęcony odbudowom na wkładach z włókien szklanych, z użyciem wkładów koronowo-korzeniowych i materiałów do odbudowy,
sygnowanych logo tej znanej i cenionej marki.
To nie wszystko. Wystarczy spojrzeć na spis treści, aby przekonać się, że krótki wstęp nie wystarczy nawet do pobieżnego opisania zawartości
naszego czasopisma. Zachęcamy do przejrzenia wszystkich przygotowanych przypadków i artykułów klinicznych. Na pewno znajdą tam
Państwo coś dla siebie.
Życzę przyjemnej lektury! Dariusz Miśkiewicz, Kierownik ds. naukowych, Kerr Polska
W numerze:
Rozwiązanie konkursu
„Kosmiczny zestaw! Za jedną opinię!” ......................................................................................................... 3
Premise – estetyczny kompozyt do wypełnień bezpośrednich
Autor: lek. dent. Dariusz Miśkiewicz, Kerr Polska ......................................................................................... 4
Zachowawcze odtwarzanie tkanek w zębach przednich
Autor: Giancarlo Pongione, Prof. a c. C.L.I.D „La Sapienza” University of Rome ......................................... 6
Wymiana wypełnienia w ubytku klasy I
Autor: lek. dent. Monika Dzieciątkowska, prywatna praktyka stomatologiczna, Łódź ................................... 8
Wypełnienie kl. II w zębie trzonowym
Premise step-by-step, czyli jak spełnić odwieczne marzenie o naturalnej estetyce wypełnień z materiałów kompozytowych
Autorzy: lek. dent. Dariusz Miśkiewicz, Kerr Polska;
lek. dent. Monika Dzieciątkowska, prywatna praktyka stomatologiczna, Łódź . .............................. 15
Zakładanie kompozytów w zębach bocznych
Autor: Ronald D. Jackson, DDS, praktyka prywatna, Middleburg, Virginia, USA ......................................... 23
Licówki kompozytowe z materiału Premise Indirect
Autor: lek. dent. Aleksander Maj, Prywatna praktyka stomatologiczna, Dąbrowa Górnicza ......................... 29
Prawda czasu, prawda koferdamu – fakty i mity.
Widzisz – nie widzisz – a jednak widzisz! Nowy standard wkładów z włókna szklanego – FibreKleer 4X Autor: lek. dent. Danuta Bukowska, prywatna praktyka stomatologiczna, Łódź ........................................... 37
2
Rozwiązanie konkursu:
„Kosmiczny zestaw! Za jedną opinię!
W 2010 roku, z okazji 25 lat istnienia na
rynku marki Herculite, ogłosiliśmy konkurs na najlepszą opinię na temat jej najbardziej znanego przedstawiciela, materiału Herculite XRV. Spośród nadesłanych
prac jury w składzie dr Monika Dzieciątkowska, dr Aleksander Maj, dyr. Kamila
Wojtulewska-Hańczaruk i dr Dariusz
Miśkiewicz wybrało trzy najlepsze opinie, które prezentujemy poniżej. Każdy
z autorów tych opinii otrzymał od firmy
Kerr komplet ekskluzywnych walizek
Samsonite Cosmolite Spinner. Laureatom serdecznie gratulujemy i życzymy
dalszej satysfakcji ze stosowania Herculite XRV oraz innych materiałów z bogatej oferty produktów firmy Kerr.
Dr Ewa Sokalska-Gabryel, Bochnia
„Materiału „Herculite” firmy Kerr używam
już od 23 lat mojej praktyki zawodowej.
Był on pierwszym materiałem światłoutwardzalnym, z którym zaczęłam pracować. Wtedy nazywał się po prostu
„Kerr”. Od tego czasu jest on bazowym
i najważniejszym materiałem wypełnieniowym w moim gabinecie. Oczywiście
przez te wszystkie lata przeszedł on
zmiany dotyczące konsystencji, kolorystyki i systemów łączących tak, aby zawsze być w czołówce najlepszych materiałów światłoutwardzalnych.
Herculite XRV jest łatwy w zakładaniu,
świetnie się modeluje i poleruje, a szeroka gama kolorów pozwala idealnie
dopasować odcień wypełnienia do naturalnego koloru zęba.
Niektórzy moi pacjenci mają wypełnienia z „Herculite XRV” założone przeze
mnie kilkanaście lat temu. Wypełnienia
te są w doskonałym stanie, nie wypłukane ani nie przebarwione. Świadczy to
o doskonałej jakości tego materiału. Dla
mnie materiał „Herculite XRV” jest jak
najlepszy przyjaciel, który nigdy nie zawiedzie i sprawdza się w każdym, nawet najtrudniejszym przypadku mojej
praktyki stomatologicznej.”
Dr Halina Świąder, Poznań
„Cieszę się, że mogę wyrazić swoją opinię na temat materiału Herculite XRV.
Jest to mój ulubiony materiał, pracuję
nim od około 10-u lat. Wielokrotnie próbowałam innych materiałów i za każdym
razem z wielką przyjemnością wracam
do Herculite. Materiał ten jest wspaniały
i sprawdza się we wszystkich sytuacjach
klinicznych. Jeżeli estetyka nie jest tak
bardzo ważna, wystarczy zrobić wypełnienie z jednego czy dwóch kolorów.
Natomiast w sytuacjach estetycznych
można doskonale dobrać kolor, ma, bowiem tak szeroką skalę, że każdy ząb
można nim pięknie odbudować. Ponadto ma szczególną cechę dopasowywania się do koloru zęba wypełnianego
i zębów sąsiednich. Wielokrotnie miałam
problemy z dobieraniem koloru w innych
materiałach, a Herculite pod tym względem jest łatwiejszy i kolor zawsze „wychodzi” dobrze i zawsze pasuje. Ponadto ma jeszcze jedną istotną cechę, którą
mam możliwość obserwowania na przestrzeni kilku lat u pacjentów, którzy używają przecież tych wypełnień codziennie. Mianowicie ma on doskonałą
szczelność brzeżną zarówno bezpo-
średnio po założeniu, jak również po kilku latach. Nie ma problemu z granicą
między szkliwem a wypełnieniem. Jeżeli
wypełnienie było dobrze wypolerowane,
to po wielu latach jest szczelne. To są
dwie główne zalety, na które ja zwróciłam uwagę i które w mojej opinii są najważniejsze. Oczywiście materiał ten ma
wiele innych zalet, ale ja chciałam podkreślić i zwrócić szczególną uwagę właśnie na kolor i szczelność brzeżną, bo to
jest dla pacjenta najważniejsze. Dziękuję
za możliwość podzielenia się moją opinią na temat materiału Herculite.”
Dr Katarzyna Pietrzkiewicz, Kielce
„Młodzi lekarze śmieją się, że Herculite
to historia. Tradycyjny i uniwersalny. Zachwycają się nowościami, które są bardzo rozreklamowane. Nie mają doświadczenia w pracy tym materiałem.
Zawsze bronię marki Kerr i Herculite.
On jest sprawdzony w każdych warunkach. OptiBond łączy najtrudniejsze
przypadki. Jest doskonały, miły w pracy
i niezastąpiony.
Oto sześć powodów, dla których warto
sięgnąć po ten wyjątkowy materiał:
• Bogata gama kolorystyczna – dorównuje naturalnemu kolorowi zębów.
• Wytrzymałość na ścieranie. On się nie
ściera.
• Wyjątkowy OptiBond łączy na lata.
• Bardzo dobra konsystencja podczas
kondensacji.
• Wysoka jakość po wielu latach obserwacji.
• Cena bardzo przystępna dla mojego
pacjenta.”
3
Premise
Estetyczny kompozyt do wypełnień bezpośrednich
Autor: lek.dent. Dariusz Miśkiewicz, Kerr Polska
Premise jest estetycznym, uniwersalnym materiałem kompozytowym,
przeznaczonym do wypełniania ubytków w zębach przednich i bocznych.
Materiał dostępny jest w 18 odcieniach
szkliwnych (A1, A2, A3, A3.5, A4, B1,
B2, B3, B4, C1, C2, C3, C4, D2, D3,
D4, XL1, XL2), 8 odcieniach zębinowych (A2, A3, A3.5, A4, B1, B2, C2,
D2) i 4 odcieniach translucentnych
(Amber, Grey, Clear, SuperClear).
Podstawowym celem przy tworzeniu
Premise było uzyskanie kompozytu
o doskonałej estetyce, o doskonałych właściwościach mechanicznych
i użytkowych oraz o małym skurczu
polimeryzacyjnym. Ten ostatni element
zwyczajowo stanowi największe wyzwanie przy projektowaniu materiałów
kompozytowych – wysoki skurcz polimeryzacyjny oznacza duże naprężenia
w czasie utwardzania światłem lampy
i niebezpieczeństwo powstania szczeliny brzeżnej, z konsekwencjami w po-
staci nadwrażliwości pozabiegowej,
przebarwień brzegów wypełnień czy
próchnicy wtórnej.
Połączenie tak różnych cech w materiale kompozytowym jest zadaniem
bardzo trudnym. W materiałach złożonych zmniejszenie skurczu polimeryzacyjnego i odpowiednie własności
mechaniczne zwykle otrzymuje się
przez zwiększenie zawartości wypełniacza, a to wymaga zastosowania
cząstek o dużej średnicy, które, w procesie ścierania materiału, wyrywane są
z matrycy kompozytowej, prowadząc
do utraty gładkości i połysku. Z drugiej
strony, kompozyty oparte wyłącznie na
mikro- lub nanocząstkach posiadają
doskonałą polerowalność, ale zawartość wypełniacza, ze względu na małe
jego rozmiary, jest mocno ograniczona,
co zwiększa skurcz materiału i pogarsza parametry mechaniczne wypełnienia.
Temu odwiecznemu konfliktowi cech
przeciwstawiono strategię optymalizacji wielkości i dystrybucji wypełniacza,
co zapewniło uzyskanie kompozytu
o dużej zawartości drobnych cząstek.
Premise jest kompozytem o trójmodalnej strukturze, opartej na nanocząstkach krzemionki o średnicy 20 nm, na
cząstkach szkła barowego (0.4 mikrona) oraz na kompleksach PPF. Kompleksy PPF posiadają wielkość około
30 mikronów i, ze względu na duże rozmiary, odpowiadają za wysoki stopień
wysycenia materiału wypełniaczem
(84% wag.), zapewniając doskonałe
parametry mechaniczne oraz najniższy spośród materiałów do wypełnień
skurcz polimeryzacyjny, który wynosi
1.6% obj. Jednocześnie, ponieważ materiał w całości składa się z drobnych
cząstek (kompleksy PPF zbudowane
są z niewielkich cząstek o średnicy
0,02 i 0,4 mikrona), udało się uzyskać
materiał o estetyce równiej najlepszym
materiałom mikrofilowym.
Wypełniacz w materiale Premise
Zawartość: 84% wag., 69% obj.
Struktura:
– nanocząstki krzemionki o średnicy
20 nm,
– szkło barowe o średnicy
0,4 mikrona,
– kompleksy PPF o średnicy
30 mikronów, zbudowane
w całości z nanocząstek (20 nm)
i szkła barowego (0,4 mikrona).
Odcień Super Clear zawiera
wyłącznie nanocząstki o średnicy
20-40 nm (75% wag.), a jego
przezierność wynosi 70%.
4
Wypełniacz
submikronowy
0,4 mikrona
1 m
50
Nanocząstki
o średnicy
20 nm
51,7
40
PREMISE
30
Esthet-X
®
7,5
10
Połysk różnych kompozytów po cyklach szczotkowania.
Wyniki badań wewnętrznych. Dane dostępne na życzenie.
