/propozycja wniosku/ .......................................... ..............

/propozycja wniosku/
..........................................
........................, dnia ............... 20…..r.
/imię i nazwisko nauczyciela/
..........................................
/adres zamieszkania / kod, miejscowość, ulica, numer domu/
.........................................
/telefon/y kontaktowy/e/
........................................
/nauczany przedmiot lub rodzaj prowadzonych zajęć/
........................................
/nazwa szkoły, placówki/
Wójt Gminy Postomino
76-113 Postomino 30
WNIOSEK O WSZCZĘCIE POSTĘPOWANIA EGZAMINACYJNEGO
NA STOPIEŃ NAUCZYCIELA MIANOWANEGO
Na podstawie art. 9b ust. 2 ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. – Karta Nauczyciela (t.j. Dz. U. z 2006 r.
Nr 97, poz. 674 ze zmianami) wnoszę o podjęcie postępowania egzaminacyjnego na stopień
nauczyciela mianowanego.
Jestem zatrudniony/a w ................................................................. w wymiarze ..................... etatu.
/ nazwa placówki /
Posiadam
.....................................................................................................................................................
/ wpisać kwalifikacje zawodowe /
W okresie od dnia .................................... do dnia ............................ odbyłem/am staż, zakończony
pozytywną oceną dorobku zawodowego z dnia ............................. .
Ponadto wnioskuję o powołanie przedstawiciela związku zawodowego
...................................................................................................................................................*
/nazwa związku/
Do wniosku załączam:
1. Dokumenty potwierdzające posiadanie kwalifikacji zawodowych (dyplomy, świadectwa,
zaświadczenia)lub poświadczone kopie tych dokumentów.
2. Akt nadania stopnia nauczyciela kontraktowego/poświadczona kopia aktu.
3. Zaświadczenie dyrektora szkoły.
Jednocześnie wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie przez Urząd Gminy Postomino danych
osobowych na potrzeby związane z przeprowadzeniem wnioskowanego przeze mnie postępowania
egzaminacyjnego i wydania stosownych decyzji. Przyjmuję do wiadomości, że zgodnie z ustawą z
dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze
zmianami) administrator zapewnia mi prawo wglądu do nich i wnoszenia poprawek.
.........................................................
/ podpis wnioskodawcy /
* nie wpisywać lub wykreślić w przypadku, gdy nauczyciel nie wnioskuje o powołanie w skład komisji przedstawiciela związku zawodowego