Kompleksy PPF
Trójfazowy wypełniacz zastosowany w materiale Premise zapewnia
doskonałe własności mechaniczne i, jednocześnie, odpowiada za
małą ścieralność i trwałą estetykę produktu.
3
2,9
2
Filtek™
Supreme
TPH®
0
TPH®
34,0
32,9
20
2,3
Filtek™
Z250
1
Skurcz objętościowy: 1,6% (1,4% w przypadku
materiału Premise Packable).
Wytrzymałość na zginanie: 128 MPa.
2,8
Esthet-X®
Właściwości materiału Premise
Wytrzymałość kompresyjna: 354 MPa.
1,9
Filtek™
Supreme
1,6
PREMISE
Wytrzymałość średnicowa (DTS): 354 MPa.
Twardość Vickersa: 599.
Głębokość polimeryzacji: 4,3 mm.
0
Skurcz objętościowy materiałów kompozytowych (w %)
Wyniki badań wewnętrznych. Dane dostępne na życzenie.
Premise – cechy zalety i korzyści
Cecha
Czas utwardzania pojedynczej warstwy materiału:
– lampy Demi i L.E. Demetron II oraz wysokowydajne
lampy innych producentów – 5 sek.,
– lampa Optilux 501 i L.E. Demetron I – 10 sek.
Zaleta
Korzyść
Maksymalnie mały skurcz
polimeryzacyjny – zmniejszenie
możliwości powstania nadwrażliwości
pozabiegowej, mikroprzecieku oraz
przebarwień brzeżnych, a także
zwiększenie trwałości wypełnień.
Doskonały, trwały efekt zabiegów.
Zadowoleni pacjenci i rekomendacja
gabinetu. Satysfakcja lekarza
z pozytywnych efektów pracy.
Doskonałe własności mechaniczne,
zapewniające uniwersalne
zastosowanie w zębach przednich
i bocznych, również w rozległych
ubytkach klasy I i II.
Doskonały, trwały efekt zabiegów.
Zadowoleni pacjenci i rekomendacja
gabinetu. Satysfakcja lekarza
z pozytywnych efektów pracy.
Materiał w całości zbudowany
z drobnych cząstek.
Wyjątkowa polerowalność, gładkość
powierzchni oraz trwały połysk
wypełnień.
Naturalne wypełnienia. Zadowoleni
pacjenci i rekomendacja gabinetu.
Satysfakcja lekarza.
Szeroka gama odcieni w trzech
stopniach przezierności.
Naturalne wypełnienia. Zadowoleni
Możliwości estetycznego odtworzenia
pacjenci i rekomendacja gabinetu.
tkanek w każdej sytuacji klinicznej.
Satysfakcja lekarza.
Doskonałe własności użytkowe
Łatwe nakładanie i modelowanie
wypełnień w odcinku przednim
i bocznym. Kompozyt nie klei się do
narzędzi i nie spływa z instrumentów
i z powierzchni zęba, gwarantując
szybkie uzyskanie pożądanego
kształtu anatomicznego rekonstrukcji.
Trimodalny wypełniacz,
zapewniający wysokie
wysycenie materiału.
Wygodna i szybka praca materiałem,
z efektami, które zadowolą nawet
najbardziej wymagających lekarzy
i pacjentów.
5
Zachowawcze odtwarzanie tkanek
w zębach przednich
Autor: Giancarlo Pongione, Prof. a c. C.L.I.D „La Sapienza” University of Rome,praktyka prywatna w Neapolu
email: [email protected]
Powstanie materiałów kompozytowych
posiadających doskonałą charakterystykę mechaniczną i optymalną estetykę umożliwia zachowawczą rekonstrukcję elementów tkanek twardych,
których odtworzenie w przeszłości
wymagało zastosowania technik pośrednich. Celem niniejszej publikacji
jest zaprezentowanie możliwości, jakie
stwarza Premise – nowy, oparty na nanocząstkach materiał kompozytowy,
który zawiera 84% wag. (69% obj.) trójmodalnego wypełniacza.
Pełna gama kolorystyczna materiału
Premise zawiera 16 odcieni szkliwnych, 8 odcieni zębinowych, 4 odcienie
transluecentne i 2 odcienie ultra jasne
(XL1, XL2), przeznaczone do odtwarzania tkanek w zębach wybielonych i do
naśladowania stref demineralizacji, jako
dodatek do kompozytów kondensowalnych.
Odcienie szkliwne:
A1, A2, A3, 3.5, A4
B1, B2, B3, B4
C1, C2, C3, C4
D2, D3, D4
Ryc. 2
nakładanie materiału kompozytowego. Na bazie indeksu, stosując kolor
szkliwny A1, odbudowano powierzchnię podniebienną. Następnie, przy
użyciu materiału w odcieniach zębinowych A2 i A3, odtworzono wewnętrzną strukturę mamelonów. Pomiędzy
mamelonami zastosowano mieszaninę
materiału Premise Super Clear i niebieskiego podbarwiacza. Krawędź sieczną
odbudowano kompozytem w kolorze
XL. Od strony wargowej, jako warstwę
Po sprawdzeniu okluzji (ruchy boczne
i przednie) odkryto strefę starcia wzdłuż
przyśrodkowej krawędzi zęba, więc,
aby zapewnić właściwe funkcjonowanie planowanej rekonstrukcji, zaproponowano pacjentowi dostosowanie
zęba przeciwstawnego. Ponieważ nie
uzyskano zgody pacjenta, zdecydowano o odtworzeniu tylko dystalnej części
zęba, w miejscu, gdzie szkliwo uległo
odłamaniu. Po opracowaniu tkanek nałożono materiał w kolorze zębinowym
Odcienie zębinowe:
A2, A3, A3.5, A4
B1, B2
C2
D2
Przypadek kliniczny nr 1
Pacjent B. V., lat 7.
Zgłosił się do kliniki z zębem 11 złamanym w wyniku urazu. (Ryc. 1)
Po wykonaniu zdjęcia rtg. i sprawdzeniu żywotności miazgi zdecydowano
o zastosowaniu bezpośredniej odbudowy kompozytowej. Wykonano indeks silikonowy, który, stanowiąc doskonałe podłoże, ułatwia bezpośrednie
6
Ryc. 1
Odcienie translucentne:
Odcienie ultra jasne:
Amber (z żółtawym zabarwieniem)
Grey (z szarawym zabarwieniem)
Clear
Super Clear
zewnętrzną, zastosowano Premise
w kolorze szkliwnym A1 (ryc. 2 – efekt
ostateczny).
Pacjent R. B. lat 28, wymagał odtworzenia estetyki i czynności zęba 11.
(Ryc. 3)
Ryc. 3
XL1
XL2
(XL2 jest jaśniejszy od XL1)
Ryc. 4
Ryc. 5
A3.5 (ryc. 4). Jako warstwę zewnętrzną zastosowano Premise w kolorze
Translucent Amber. (Ryc. 5 – efekt
ostateczny).
Pacjent A. A., 9 lat, zgłosił się z zębem
21 złamanym w wyniku urazu, z towarzyszącym obnażeniem rogu miazgi.
(Ryc. 6)
Biorąc pod uwagę młody wiek pacjenta i sprzyjające warunki kliniczne
zastosowano bezpośrednie pokrycie
miazgi, stosując wodorotlenek wapnia. Pobrano wycisk masą alginatową.
Na modelu wykonano próbną odbudowę i wykonano indeks silikonowy.
Na kolejnej wizycie, po sprawdzeniu
żywotności miazgi, odizolowano ząb
przy użyciu koferdamu. Następnie, po
nałożeniu systemu wiążącego, odbudowano ścianę podniebienną, stosując
kolor szkliwny A1 (ryc. 7). Po usunięciu
indeksu silikonowego odbudowano zębinę przy użyciu kolorów zębinowych
Ryc. 6
Pacjent V.D. 11 lat.
Złamanie zęba 11 i odłamanie krawędzi
siecznej w zębie 21. (Ryc. 9)
Przeprowadzono test żywotności miazgi, aby zapewnić pozytywne rokowania odbudowy. Po dokładnej ocenie
morfologii i struktury kolorystycznej
odizolowano zęby koferdamem. Jako
przedostatnią warstwę zastosowano
kompozyt w odcieniu XL2, który posłużył do odtworzenia szerokich stref demineralizacji, przypominających strefy
obecne na innych zębach pacjenta.
(Ryc. 10 – efekt ostateczny)
Ryc. 7
Ryc. 9
Ryc. 8
Ryc. 10
A2 i A3. Pomiędzy uformowanymi mamelonami zastosowano mieszaninę
materiału Premise Super Clear i niebieskiego podbarwiacza. Krawędź sieczną
odbudowano kompozytem w kolorze
XL1. Całość pokryto materiałem Premise w kolorze szkliwnym A1. (Ryc. 8
– efekt ostateczny)
Piśmiennictwo dostępne na życzenie.
Kontakt:
Dr. Giancarlo Pongione
Via Antonio Mancini 43
80127 Naples
7
Wymiana wypełnienia w ubytku klasy I
Autor: lek. dent. Monika Dzieciątkowska,
Prywatna praktyka stomatologiczna, Łódź
www.alfabetusmiechu.pl
Pacjent zgłosił się z wadliwym wypełnieniem noszącym wyraźne cechy
próchnicy zalegającej. Po wykonaniu
znieczulenia i założeniu koferdamu
(OptiDam, Kerr) usunięto stary materiał kompozytowy, odsłaniając tkanki zmienione próchnicowo. Ubytek
oczyszczono pod kontrolą wskaźnika
próchnicy (Voco). Następnie wytrawiono tkanki twarde zęba kwasem ortofosforowym i, po wypłukaniu wytrawiacza
i osuszeniu ubytku, zastosowano klasyczny system wiążący OptiBond FL.
Po utwardzeniu systemu wiążącego
pokryto dno ubytku płynnym materiałem kompozytowym (Revolution,
Kerr), którego cienka warstwa ułatwia
adaptację uniwersalnego materiału
kompozytowego. Zębinę odtworzono
materiałem Premise (Kerr) w kolorze
zębinowym A2, odbudowując każdy
guzek oddzielnie, warstwami o grubo-
Ryc. 1 Wypełnienie kl. I noszące cechy próchnicy wtórnej.
8
ści do 2,5 mm. Każdą porcję kompozytu utwardzano oddzielnie światłem
lampy. Szkliwo odbudowano stosując
Premise w odcieniu szkliwnym A2.
Bruzdy zabarwiono materiałem Kolor
Plus (Kerr), w kolorach Ochre i Brown.
Po utwardzeniu ostatniej warstwy materiału dopasowano wypełnienie w zgryzie i wypolerowano gumkami HiLuster
(Kerr) i szczotką OccluBrush (Kerr).
Ryc. 2 Po wykonaniu znieczulenia przewodowego, założeniu koferdamu i usunięciu starego wypełnienia. Widoczne tkanki
zmienione próchnicowo.
Ryc. 3 Po całkowitym opracowaniu ubytku pod kontrolą wskaźnika próchnicy.
Ryc. 4 Ubytek po wytrawieniu (technika całkowitego wytrawiania) i osuszeniu.
Ryc. 5 Po aplikacji klasycznego systemu wiążącego OptiBond FL.
Ryc. 6 Dno ubytku pokryte płynnym materiałem kompozytowym
Revolution Formula 2.
Ryc. 7-9 Aplikacja odcienia zębinowego A2 kompozytu Premise.
9
Ryc. 10-13 Aplikacja odcienia szkliwnego A2 kompozytu Premise. Celem zaakcentowania charakterystyki zęba wykonano charakteryzację
podbarwiaczami w kolorach ochry i brązowym.
Ryc. 14 Efekt końcowy na tej samej wizycie, po dopasowaniu w zgryzie i wypolerowaniu.
10
Wypełnienie kl. II w zębie trzonowym
Ubytek kl. II D w zębie 36 skłonił mnie do usunięcia starego
wypełnienia z powierzchni żującej. Nieodpowiedni kształt
wypełnienia (płaska, nie anatomiczna powierzchnia) był wystarczającym powodem, by przy okazji opracowania ubytku
na powierzchni dystalnej wymienić także i to wypełnienie
(ryc.1).
W znieczuleniu przewodowym Ubistesin opracowałam ubytek
i usunęłam stare wypełnienie. Założyłam koferdam (ryc.2).
Założyłam matrycę sekcyjną (Palodent, Dentsply DeTrey)
i uszczelniłam ją klinem drewnianym (Kerr) (ryc.3). Szczelność
matrycy sprawdzam w mikroskopie.
Zastosowałam samotrawiący system wiążący OptiBond
XTR, wg wskazówek producenta. Każdy składnik wcierany
był przez zalecany czas (odpowiednio 20 i 15 sek.) oraz osuszany delikatnym strumieniem dmuchawki wodno-powietrznej (5 sek.) (ryc. 4 i 5).
Na dokomorową ścianę ubytku założyłam płynny kompozyt
(Revolution, Kerr). Pomaga on w adaptacji następnych
warstw kompozytu (ryc.6).
Ryc. 1 Sytuacja przed zabiegiem. Ząb 36 – ubytek klasy II od strony dystalnej oraz płaskie, nie anatomiczne i nieszczelne wypełnienie na powierzchni
żującej zęba wykonano charakteryzację podbarwiaczami w kolorach ochry i brązowym.
Kolejny krok to odbudowa ściany stycznej. Zakładam tam
cienką warstwę materiału kompozytowego (w tym przypadku
Premise A2, odcień szkliwny) w taki sposób, by powstał ubytek I klasy (ryc. 7), który jest znacznie prostszy przy wypełnianiu. Lubię tę technikę wypełniania i stosuję ją z powodzeniem
od wielu lat. Na tym etapie można już wyjąć matrycę, co
znacznie ułatwia manipulowanie narzędziami i poprawia widoczność. Jednak osobom mniej zaawansowanym w wypełnianiu tą metodą polecam założenie najpierw małej porcji
odcienia zębinowego (tutaj użyłam Premise A2) do boxu
w dystalnej części ubytku. Ustabilizuje to ścianę dystalną i zabezpieczy przed przypadkowym odłamaniem jej podczas
wyjmowania matrycy (ryc.8).
11
12
Ryc. 2 Po usunięciu niepełnowartościowego wypełnienia i opracowaniu ubytku od strony dystalnej powstał jeden ubytek MOD.
Ryc. 3 Matryca sekcyjna in situ.
Ryc. 4 Nakładanie OptiBond XTR Primer. Primer należy wcierać w powierzchnię tkanek przez 20 sek., a następie rozprowadzić nałożoną warstwę strumieniem powietrza przez 5 sek.
Ryc. 5 Nakładanie czynnika łączącego OptiBond XTR Adhesive.
Czynnik łączący wciera się w powierzchnię tkanek przez 15 sek., rozprowadza strumieniem powietrza przez 5 sek i utwardza światłem lampy przez 20 sek.
Ryc. 6 Ściana dokomorowa pokryta cienką warstwą płynnego
materiału kompozytowego Revolution Formula 2.
Ryc. 7 Ściana styczna odbudowana materiałem Premise w
kolorze szkliwnym A2. Odbudowa ściany stycznej na tym
etapie umożliwia zamianę ubytku klasy II w ubytek klasy I,
który jest prostszy przy wypełnianiu. Po utwardzeniu materiału można usunąć formówkę, co poprawia widoczność i
ułatwia posługiwanie się narzędziami.
Ryc. 8 Po zdjęciu formówki. Widoczna warstwa materiału Premise
A2 Dentine w dodziąsłowej części ubytku.
Ryc. 9 Guzek językowy bliższy odbudowany materiałem Premise
A2 Dentine.
Ryc. 10 Odbudowany guzek językowy dalszy…
Ryc. 11 … i policzkowy bliższy, obydwa materiałem Premise A2
Dentine.
Ryc. 12 Podbarwiacz Kolor Plus nałożony pomiędzy dwie warstwy materiału szkliwnego, odbudowujące guzki bliższe. Powierzchnie kompozytu wymodelowane i wygładzone pędzlem z włosia sobolowego.
Ryc. 13. Odbudowany guzek policzkowy środkowy…
13
Ryc. 14 … i policzkowy dalszy.
Ryc. 15 Niewielka ilość podbarwiacza (brązowy) pomiędzy guzkami
w dystalnej części wypełnienia, wprowadzona celem indywidualizacji wypełnienia.
Dalsza praca to czysta przyjemność, bo cóż jest prostszego
niż wypełnienie ubytku klasy I u pacjenta, który się nie ślini?
Kolejno odbudowuję guzki z odcienia zębinowego (ryc. 9-11),
pozostawiając miejsce na odcień szkliwny (Premise A2
Enamel).
Pomiędzy dwie warstwy materiału szkliwnego odbudowujące
guzki bliższe nakładam małą ilość podbarwiacza (ochra, brązowy – Kolor Plus, Kerr). Powierzchnie kompozytu modeluję i wygładzam pędzlem z włosia sobolowego (ryc. 12).
14
Ryc. 16 Efekt ostateczny.
Kolejne guzki policzkowe odbudowane z materiału kompozytowego Premise (ryc. 13 i 14). Przy odbudowie ostatniego guzka
znów wprowadziłam niewielką ilość podbarwiacza (brązowy)
celem indywidualizacji wypełnienia (ryc.15). Kształt ostateczny
po korekcie w zgryzie i wypolerowaniu gumkami HiLuster (Kerr)
i szczotką OccluBrush (Kerr) (ryc.16).
Premise step-by-step czyli jak spełnić odwieczne marzenie o naturalnej estetyce wypełnień z materiałów
kompozytowych
Autor: lek. dent. Dariusz Miśkiewicz, Kerr
W poprzednim wydaniu KerrNews
opublikowaliśmy artykuł „Bądź ULTRAnowoczesny – poćwicz z firmą Kerr!”,
w którym zaproponowaliśmy Państwu
doskonalenie technik warstwowego
nakładania materiałów złożonych przy
użyciu indeksu silikonowego i zębów
fantomowych. Publikacja spotkała się
z bardzo entuzjastycznym przyjęciem
szerokiego grona lekarzy, choć jest
dostępna tylko w formie elektronicznej
(http://www.kerrhawe.pl/index/
page/id/33) i, w ograniczonym zakresie, w formie drukowanej, wyłącznie
podczas warsztatów poświęconych
materiałom kompozytowym. Dziękując
za wszystkie pozytywne komentarze
oddajemy w Państwa ręce kolejny artykuł poświęcony warstwowemu nakładaniu materiałów kompozytowych, tym
razem z udziałem kompozytu Premise
w roli głównej. Przedstawione poniżej
techniki są w zasadzie podobne do
technik zaprezentowanych w przypadku materiału Herculite Ultra, a wszelkie różnice w postępowaniu wynikają
z odmienności tych dwóch produktów.
Podobnie jak w poprzednim przypadku
poniższe ćwiczenia z udziałem materiału Premise mogą Państwo wykonać
samodzielnie w gabinecie lub wspólnie
z nami, podczas organizowanych przez
firmę Kerr spotkań praktycznych. Polecamy szczególnie ten drugi sposób
– każdemu uczestnikowi warsztatów
udostępniamy niezbędne urządzenia,
pełną gamę akcesoriów i środków do
opracowania i polerowania oraz zestaw
wszystkich dostępnych odcieni materiału Premise!
Całkowita rekonstrukcja
zęba przedniego materiałem Premise, przy użyciu indeksu silikonowego.
Autor: lek. dent. Monika Dzieciątkowska, Łódź
Ryc. 1 Do wykonania indeksu silikonowego
służy dowolna masa typu PUTTY. Po jej zmieszaniu i uformowaniu niewielkiego placka,
odciskamy w nim ząb fantomowy, naturalny
ząb usunięty lub wykonany wcześniej ząb
kompozytowy. Ząb pozostawiamy w masie
aż do jej związania. Po tym czasie wyjmujemy
ząb z indeksu (nie będzie nam już potrzebny).
Ryc. 2 Część korzeniowa stanowi w naszym
przypadku element ułatwiający trzymanie naszego zęba. Możemy ją wykonać z dowolnego odcienia materiału kompozytowego. Ja
w tym przypadku użyłam kompozytu Premise
Packable.
15
Materiał szkliwny A3
Materiał Translucent Clear
Ryc. 3 Materiał szkliwny – w tym wypadku wybrałam odcień A3, kładziemy na dno naszego indeksu w bardzo cienkiej warstwie. Materiał klei się do indeksu. Dotyczy to nie tylko Premise, ale
także innych kompozytów. Położenie w cienkiej warstwie ułatwia pędzelek lub aplikator zwilżony
delikatnie czystą żywicą (czysta żywica to żywica nie zawierająca wypełniacza ani rozpuszczalnika, np. Modeling Resin). Kładziemy ten materiał tylko w 2/3 wysokości korony. Część przysieczną na tym etapie pozostawiamy wolną. Zwracamy uwagę na to, by materiał był położony
nie tylko na powierzchnię podniebienną, ale by odtwarzał także powierzchnie styczne ( tworząc
rodzaj rynienki). Na powierzchniach stycznych należy starannie zakładać materiał tak, by nie
przekroczył granicy wargowej. Będzie to także wyznacznikiem wymiaru wargowo-językowego
korony. Materiału nie polimeryzujemy. Niewielka grubość materiału i sprzyjający faktor C sprawią,
że naprężenia powstałe w trakcie polimeryzacji nie będą miały znaczenia klinicznego.
Ryc. 4 By zwiększyć przezierność odbudowy
w części przysiecznej stosujemy masę Translucent Clear. Ma ona większą przezierność niż
masy szkliwne i pozwala na uzyskanie efektów, które zadowolą bardziej wymagających
lekarzy. Na tym etapie polimeryzujemy materiał. Klinicznie jest to moment, w którym usuwa się indeks. Jednak w warunkach warsztatu usunięcie go będzie trudne i ryzykowne.
Lepiej, zatem, pozostawić ząb w indeksie aż
do następnego etapu.
Materiał zębinowy A3.5
Ryc. 5 Materiał zębinowy A3.5 odtwarza
środkowy mamelon. Polimeryzujemy. Sztywna konstrukcja może być teraz bezpiecznie
wyjęta z indeksu.
Ryc. 7 Odtwarzanie mamelonów ułatwi
wcześniejsze uformowanie kompozytu na
kształt wałka. Należy do tego celu używać
wyłącznie rękawiczek beztalkowych.
Ryc. 6 Tym samym odcieniem możemy stworzyć mamelon zewnętrzny
Ryc. 8 Następna porcja materiału zębinowego tworzy mamelon przyśrodkowy.
Ryc. 9 Mamelon przyśrodkowy jest węższy
i wyższy, a dystalny jest szerszy i niższy.
16
Materiał szkliwny A3.5
Ryc. 10 Korona zęba ma zróżnicowane wysycenie koloru -większe w obszarze przyszyjkowym, mniejsze w części środkowej. Dlatego
w naszym zębie aplikujemy odcień szkliwny o większym wysyceniu (A3.5) w okolicy
przyszyjkowej. Nie polimeryzujemy. Dobrze
wygładza się i modeluje tę warstwę pędzlem
zwilżonym czystą żywicą.
Ryc. 11 Na część środkową aplikujemy materiał szkliwny A3. Modelujemy tak, by połączył
się z materiałem A3.5. Nadajemy odpowiedni
kształt powierzchni licowej. Materiał w części
przysiecznej tworzy nieregularną linię. Nadal
nie polimeryzujemy.
Materiał Translucent Clear
Ryc. 12 Na brzeg sieczny wprowadzamy materiał Translucent Clear, łączymy go starannie
z odcieniem A3 tak, by granica połączenia nie
była widoczna. Kontrolujemy wypukłości korony od strony brzegu siecznego. Utwardzamy światłem.
Ryc. 14 Przystępujemy do opracowania
kompozytu. Ważnym elementem morfologii
zęba, którą chcemy odtworzyć jest lico. Jest
to powierzchnia, od której odbija się światło.
Pozostała część zęba znajduje się w cieniu.
Lico decyduje o tym, czy ząb wydaje się szeroki (lico szerokie) czy wąski (lico wąskie).
Ryc. 13 Ostateczna polimeryzacja powinna odbywać się poprzez warstwę żelu. Hamuje to powstawanie warstwy inhibicji tlenowej. Warstwa inhibicji tlenowej powstaje zawsze na powierzchni żywicy, gdy ta polimeryzuje w dostępie tlenu. Jest konieczna, by warstwy kompozytu połączyły się. Jednak nie jest potrzebna, gdy kładziemy ostatnią warstwę materiału. Pozostawiona,
chłonie pigment z jedzenia i powoduje przebarwienia wypełnień kompozytowych. Trzeba ją,
zatem, albo w całości usunąć, albo nie dopuścić do jej powstania, właśnie poprzez zastosowanie żelu w trakcie ostatecznej polimeryzacji.
Ryc. 15, 16 Jeśli potrzebna jest duża korekta, zaczynamy ją wiertłem w kształcie płomyka z grubym nasypem. Wiertło prowadzimy tak, aby zachować granicę pomiędzy licem a powierzchnią,
która leży w cieniu.
17
18
Ryc. 17, 18 Jeśli używane było wiertło z grubym nasypem, wszystkie powierzchnie należy teraz
wygładzić wiertłem z drobnym nasypem.
Zestaw gumek do polerowania materiałów kompozytowych HiLuster PLUS Polishing
System
Ryc. 19 Polerowanie gumkami HiLuster. Polerowanie bez wody daje lepsze efekty, jednak należy
uważać, by nie przegrzać miazgi.
Ryc. 20 Efekt po wypolerowaniu gumkami
HiLuster.
Ryc. 21, 22 Bardzo dobry efekt wypolerowania można uzyskać stosując na koniec szczotkę
OccluBrush lub OptiShine.
Ryc. 23 Odpowiednie warstwowanie materiału, zastosowanie odpowiedniej grubości
warstw, użycie właściwych przezierności pozwala na uzyskanie translucencji właściwej
naturalnemu zębowi. Polerowalność materiały Premise gwarantuje estetyczną odbudowę w przednim odcinku, dającą satysfakcję
zarówno lekarzowi dentyście jak i pacjentowi.
Warstwowe nakładanie materiału Premise w ubytku klasy II, z zastosowaniem zęba fantomowego. Uzyskany kolor wypełnienia w skali Vita®: A3.
Autor: lek. dent. Monika Dzieciątkowska, Łódź
Ryc. 1 Ubytek MOD w zębie trzonowym dolnym, opracowany w modelu. Założona matryca MetaFix, przed ściśnięciem napinacza.
MetaFix - formówka typu All-in-One
Wybór klinów drewnianych Hawe Sycamore Interdental Wedges
Ryc. 2 Matryca zaciśnięta, wprowadzone dwa kliny.
Ryc. 3 Matryca pozwala na odbudowanie anatomicznych punktów
stycznych.
Ryc. 4 Zaczynamy od odbudowy ścian stycznych. Odbudowane ściany mają być cienkie.
19
Ryc. 5 Odbudowujemy drugą ścianę styczną.
Ryc. 6, 7 W otwór w matrycy wprowadzamy zgłębnik i „rozdzieramy” matrycę, co ułatwia jej zdjęcie.
Materiał zębinowy A3
Ryc. 8 Po zdjęciu matrycy (klinów nie zdejmujemy, gdyż w warunkach
klinicznych może to spowodować krwawienie z dziąsła) mamy do czynienia z ubytkiem klasy I, czyli najprostszym do wypełnienia. Praca bez
matrycy ułatwia ocenę szczegółów anatomicznych, manipulację narzędziami i aplikację materiału!!
20
Ryc. 9 Do tzw. boksów interproksymalnych (na slajdzie oznaczone
strzałką) wprowadzamy małe porcje materiału zębinowego w tym samym odcieniu, co zastosowany materiał szkliwny. W zębach bocznych
przezierność materiału ma znaczenie drugorzędne. Tu najważniejsze
jest prawidłowe, anatomiczne odtworzenie tkanek.
Ryc. 10 Odtworzenie guzka językowego bliższego z materiału zębinowego. Pozostawiamy miejsce na materiał szkliwny.
Ryc. 11 Z materiału zębinowego odbudowujemy naprzeciwległy guzek…
Ryc. 13 … i kolejny. Tak ukształtowane guzki stanowią podstawę dla
materiału szkliwnego, który stanowi ostatnią warstwę wypełnienia.
Ryc. 12 … i następny...
Ryc. 14 Ostateczną warstwą jest masa szkliwna A3, którą, również po
kolei, odbudowujemy guzki zęba, zaczynając od językowego bliższego.
21
Ryc. 15-17 Kolejno: odbudowa guzka policzkowego-bliższego, policzkowego-dalszego oraz językowego-dalszego.
Ryc. 18 Uzupełnienie kompozytem przestrzeni w części mezjalnej i dystalnej bruzdy centralnej.
Ryc. 19 Gotowe wypełnienie. Powierzchnię wypolerowano gumkami
HiLuster i szczoteczką OccluBrush.
Zestaw gumek do polerowania materiałów kompozytowych HiLuster PLUS Polishing System
22
Zakładanie kompozytów w zębach
bocznych:
Nowa, praktyczna i skuteczna technika
Autor: Ronald D. Jackson, DDS, praktyka prywatna, Middleburg, Virginia, USA
Artykuł opublikowano za zgodą Dentistry Today, © 2011 Dentistry Today.
Wstęp
Trzeba to w końcu przyznać: sukces
rekonstrukcji w odcinku bocznym jest
efektem żmudnego i czasochłonnego postępowania. Proces wymaga
uzyskania niezbędnej izolacji, wyboru
i założenia odpowiedniej formówki, precyzyjnej aplikacji systemu wiążącego,
zastosowania linera z płynnego kompozytu lub szkło-jonomeru modyfikowanego żywicą i, w końcu, nałożenia
przynajmniej dwóch warstw kompozytu, które należy oddzielnie uformować
i utwardzić światłem lampy. Gdy dodamy do tego modelowanie, dopasowanie zwarcia oraz opracowanie i wypolerowanie powierzchni wypełnienia,
otrzymujemy zabieg, który zabiera zbyt
dużo czasu. Mając na względzie koszty
z tego wynikające, lekarze potrzebują
materiału i technik aplikacji, które ułatwią i przyspieszą wykonanie wypełnień
w odcinku bocznym, bez negatywnego
wpływu na jakość ostatecznej rekonstrukcji.
W ciągu ostatnich lat wprowadzono do
sprzedaży wiele materiałów, które miały
skrócić postępowanie i zmniejszyć wysiłek personelu medycznego, związany
z warstwowym nakładaniem i adaptacją materiałów w ubytkach w zębach
przedtrzonowych i trzonowych. Przykładem takich materiałów jest Quixx
(Dentsply Caulk- Milford, Delaware),
który reklamuje się jako materiał przeznaczony do techniki „bulk fill”. Kompozyt posiada gęstą konsystencję i, aby
uzyskać ścisłą adaptację do dna ubytku i ścian dodziąsłowych, wymaga zastosowania linera z płynnego kompozytu lub szkło-jonomeru modyfikowanego
żywicą. Choć jedno badanie kliniczne
z czteroletnim okresem obserwacji
wykazało akceptowalny roczny współczynnik niepowodzeń wynoszący 2.7%
(zgodnie z literaturą roczny współczynnik niepowodzeń dla materiałów kompozytowych wynosi 0-7%, z wartością
średnią równą 2,2%), rzeczywistą wadą
produktu jest jego duża przezierność.
Cecha ta umożliwia utwardzanie 4 mm
warstwy produktu w ciągu 10 sek. przy
zastosowaniu lampy o intensywności
światła powyżej 800 mW/cm2 (instrukcja producenta), ale jednocześnie powoduje, że wypełnienia są szare. [Uwaga: wg autora termin „bulk fill” oznacza
wypełnienie całego ubytku jedną, 5 mm
warstwą kompozytu. Niektórzy producenci stosują ten termin opisując materiały kompozytowe o małej gęstości,
które można utwardzać w warstwie
do 4 mm i które stosuje się jako gruby
podkład w ubytkach klasy I i II. W takim
przypadku pozostałą część ubytku wypełnia się materiałem złożonym o dużej
gęstości, służącym jako kontaktowa
powierzchnia okluzyjna.]
Innym przykładem jest dostępny od
wielu lat Calset™ (Addent – Danbury,
Connecticut), podgrzewacz do materiałów złożonych o dużej gęstości. Koncepcja zastosowania produktu polega
na podgrzaniu materiału kompozytowego do 60°C, co zmniejsza lepkość
kompozytu i ułatwia jego natychmiastową adaptację do ścian ubytku. Dodatkowo, w teorii, podgrzany kompozyt
znacznie łatwiej poddaje się utwardzaniu (skraca się czas polimeryzacji)
i osiąga większy stopień konwersji, zapewniający poprawę własności mechanicznych materiału. Wydaje się, że dane
in vitro potwierdzają te twierdzenia, ale
wyniki najnowszych badań in vivo su-
gerują, że stopień konwersji kompozytu wzrasta tylko minimalnie (3-4%) i że
skrócenie czasu utwardzania materiału
nie jest zalecane. Co więcej, badania te
wykazały, że ząb działa jak pochłaniacz
ciepła, który powoduje, że po wyjęciu z urządzenia, a przed ostatecznym
uformowaniem i utwardzeniem, materiał
złożony ulega szybkiemu ochłodzeniu
do temperatury trochę wyższej od temperatury tkanek twardych. Technologia
Calset może wykluczać użycie linera o małej gęstości, ale podgrzewany
kompozyt uniwersalny, w zależności od
skurczu i głębokości polimeryzacji może
wciąż wymagać nakładania i utwardzania warstwami w większości ubytków
w zębach bocznych.
Niedawno wprowadzono do sprzedaży
Surefill SDR (Dentsply Caulk), materiał
o małej gęstości reklamowany jako
płynny kompozyt o dużej głębokości
polimeryzacji (4.1 mm). Produkt nakłada się jedną, grubą warstwą jako
podkład typu base, a pozostałą część
ubytku wypełnia się gęstym materiałem kompozytowym. Zmiana objętości
Surefill SDR (3%) w czasie utwardzania uniemożliwia zakwalifikowanie tego
materiału do grupy kompozytów o niskim skurczu, ale, jak twierdzą produ-
23
cenci, nie ma to tak dużego znaczenia
jak małe naprężenia polimeryzacyjne
produktu. Ideologia zastosowania Surefill SDR sprowadza się do dobrej
adaptacji i estetyki rekonstrukcji w odcinku bocznym, uzyskiwanej w czasie
krótszym niż przy tradycyjnej technice
– w większości przypadków wypełnienie wykonuje się z dwóch oddzielnie
nakładanych i utwardzanych warstw
materiału kompozytowego, przy czym
tylko ostatnia warstwa wymaga adaptacji i modelowania.
Ryc. 1 SonicFill (Kerr)
Nowy materiał, nowa technika
Niedawno wprowadzono do sprzedaży nowy kompozyt do wypełnień,
SonicFill™ (Kerr – Orange, California)
(Ryc. 1). Produkt ułatwia postępowanie
i zwiększa skuteczność pracy w bocznym odcinku znacznie bardziej, niż
dostępne obecnie materiały złożone.
Ogólnie, SonicFill umożliwia wykonanie estetycznego wypełnienia w odcinku bocznym z pojedynczej, grubej
warstwy materiału kompozytowego.
SonicFill jest gęstym materiałem złożonym o dużej głębokości polimeryzacji (5 mm), dostępnym w kapsułkach,
w czterech kolorach w skali Vita® (A1,
A2, A3, B2) i w naturalnej przezierności.
Materiał nakłada się do ubytku bezpośrednio z kapsułki Unidose, przy użyciu
unikalnego instrumentu dźwiękowego. Instrument dźwiękowy zakłada się
na rękaw unitu stomatologicznego za
pomocą złączki KaVo MULTIflex lub
odpowiednich adapterów, dostępnych
u wielu producentów. Po umieszczeniu ujścia kapsułki w ubytku i włączeniu
instrumentu dźwiękowego następuje
upłynnienie materiału – gęstość SonicFill spada o 87%, co umożliwia natychmiastowe wypełnienie ubytku. Po
zatrzymaniu aktywacji kompozyt odzyskuje pierwotną, gęstą konsystencję,
która ułatwia modelowanie wypełnie-
24
Ryc. 2 Po aktywacji instrumentu dźwiękowego następuje upłynnienie kompozytu
i szybka aplikacja materiału do ubytku. Po
wyłączeniu końcówki SonicFill odzyskuje gęstą konsystencję.
podobnie jak dzieje się to przy płynnych
kompozytach. Niezależne badania wykazały, że - przy 5 mm warstwie - twardość dolnej powierzchni materiału wynosi ponad 80% twardości powierzchni
górnej. Duża głębokość polimeryzacji
została uzyskana w sposób inny, niż
zmiana przezierności, więc ostateczna estetyka wypełnień z SonicFill jest
dobra lub bardzo dobra. W opinii autora, większość ubytków o głębokości
do 5 mm można skutecznie wypełnić
pojedynczą, zakładaną jednoetapowo
warstwą materiału, bez potrzeby zastosowania linera z płynnego kompozytu.
Oczywiście, w przypadku głębszych
ubytków pierwszą, 5 mm, warstwę
utwardza się przed założeniem kolejnej
porcji materiału. Należy także pamiętać, że choć przy 10 sek. utwardzaniu
lampą o intensywności ponad 1000
mW/cm2 wartość twardości dolnej powierzchni wynosi ponad 80% twardości
górnej powierzchni, firma Kerr zaleca
wydłużenie czasu utwardzania, gdy dystans pomiędzy ujściem światłowodu
i powierzchnią materiału ulega zwiększeniu. SonicFill posiada właściwości
mechaniczne podobne lub lepsze od
innych materiałów kompozytowych
obecnych na rynku.
Technika
Ryc. 3 Wypełnienie z amalgamatu z nieprawidłowym punktem stycznym i z próchnicą wtórną.
nia. (Ryc. 2) Nie wydaje się, aby w stanie aplikacji gęstość SonicFill spadła do
poziomu płynnych materiałów złożonych, ale osiągnięty stopień upłynnienia
i wibracje dźwiękowe zapewniają optymalną adaptację materiału do tkanek,
Pacjent zgłosił się z nieszczelnym wypełnieniem z amalgamatu w dolnym
zębie przedtrzonowym, które wymagało wymiany (ryc. 3). Po podaniu
znieczulenia i założeniu koferdamu
usunięto amalgamat, podkład i próchnicę wtórną (ryc. 4). Założono matryce
sekcyjne i klin (Triodent, KatiKati, New
Zealand). Pasek matrycy dostosowano
do przebiegu obszaru stycznego (ryc.
5). Zgłębnikiem periodontologicznym
dokonano pomiaru głębokości ubytku
(ryc. 6). Ponieważ głębokość ubytku,
od jego dna do listwy brzeżnej zęba
sąsiedniego, okazała się mniejsza od
5 mm, zdecydowano o zastosowaniu
materiału kompozytowego SonicFill. Po
wytrawieniu szkliwa i zębiny 30-40%
kwasem ortofosforowym, zastosowano
na powierzchnię tkanek i utwardzono
zgodnie z instrukcją użycia system wiążący OptiBond FL, Kerr (ryc. 7). Ujście
kapsułki SonicFill™ umieszczono w dodziąsłowej części ubytku (ryc. 8). Niewielka, 1.5 mm średnica końcówki kapsułki zapewnia bezproblemowy dostęp
do ubytków z wąskim wejściem (ryc. 9).
Po włączeniu instrumentu dźwiękowego wypełniono ubytek w czasie poniżej
4 sek. (ryc. 10, 11). W miarę postępu
procesu wypełniania powoli wysuwa się
końcówkę kapsułki z ubytku, pamiętając jednak, aby jej ujście przez cały czas
było zanurzone w aplikowanym materiale. Zaokrąglonym upychadłem i narzędziem zakończonym stożkiem silikonowym (CompoRoller – Kerr) upchnięto
materiał w ubytku, jednocześnie usuwając jego nadmiary (ryc. 12). SonicFill nie
klei się i nie spływa z narzędzi, umożliwiając szybkie i łatwe nadanie kształtu
i modelowanie wypełnienia przy użyciu
nakładacza (ryc. 13, 14). Po zakończeniu modelowania utwardzono materiał
przez 20 sek. od strony powierzchni
żującej światłem o wysokim natężeniu.
W prezentowanym przypadku zastosowano diodową lampę polimeryzacyjną
Demi Plus (Kerr). Następnie usunięto
klin i formówkę i utwardzono dodatkowo materiał po 10 sek. od strony policzkowej i językowej (ryc.15, 16). Widoczne nadmiary systemu wiążącego
i kompozytu łatwo usunięto skalpelem
z ostrzem nr 12 (ryc. 17). Usunięto koferdam i dopasowano zwarcie. Autor
stosuje technikę z pozostawieniem
niewielkich, połączonych ze szkliwem
nawisów materiału na powierzchni żującej, zaokrąglając je wiertłem z węglików
(ryc. 18). Wypełnienie wypolerowano
szybko i skutecznie gumkami do jednoetapowego polerowania (Opti1Step,
Ryc. 4 Po usunięciu amalgamatu, podkładu i próchnicy wtórnej.
Ryc. 5 Po założeniu formówki Triodent
(KatiKati, New Zealand) i dostosowaniu paska do przebiegu obszaru stycznego.
Ryc. 6 Pomiar maksymalnej głębokości
ubytku, od jego dna do listwy brzeżnej zęba
sąsiedniego, wykonano przy użyciu zgłębnika periodontologicznego.
Ryc. 7 Po założeniu i utwardzeniu systemu wiążącego zgodnie z instrukcją użycia.
Ryc. 8 Ujście kapsułki
w najgłębszej części ubytku.
Ryc. 9 Ujścia kapsułek SonicFill są
znacznie węższe (1,1 mm) od tradycyjnych
kapsułek, co pozwala na skuteczną aplikację materiału, nawet w ubytkach z bardzo
wąskim wejściem.
umieszczono
Ryc. 10 Po aktywacji instrumentu dźwiękowego następuje upłynnienie kompozytu
i aplikacja materiału do ubytku w ciągu kilku
sekund. W czasie aplikacji materiału należy
stopniowo wyciągać kapsułkę, utrzymując
jej ujście zanurzone w nakładanym materiale.
Ryc. 11 Po wypełnieniu ubytku.
25
Dyskusja
Ryc. 12 Narzędziem z silikonową końcówką (Comporoller, Kerr) upchnięto materiał
w ubytku i usunięto nadmiary.
Ryc. 13, 14 Materiał nie klei się i nie spływa z narzędzi, umożliwiając szybkie i skuteczne
modelowanie, zgodnie z nachyleniem stoków guzków.
Gęstość SonicFill zmniejsza się w wyniku działania energii dźwiękowej o odpowiedniej częstotliwości, emitowanej
przez instrument dźwiękowy, a stopień
upłynnienia materiału zapewnia ścisłą
adaptację kompozytu do ścian ubyt-
Ryc. 15, 16 Po utwardzeniu kompozytu od strony okluzyjnej usuwa się formówkę i klin, a następnie dodatkowo naświetla materiał lampą od strony policzkowej i językowej.
Ryc. 17 Skalpelem z ostrzem nr 12 usunięto
nadmiary materiału.
i wzmacniają tkanki zęba. Proces aplikacji kompozytu jest jednak bardziej
wymagający, w porównaniu z wypełnieniami z amalgamatu. Wielu lekarzy
uważa, że wieloetapowy proces wykonywania wypełnień z materiałów złożonych jest żmudny i pochłania mnóstwo
czasu, więc od pewnego momentu
stały się modne koncepcje skrócenia
czasu aplikacji i adaptacji materiału do
wypełnień. Badania przeprowadzone
wśród lekarzy przez firmę Kerr wykazały, że 73% respondentów wybrałoby
Ryc. 18 Wiertłem z węglików (7404) zaokrąglono materiał znajdujący się poza brzegami
na powierzchni żującej. W opinii autora pełne usunięcie nawisów połączonych z tkankami nie jest konieczne. Odpowiednio opracowane nawisy mogą stanowić dodatkową
ochronę brzegów wypełnienia.
KerrHawe SA, Switzerland), z chłodzeniem wodnym (ryc. 19). Osuszona powierzchnia SonicFill wydaje się mieć matową, gładką strukturę, która nie będzie
pochłaniała barwników. Podczas, gdy
wysoki połysk jest ważny przy zębach
przednich, wypełnienia w zębach bocznych są obserwowane przez pacjenta
zawsze w stanie wilgotnym (ryc. 20).
Druga seria zdjęć pokazuje dwa wypełnienia wykonane z materiału SonicFill
w zębach trzonowych, po 10 miesiącach od zabiegu. (Ryc. 21, 22)
26
Bezpośrednie wypełnienia z kompozytów są najbardziej popularnym rodzajem wewnątrzkoronowych rekonstrukcji
tkanek twardych w zębach bocznych.
Oprócz spełniania potrzeb pacjentów
w zakresie posiadania bezmetalowych,
naturalnie wyglądających wypełnień,
materiały złożone uszczelniają ubytki
materiał umożliwiający wypełnienie zębów bocznych pojedynczą, grubą warstwą, z zastosowaniem jednego koloru
i jednej przezierności, nawet gdyby wypełnienie można było odróżnić od tkanek, zamiast materiału zapewniającego
perfekcyjną estetykę, który nakłada się
cienkimi warstwami o różnych odcieniach i o różnej przezierności. Obawy
dotyczące techniki jednoetapowej i powody, dla których technika ta nie stała
się do tej pory standardem dotyczyły
adaptacji materiału do tkanek, głębokości polimeryzacji i skurczu objętościowego.
Ryc. 20 Wypełnienie po dwóch miesiącach, tak jak widzi je pacjent.
Ryc. 21 Wypełnienia z amalgamatu wymagające wymiany.
Ryc. 22 Wypełnienia z kompozytu po 10 miesiącach.
Ryc. 19 Wypełnienie opracowano gumkami z chłodzeniem wodnym.
ku. Materiał utwardza się światłem wysokowydajnej lampy polimeryzacyjnej
warstwami do 5 mm, a odpowiednio
dobrane kolory i przezierność SonicFill
umożliwiają uzyskanie naturalnych wypełnień, które korespondują z tkankami
twardymi. Powszechna koncepcja, że
przy grubszej warstwie materiału zwiększa się skurcz kompozytu, co prowadzi
do zwiększonych naprężeń i gorszych
efektów rekonstrukcji, nie znalazła
jednoznacznego odzwierciedlenia w literaturze. Oczywiście, istnieje wiele
publikacji potwierdzających te obawy,
są jednak także prace przedstawiające przeciwne opinie. Versluis i wsp.,
w pracy „Does an Incremental Filling
Technique Reduce Polymerization
Shrinkage Stress”, wykazali, że “war-
stwowe nakładanie materiału kompozytowego zwiększa deformację wypełnionego zęba” i stwierdzili, że „trudno
jest udowodnić potrzebę zastosowania
techniki warstwowej w kontekście potrzeby zmniejszenia efektów skurczu”.
W innej pracy, Idriss i wsp. podali, że
„metoda aplikacji danego materiału
nie miała wpływu na jakość adaptacji
brzeżnej”. Wielkość naprężeń powstających w wyniku skurczu materiału jest
efektem wielu czynników, m. in. wielkości skurczu objętościowego kompozytu, kinetyki reakcji polimeryzacji, modułu elastyczności i konfiguracji ubytku
(współczynnik C). Badania in vitro mogą
być jednak tylko wskazówką (znaczenie statystyczne), największe znaczenie
w tym względzie mają kontrolowane
badania kliniczne (znaczenie kliniczne).
Wobec powszechnego braku takich
badań, lekarze praktycy muszą polegać na istniejących publikacjach, na
opiniach zaufanych kolegów i nauczycieli akademickich oraz na własnych
obserwacjach. Autor stosował SonicFill
przez 18 miesięcy. W ciągu tego okresu
estetyka wypełnień uzyskała pełną akceptację wszystkich pacjentów, a zachowanie kliniczne rekonstrukcji było
zgodne z najwyższymi standardami
(ryc. 23 i 24). Jedyną istotną różnicą
była znaczna poprawa skuteczności
aplikacji oraz mniejszy wysiłek przy zakładaniu materiału w zębach bocznych.
Inne obawy lekarzy mogą dotyczyć
akceptacji przez pacjentów estetyki
uzyskiwanej przy użyciu tylko jednego
27
odcienia materiału. Dentyści są pod
wrażeniem zdjęć prezentowanych na
wykładach i w różnych publikacjach, na
których wypełnienia w odcinku bocznym są praktycznie nie do odróżnienia
od naturalnych tkanek, jednak pacjenci
często zastanawiają się nad sensem
charakteryzacji wypełnień w odcinku bocznym, co wynika z różnych ich
oczekiwań estetycznych w stosunku do
wypełnień w odcinku bocznym i przednim (ryc. 25 i 26). Oczywiście, każdy
pacjent chce, aby lekarz wykonał wypełnienie w kolorze zęba, które nie odróżnia się od otaczających tkanek twardych, ale większość z nich, z wyjątkiem
najbardziej wymagających pacjentów,
preferuje rozsądną cenę i szybkie wykonanie rekonstrukcji. Dla pacjentów,
którzy potrzebują maksymalnej estetyki
w każdej sytuacji, lekarze wciąż mają
do zaoferowania materiały o szerokiej
gamie odcieni i przezierności, nakładanie warstwowe i podbarwiacze.
Wnioski
SonicFill™, dzięki szybkiej, jednoetapowej aplikacji w warstwach do 5 mm,
eliminacji potrzeby użycia linera oraz
zastosowaniu techniki z jedną prze-
ziernością/jednym odcieniem (A1, A2,
A3, B2), stanowi odstępstwo od tradycyjnych sposobów postępowania. Niektórzy lekarze mogą obawiać się tak
znacznego przełomu tym bardziej, że
szybkie i łatwe postępowanie jest często kojarzone z gorszą jakością. SonicFill broni się doskonałą adaptacją do
ścian ubytku i mniejszą liczbą pustych
przestrzeni w porównaniu z tradycyjnymi materiałami. Materiał jest przedmiotem wielu badań prowadzonych przez
najbardziej znane ośrodki naukowe,
a wstępne dane są bardzo obiecujące.
Wydaje się, że w końcu powstał materiał, który umożliwia wykonywanie wypełnień w odcinku bocznym w czasie
i ze skutecznością wykonywania wypełnień z amalgamatu.
Ryc. 23 Zdjęcie rtg. wadliwego wypełnienia
z amalgamatu.
UWAGA: na stronie internetowej
www. sonicfill.eu znajduje się film na
temat techniki zakładania SonicFill.
Ujawnienie: Dr. Ron Jackson informuje, że uczestniczył w pracach nad
stworzeniem materiału SonicFill i uzyskuje finansowe korzyści w związku
z materiałem.
Ryc. 24 Zdjęcie rtg. wypełnienia z kompozytu SonicFill.
Piśmiennictwo dostępne na życzenie.
Ryc. 25, 26 Wypełnienia z ryc. 24 i 25. Pacjent, który poprosił o zastosowanie najbardziej jasnego koloru materiału do wypełnień (A1), był
zadowolony z efektu estetycznego.
28
Licówki kompozytowe
z materiału Premise Indirect
Autor: lek. dent. Aleksander Maj,
Prywatna praktyka stomatologiczna, Dąbrowa Górnicza
www.reden.com.pl
Pacjent lat 32 zgłosił się celem poprawienia wyglądu siekaczy centralnych. Przeszkadzała mu obecna diastema, ciemny kolor zęba 11 oraz nieestetyczne wypełnienie w zębie 21
(fot. 1). Badaniem klinicznym stwierdzono próchnicę w zębach 11 i 21, ciemne przebarwienie martwych zębów 11 i 22
oraz starcie guzków kłów i przedtrzonowców, świadczące
o wadach narządu żucia. Pacjentowi zależało na szybkim
uzyskaniu efektu estetycznego a także na minimalnej interwencji, dlatego zgodził się na wykonanie licówek kompozytowych. Wykonano zdjęcie wewnątrzustne (fot.2) z przyłożonym kolornikiem, celem przekazania tej informacji technikowi
dentystycznemu. Ważne, aby dobór koloru odbywał się na
samym początku wizyty, kiedy zęby nie są jeszcze przesuszone i przez to fałszywie jaśniejsze.
Leczenie poprzedzone było pobraniem wycisku i sporządzeniem woskowego modelu diagnostycznego (wax-up) (fot. 3
i 4). Analiza uśmiechu wykazała, że do uzyskania zadowalającego efektu estetycznego należy dodatkowo pokryć licówkami korony zębów 12 i 22. Ponieważ pacjent sam mógł się
o tym przekonać oglądając w lusterku próbne uzupełnienie
wewnątrzustne (mock-up) (fot. 5), wykonane na jego własnych zębach na podstawie wax-up’u, podjęcie decyzji o rozszerzeniu pracy o dwie kolejne licówki nie stanowiło problemu.
Ponieważ zęby 11 i 22 były prawidłowo przeleczone kanałowo, a także zabezpieczone wkładami koronowo-korzeniowymi, odstąpiono od próby ich wybielenia. Istniejące wypełnienia pozostawiono z wyjątkiem tych wymagających wymiany.
Celem kontroli głębokości preparacji szlif przeprowadzono
przez nałożony na korony pacjenta mock-up (fot. 6). Opracowanie poddziąsłowe maskujące przebarwienia martwych
zębów wymagało użycia dwóch nici retrakcyjnych. Po usunięciu drugiej nitki (fot. 7 i 8) pobrano wycisk dwuwarstwowy
jednoczasowy silikonem addycyjnym Take 1 Advanced firmy
Kerr (fot. 9). Zęby zabezpieczono licówkami tymczasowymi,
wykonanymi metodą bezpośrednią na podstawie wax-up’u
i zacementowano na tymczasowy cement kompozytowy
Temp Bond Clear firmy Kerr (fot. 10). Gotowa praca (fot. 11,
12) po przymierzeniu i zaakceptowaniu przez pacjenta została
zacementowana zgodnie z zasadami cementowania adhezyjnego. Pole zabiegowe zostało odizolowane koferdamem
(fot. 13), sąsiednie zęby dodatkowo zabezpieczono taśmą
teflonową (fot. 14), po wytrawieniu użyto systemu wiążącego piątej generacji OptiBond Solo Plus firmy Kerr oraz światłoutwardzalnego cementu kompozytowego NX3 o kolorze
transparentnym (fot. 15). Po etapie cementowania (fot. 16)
uprzedzono pacjenta o konieczności odczekania kilku dni celem regeneracji tkanek miękkich (fot. 17). Ostatnią czynnością
było odbudowanie startych powierzchni zębów 13 i 23 celem
odtworzenia prawidłowego prowadzenia kłowego (fot. 20).
Fot. 1 Zdjęcie wewnątrzustne. Sytuacja wyjściowa. Widoczne ciemne przebarwienie zęba 11, 22 oraz nieestetyczne wypełnienie w zębie 21.
29
Fot. 3 Model – sytuacja wyjściowa.
Fot. 2 Dobór koloru metodą pośrednią poprzez wykonanie zdjęcia z kolornikiem przyłożonym do korony zęba.
Fot. 5 Próbne uzupełnienie wewnątrzustne (mock-up). Wizualizacja przyszłej pracy.
30
Fot. 4 Woskowy model diagnostyczny (wax-up). Posłuży do
sporządzenia mock-up’u oraz licówek tymczasowych.
Fot. 6 Szlif poprzez mock-up. Widoczne zagłębienia na zadaną
głębokość preparacji, kontrast grafitu dodatkowo ułatwia
pracę.
Fot. 7 Widok oszlifowanych powierzchni wargowych po wyjęciu
drugiej nici retrakcyjnej.
Fot. 8 Zdjęcie w lusterku. Widok oszlifowanych powierzchni od strony brzegów siecznych.
Fot. 9 Wycisk dwuwarstwowy jednoczasowy.
Fot. 10 Licówki tymczasowe zacementowane na tymczasowy cement kompozytowy wytworzone bezpośrednio na podstawie wax-up’u.
Fot. 11 Widok gotowej pracy na modelu roboczym.
Fot. 12 Widok gotowej pracy na modelu roboczym od strony
brzegów siecznych.
Fot. 13 Cementowanie. Izolacja pola zabiegowego koferdamem,
widoczna klamra założona poddziąsłowo.
Fot. 14 Izolacja sąsiedniego zęba taśmą teflonową.
31
32
Fot. 15 Widoczne nadmiary cementu wypływające spod licówki.
Fot. 16 Widok osadzonych uzupełnień tuż po cementowaniu,
oczyszczeniu i wypolerowaniu granic preparacji.
Fot. 17 Widok gotowej pracy tydzień po cementowaniu.
Fot. 18 Widok gotowej pracy od strony powierzchni siecznych.
Fot. 19 Zbliżenie. Prawidłowo odbudowane szczegóły anatomiczne.
Fot. 20 Odbudowane prowadzenie kłowe. Widoczne ślady prawidłowego kalkowania przy ruchach artykulacyjnych.
Prawda czasu, prawda koferdamu
– fakty i mity
Prawda – są dentyści, dla których zakładanie koferdamu nie stanowi problemu i POTRAFIĄ zrobić to w 100 sekund. Fałsz – są to wyjątkowo zdolne
jednostki. Zakładanie koferdamu – znane w stomatologii od blisko 150 lat,
wciąż stanowi jedną z najtrudniejszych
procedur. Dlatego nawet ci, dla których
jest to bułka z masłem, mają za sobą
wiele godzin treningu. A i to nie oznacza, że we wszystkich sytuacjach potrafią to zrobić SZYBKO.
Koferdam nie jest taki znowu konieczny. FAŁSZ! Są procedury, które bez koferdamu nie powinny mieć miejsca.
Dlatego KAŻDY, ale to KAŻDY stomatolog powinien umieć go założyć (Prawda!). A jakie to procedury? A choćby
leczenie kanałowe, które wykonuje
większość z nas. Koferdam przy tym
zabiegu to nie tylko ochrona dla pacjenta (stosujemy przecież podchloryn
sodu w niezbyt smacznych, za to bardzo drażniących stężeniach), ale i dla
naszej kariery zawodowej (trudno bowiem wyobrazić sobie jej dalszy, dynamiczny rozwój po tym, jak jedno z narzędzi kanałowych ugrzęźnie w drogach
oddechowych pacjenta).
Koferdam to także jedyna droga dla
tych, którzy chcą poszerzyć swoje
usługi o takie procedury z dziedziny
stomatologii adhezyjnej jak inlaye/onlaye, endokorony czy licówki. Trudno mi
także wyobrazić sobie cementowanie
popularnych wkładów z włókien szklanych w zębach bocznych (zwłaszcza
dolnych!!!) bez odpowiedniej izolacji.
Koferdam jest drogi. Fałsz!!
Skompletowanie dobrego
zestawu startowego może
nie przekroczyć 200 zł –
a to chyba nie jest wydatek, który powstrzyma Cię
przed dalszym rozwojem!
Każdy, kto przejdzie kurs zakładania
koferdamu, robi to świetnie od następnego dnia po kursie! Niestety – to fałsz.
To umiejętność znacznie trudniejsza niż
jazda na rowerze. A i ta zajęła Ci pewnie
w dzieciństwie kilka ładnych dni. Do koferdamu podejdź z filozofią stoika. Zakładanie go od razu na górną ósemkę
może wywołać frustrację i nieco Cię
zniechęci. Niech pierwsze izolowane
przez Ciebie zęby będą nieco bliżej (np.
nie dalej niż szóstka). Nie planuj zakładania koferdamu po raz pierwszy
u ostatniego pacjenta, kiedy jesteś
zmęczony, bolą Cię plecy i marzysz już
tylko o tym by pójść na basen. Zrób to
u pierwszego pacjenta, ale zarezerwuj
sobie 20 minut więcej - nic tak nie stresuje jak kolejka pod drzwiami gabinetu.
Zatem – do dzieła!
Zakupy
Większość z nas lubi chodzić na zakupy jednak nie lubimy przepłacać. Dobre
i tanie – to najlepsza kombinacja.
OptiDam – zestaw startowy to dla początkującego w tym zakresie doskonały
wybór. W zestawie są gumy (na zęby
przednie lub boczne) i ramka.
Ryc. 1. OptiDam – guma na zęby boczne i przednie oraz ramka
Kolejny zakup to klamry. Jedne z najlepszych, najbardziej uniwersalnych
i najtańszych, jakie stosowałam to
klamry SoftClamp. To klamry na ząb
trzonowy, dlatego izolacja przy ich zastosowaniu jest dość rozległa (musi
obejmować minimum szóstkę), ale to
raczej zaleta – im więcej zębów objętych koferdamem, tym większe pole widzenia i pole manewru.
Nakładacz do klamer kupimy także za
nieduże pieniądze (Falcon).
I tutaj muszę Cię zmartwić (jeśli lubisz
zakupy), bo na tym nasze zakupy się
kończą :o). Pozostałe akcesoria (nitka
dentystyczna, nożyczki) – masz już
w gabinecie.
33
Ryc. 2 Klamra SoftClamp, Kerr
Przy pacjencie
Trójwymiarowe gumy OptiDamu to
świetny pomysł. Przede wszystkim są
pasywne, nie napinają się przy zakładaniu i nie zrzucają klamry. Wypustki wymagają odcięcia nożyczkami. Odcinasz
te z nich, które zęby będziesz izolować.
Ryc. 5 Jeśli zęby przylegają do siebie ciasno,
można, celem zwięszenia poślizgu, posmarować gumę koferdamu cienką warstwą kremu
do golenia (np. Bond). Sposób do dziś polecany przez amerykańskie podręczniki stomatologii (J. Muller “Koferdam w 100 sekund.”
Quintessence Tom XIII Nr 6/2005).
Ryc. 8 Zdejmowanie gumy ze skrzydełek
klamry.
Wszystkie cztery dzioby klamry muszą
stabilnie opierać się o ząb.
Po zmontowaniu wszystkich trzech elementów: gumy, ramki i klamry wprowadzamy je na ząb/zęby.
Ryc. 9 OptiDam w ustach pacjenta
Ryc. 6 Guma z ramką, do której wprowadzono klamrę jest gotowa do założenia
Najchętniej wykorzystuję do tego matrycę SuperMat z paskiem metalowym
o grubości 0,038mm. Dość sztywny
pasek i lekka, plastikowa szpulka/bębenek zastępująca tradycyjną kształtkę, pozwalają na odbudowę nawet bardzo zniszczonych zębów
Odbudowa przed leczeniem kanałowym ma swoje uzasadnienie. Nie cho-
Ryc. 3 Nożyczkami odcinamy te wypustki,
które odpowiadają izolowanym zębom
Potem konieczna jest przymiarka klamry. Uniwersalna klamra SoftClamp pasuje na większość prawidłowo wyrżniętych trzonowców.
Ryc.7 Zakładanie gumy
Koferdam wykorzystasz w wielu sytuacjach. Po pierwsze do wspomnianego
leczenia kanałowego. Do tych zabiegów izolujemy tylko jeden ząb.
Ryc.4 Sprawdź przyleganie klamry przed
założeniem koferdamu. Klamra nie może się
kiwać, wszystkie dzioby muszą stabilnie przylegać do zęba
34
Czasami ząb jest bardzo zniszczony
i wymaga wcześniejszej odbudowy
Ryc. 10 OptiDam założony na ząb przeznaczony do leczenia kanałowego.
dzi tylko (choć nie jest to bez znaczenia)
o szybkie założenie koferdamu. Gdy
mamy komorę stanowiącą rezerwuar
dla środków płuczących, proces płukania przebiega lepiej. Dzięki odbudowie
ścian mamy także możliwość łatwego
i pewnego założenia opatrunku czasowego.
Ryc. 11 Matryca SuperMat In situ
Ryc. 12 Ząb odbudowany czasowo kompozytem
Ryc. 13. OptiDam założony po tymczasowej odbudowie zniszczonego zrębu
Ryc. 14. Zniszczony dolny pierwszy trzonowiec przed leczeniem endodontycznym
Ryc. 15. Optidam w trakcie zakładania. Klamra metalowa na drugim trzonowcu. NA przedtrzonowcu ligatura z nici dentystycznej.
Ryc. 16 SuperMat w trakcie zakładania
Ryc. 17 Odbudowa kompozytem zniszczonego zrębu
Ryc. 18 Tymczasowa odbudowa kompozytem Premise, odcień XL. Jeśli leczenie zajmie
więcej niż jedną wizytę – bez problemu można
założyć koferdam jedynie na ząb leczony.
Izolacja do leczenia zachowawczego
jest nieco trudniejsza i wymaga zaangażowania większej ilości zębów. Zasada
jest prosta: klamrę zakładamy na ząb
ZA zębem leczonym i obejmujemy koferdamem jeszcze dwa zęby przed nim.
Im większa izolacja tym lepsza widoczność i możliwość manipulacji narzędziami.
Zaawansowane rozwiązania adhezyjne
bezwzględnie wymagają zastosowania
koferdamu. Cementowanie inlaya lub
licówki jest procedurą wystarczająco
stresującą. Wyeliminowanie możliwości
zawilgocenia pola operacyjnego ułatwia
ten zabieg i czyni go mniej obciążającym dla operatora.
Ryc. 19 Izolacja przy leczeniu zachowawczym
obejmuje: ząb ZA zębem leczonym, na którym znajduje się klamra oraz minimum dwatrzy zęby do przodu.
35
Ryc. 22 Ząb przygotowany do zacementowania onlaya. Klamra SoftClamp utrzymuje
OptiDam na miejscu.
Ryc. 20 Rozległy ubytek tkanek, brak możliwości prawidłowej odbudowy metodą bezpośrednią. Zaplanowano onlay kompozytowy.
Ryc. 23 Sytuacja po zacementowaniu onlaya
nowcach lub trzonowcach (pamiętaj,
że im więcej pola zaizolujesz, tym lepsza będzie widoczność), a brzegi otwo-
Ryc. 25 Retainer uniemożliwia założenie koferdamu w sposób klasyczny. Przecięty i
przyklejony do błony śluzowej histoakrylem
pozwala na utrzymanie suchości pola zabiegowego podczas całej procedury.
ru OptiDamu przyklejam do tkanek
miękkich histoakrylem (klej tkankowy).
Takie założenie koferdamu pozwala na
spokojną pracę w suchym polu zabiegowym i na uzyskanie dobrych, przewidywalnych efektów estetycznych.
Z tych kilku przykładów widać, jak wiele
zastosowań ma koferdam. Kiedy już
opanujesz niełatwą sztukę zakładania
go tak, by była ona „bułką z masłem”,
a czas poświęcany na tę procedurę nie
będzie przekraczał 100 sekund, wtedy
okaże, że żyć bez koferdamu po prostu
nie możesz. Czego Ci serdecznie życzę!
Ryc. 21 Onlay kompozytowy (kompozyt Premise Indirect)
Stosuję koferdam od wielu lat i to, co
sobie w nim cenię najbardziej to możliwość koncentracji na polu zabiegowym, bez rozpraszania uwagi na zmianę wałków, ruchy języka czy policzków
pacjenta. Ma to znaczenie przy rozległych rekonstrukcjach kompozytowych, gdzie pośpiech nie jest wskazany. W przykładzie obok zaplanowałam
rekonstrukcję siekaczy dolnych u pacjentki po leczeniu ortodontycznym.
Założenie koferdamu u pacjenta z retainerem wymaga zastosowania pewnych tricków. W takich sytuacjach przecinam OptiDam (wycinam dziurki na
wszystkie zęby i łączę je w jeden otwór).
Utrzymuję go klamrami na przedtrzo-
36
Ryc. 24 Siekacze po leczeniu ortodontycznym wymagały odbudowy
Ryc. 26 Kontrola po roku
Widzisz – nie widzisz – a jednak widzisz!
Nowy standard wkładów z włókna szklanego
– FibreKleer 4X
Autor: Lek. stom. Danuta Bukowska
Praktyka prywatna, Łódź
Kiedy po raz pierwszy dostałam od firmy Pentron wkłady z włókna szklanego,
a było to w roku 1998, i powiedziano mi,
że na tych cieniutkich patyczkach mogę
odbudować uszkodzoną koronową
część zęba – nie będę ukrywać, że miałam dużo wątpliwości. Wkład metalowy,
mimo wad estetycznych, kojarzył się zawsze z olbrzymią wytrzymałością i był
sprawdzony klinicznie. Nasuwało się
pytanie – po co ryzykować? Ale jak nadążyć za światową stomatologią, nie
podejmując „ryzyka” stosowania najnowszych materiałów? Ponieważ moja
przygoda z materiałami firmy Jeneric
Pentron trwała wtedy już kilka lat i nigdy
nie zdarzyło się coś, co pozwalałoby mi
nie mieć zaufania do jej produktów – z
dużą ciekawością zaczęłam przygodę
z wkładami z włókna szklanego FibreKor. Wkłady FibreKor są wkładami równoległymi o kształcie pnia palmy. Występują w kilku średnicach i dla każdego
z rozmiarów dedykowane jest narzędzie
do ostatecznego skalibrowania kanału.
Dzięki temu wkład idealnie „pasuje” do
wnętrza kanału i osadzany jest adhezyjnie przy użyciu cieniutkiej warstwy cementu kompozytowego. Obecnie często trudno wyobrazić sobie pracę bez
wkładów z włókna szklanego. Bo co
zrobić w sytuacji, jaka przytrafiła mi się
kilka lat temu i którą chciałabym opisać
w tym artykule, a takie przypadki trafiają
codziennie do każdego gabinetu stomatologicznego. Młoda 25 letnia kobieta z niewiadomej przyczyny straciła
przytomność i upadła tak niefortunnie,
że złamała koronę zęba 21 w okolicy
przydziąsłowej. Do gabinetu trafiła z całkowicie obnażoną, krwawiącą miazgą.
Rokowanie co do zachowania żywotności miazgi było jednoznaczne. Ząb wymagał leczenia kanałowego. W znieczu-
leniu nasiękowym usunęłam miazgę
zęba, opracowałam kanał z zachowaniem procedur leczenia endodontycznego. Do ostatniego płukania kanału
użyłam wody destylowanej, ponieważ
materiałem z wyboru w prezentowanym
przypadku był Resilon z uszczelniaczem Epiphany. Uszczelniacz ten wiąże
adhezyjnie z Resilonem i ścianą zęba
bez dostępu tlenu w czasie ok. godziny.
Po wypełnieniu kanału komora zęba została szczelnie zamknięta. Sprawdziłam
radiologicznie poprawność leczenia endodontycznego. Tego samego dnia, po
upływie kilku godzin od wypełnienia kanału, poszerzyłam kanał na głębokość
2/3 pod wkład z włókna szklanego, pozostawiając spolimeryzowane Epiphany
z Resilonem w 1/3 przywierzchołkowej.
Kanał wytrawiłam 37% kwasem ortofosforowym, dokładnie wypłukałam,
lekko osuszyłam sączkami papierowymi
i wprowadziłam system łączący V generacji Bond-1. Wkład po poddaniu silanizacji i pokryciu Bond-1 został osadzony
adhezyjnie przy użyciu dualnego cementu kompozytowego Cement-It. Następnie, używając wiertła diamentowego z chłodzeniem wodnym, skróciłam
wkład do żądanej długości tak, aby po
wykonaniu odbudowy korony zęba
wkład był pokryty warstwą kompozytu.
Należy pamiętać o tym, że żadne włókno szklane nie może pozostać w kontakcie bezpośrednim ze środowiskiem
jamy ustnej. Ponieważ podczas odcinania powierzchnia nośna korzenia oraz
wkład zostały zanieczyszczone, trzeba
było powtórzyć procedury adhezyjne –
trawienie, silanizację wkładu i pokrycie
całej powierzchni systemem wiążącym.
Do odbudowy zrębu koronowego użyłam przeznaczonego do tego dualnego
kompozytu z wypełniaczem z włókien
szklanych – Build-It. Wykorzystałam
również kształtki do Build-It. Kształtki te
mają 1mm grubości – jeśli dobrze dopasujemy rozmiar kształtki do powierzchni korzenia to po jej zdjęciu
otrzymujemy jednomilimetrowy stopień.
Ułatwia to znacznie preparację pod koronę. W prezentowanym przypadku pacjentka zdecydowała się na odbudowę
kompozytową bezpośrednią. Ząb odbudowałam kompozytem Simile.
Ryc. 1 Build-it – podwójnie utwardzalny kompozyt do odbudowy zrębu koronowego, który zawiera włókna
szklane.
Ryc. 2 Kształtki Build-it forms
Ryc. 3 Kanał przygotowany do osadzenia
wkładu
37
Ryc. 4 Utwardzanie lampą cementu służącego do osadzenia wkładu
W roku 2005 pojawiły się wkłady FibreKleeer. W porównaniu z wkładami
FibreKor mają wyższą zawartość włókna szklanego, większą wytrzymałość
mechaniczną i są bardziej translucentne. Wraz z nimi powstało hasło „Dopasuj wkład do zęba nie ząb do wkładu”,
gdyż oprócz wkładów równoległych
o kształcie pnia palmy pojawiły się
wkłady równoległe z retencyjną główką
oraz wkłady zwężające się w kierunku
wierzchołka, a wraz z wkładami pytanie
– który najlepszy? A odpowiedź?
Gdy potrzebujemy odbudować uszkodzoną koronę zęba, wkładem z wyboru
będzie wkład FibreKleer Parallel – równoległy z główką.
Kanały wąskie wymagają zastosowania
wkładów zwężających się w kierunku
wierzchołka, czyli FibreKleer Tapered.
Informacje te mogą być przydatne przy
wyborze kształtu wkładu, jednakże nie
są one zaleceniami bezwzględnymi. To
lekarz prowadzący leczenie decyduje,
który wkład wybierze według własnych
preferencji. Każda odbudowa wykonana na wkładzie z włókna szklanego będzie dobrze funkcjonować, jeśli zostanie poprawnie wykonana.
Ryc. 5 Wkład po przycięciu do wymaganej długości
Ryc. 9 Trzy rodzaje wkładów FibreKleer
Ryc. 6 Odbudowa zrębu przy użyciu kształtki
Build-It
Ryc. 7 Odbudowany zrąb zęba
Ryc. 8 Rekonstrukcja korony, wykonana materiałem kompozytowym Simile
38
Wybierz wkład właściwy dla danego
przypadku klinicznego. W sytuacji, gdy
mamy do czynienia z szerokimi kanałami, występującymi najczęściej w siekaczach centralnych górnych, kłach oraz
kanałami podniebiennymi zębów trzonowych górnych i dystalnymi kanałami
w zębach trzonowych żuchwy można,
bez obaw o zbyt inwazyjne usuwanie
tkanek zęba, założyć wkład równoległy.
Jeśli potrzebujemy tylko wzmocnienia
istniejącej korony zęba najkorzystniej
zastosować wkład o kształcie pnia palmy, czyli FibreKleer Serrated lub, jak na
zdjęciu obok, zwężający się w kierunku
wierzchołka wkład FibreKleer Tapered.
Ryc. 10 Wkłady FibreKleer Tapered zastosowane do wzmocnienia zębów 11 i 21. Zdjęcia
dzięki uprzejmości dr. Marcina Aluchny.
Ryc. 11 Wkłady FibreKleer Parallel. Zdjęcie
dzięki uprzejmości dr. Marcina Aluchny.
Odkąd pojawiły się wkłady z główką
(Parallel) wybieram je w przypadku, gdy
uszkodzenie korony zęba jest znaczne,
natomiast wszędzie tam, gdzie stosuję
wkład do wzmocnienia korony zęba –
moim wyborem są wkłady zwężające
się (Tapered).
Ryc. 12 Odłamana korona zęba 21 – odbudowa na wkładzie FibreKleer Parallel
Wytrzymałość, estetyka, możliwość
wykonania odbudowy na jednej wizycie, doskonałe połączenie z tkankami
zęba, bierne wprowadzenie oraz możliwość usunięcia wkładu w razie konieczności rewizji endodontycznej to
najważniejsze zalety wkładów z włókna
szklanego. Wszystkie materiały stosowane w stomatologii, a w szczególności te, które umieszczamy w kanale
zęba powinny być dobrze widoczne na
zdjęciach rtg. Z badań opublikowanych
w maju 2011 roku przez The Dental Advisor wynika, że nowe wkłady FibreKleer 4X są najlepiej widoczne na zdjęciach rtg – 400% Al ze wszystkich
wkładów poddanych badaniu. Nowe
wkłady FibreKleer 4X dostępne są
w zestawach zawierających 15 wkładów z jednego kształtu, po 5 z każdego
rozmiaru, plus trzy wiertła do poszerzania kanału. Mamy więc do wyboru
3 zestawy wkładów – Parallel, Tapered
i Original. Zapasowe wkłady pakowane
są po 10 szt. z jednego rozmiaru. Dla
osób, które chciałyby wypróbować
wszystkie kształty, są zestawy próbne
– 5 wkładów z danego rodzaju plus
wiertło. Zestaw próbny Parallel to
5 wkładów z główką o średnicy 1,25 mm
i wiertło, zestaw Tapered 5 wkładów
zwężających się w kierunku wierzchołka o rozmiarze 1,375 z wiertłem, a Original to 5 wkładów o kształcie pnia palmy o średnicy 1,25 oraz wiertło. Nowe
wkłady zostały oznakowane kolorystycznie tak samo jak odpowiadające
im wiertła, co ułatwia nam pracę i zawsze pozwala wybrać właściwy rozmiar.
Wybierając wkład z włókna szklanego
powinniśmy pamiętać, że grubszy nie
zawsze znaczy mocniejszy. Im większa
będzie średnica wkładu, tym mniej pozostanie tkanek zęba, a to one decydują o wytrzymałości całej odbudowy.
Dlatego należy wybrać wkład o najwyż-
Ryc. 13 FibreKleer4X Parallel
Ryc. 14 FibreKleer4X Tapered
Ryc. 15 FibreKleer4X Original
szej zawartości włókna szklanego a co
za tym idzie o największej wytrzymałości, ale o średnicy wymagającej jak najmniejszego opracowania. Stojąc przed
wyborem wkładu, musimy pamiętać, że
pacjent może trafić pewnego dnia do
innego gabinetu i lekarz po wykonaniu
zdjęcia rtg musi mieć szansę „zobaczyć” nasz wkład. I wtedy nasze hasło
tytułowe „Widzisz – nie widzisz – a jednak widzisz!” nabierze prawdziwego
znaczenia.
39
Wype∏niaj szybciej z energià dêwi´kowà
SonicFill™ – nowy, ∏atwy w u˝yciu system do wype∏nieƒ
NOWOŚĆ
Kerr Kompozyt SonicFill
KaVo SONICfill
SonicFill w unikalny sposób łàczy cechy płynnych i uniwersalnych materiałów zło˝onych.
Aktywacja kompozytu energià dêwi´kowà zapewnia niskà g´stoÊç kompozytu w czasie
nakładania i rozprowadzania materiału i g´stà konsystencj´ podczas modelowania wypełnienia.
• SzybkoÊç: skrócenie czasu zabiegu poprzez nakładanie i utwardzanie kompozytu warstwami
o gruboÊci do 5 mm.
• PewnoÊç: przewidywalnie trwałe wypełnienia, jako efekt doskonałej adaptacji i niewielkiego skurczu.
• ŁatwoÊç użycia: wygodne i precyzyjne dozowanie dzi´ki kapsułkom o niewielkiej Êrednicy ujÊcia
i sterownikowi no˝nemu unitu.
Więcej informacji: www.kerrhawe.pl, www.kavo.pl, www.sonicfill.eu
System do wypełnieƒ SonicFill™
- 30 %
5 mm
Metoda tradycyjna
Czas
Kerr SpofaDental Przedstawicielstwo w Polsce
ul. Londyńska 27, 03-921 Warszawa
tel. +48 22 654 40 06, fax +48 22 654 40 07
e-mail: [email protected], www.kerrhawe.pl
Twoja praktyka jest naszą inspiracją.™

Premise

Transkrypt

Podobne dokumenty

Dawna mapa źródłem wiedzy o świecie "Geographia historiae

Bond-1™ SF

postępowania i źródeł w części praktycznej finału Olimpiady

Kord z Henrykowa koło Szprotawy / Falchion artefact from Henryków