dializa otrzewnowa w ostrej niewydolnos´ci nerek
Transkrypt
dializa otrzewnowa w ostrej niewydolnos´ci nerek
14 DIALIZA OTRZEWNOWA W OSTREJ NIEWYDOLNOŚCI NEREK Jacek Lange, Joanna Matuszkiewicz-Rowińska Kluczowe znaczenie w poste˛powaniu u chorych z ONN ma utrzymanie prawidłowego ukrwienia regeneruja˛cych sie˛ struktur nerki. Dotyczy to różnych etapów i elementów leczenia, w tym także odpowiedniego dobrania metody leczenia nerkozaste˛pczego. Hemodializa, w wyniku gwałtownego przesunie˛cia wody i substancji osmotycznie czynnych pomie˛dzy przestrzeniami organizmu oraz szybkiej korekcji kwasicy, prowadzi cze˛sto do hipotonii, w niektórych przypadkach groźnej i(lub) uniemożliwiaja˛cej kontynuacje˛ zabiegu. Do spadków ciśnienia te˛tniczego może przyczyniać sie˛ również aktywacja dopełniacza oraz uwolnienie prostaglandyn, kinin i cytokin, indukowane kontaktem z mniej lub bardziej niezgodnymi biologicznie błonami dializacyjnymi. Podczas zabiegów dochodzi do zwie˛kszenia ekspresji cza˛steczek adhezyjnych na leukocytach i przejściowego wyłapywania ich w płucnych naczyniach włosowatych, z przemijaja˛ca˛ hipoksemia˛ i neutropenia˛. Na błonach osadzaja˛ sie˛ płytki krwi, co zwie˛ksza ryzyko krwawień. Cze˛ste sa˛ również wahania ste˛żenia elektrolitów w surowicy, moga˛ce być przyczyna˛ groźnych zaburzeń rytmu serca. Wprowadzenie cia˛głych technik hemofiltracyjnych rozwia˛zało jedynie cze˛ść tych problemów. Nie indukuja˛ one w takim stopniu niestabilności hemodynamicznej i pozwalaja˛ na lepsza˛ kontrole˛ gospodarki wodnej oraz umożliwiaja˛ żywienie pozajelitowe, maja˛ jednak inne wady. Wymagaja˛ cia˛głej antykoagulacji, a wie˛c dużej ła˛cznej dawki heparyny, prowadza˛ do długotrwałej ekspozycji na kontakt ze sztucznym tworzywem, sa˛ znacznie droższe, a poza tym wymagaja˛ stałej czujności personelu. W tej sytuacji u chorych niestabilnych hemodynamicznie, a jednocześnie z zaburzeniami krzepnie˛cia i zwie˛kszonym ryzykiem krwawień, dializa otrzewnowa może stanowić interesuja˛ca˛, konkurencyjna˛ opcje˛. Jest tańsza, nie wymaga skomplikowanego sprze˛tu, a prostota jej wykonania powoduje, że może być przeprowadzona przez personel właściwie każdego oddziału szpitalnego. 14.1. Rozwój metody W praktyce dialize˛ otrzewnowa˛ zastosował po raz pierwszy u człowieka Ganter 107 w 1923, a naste˛pnie Heusser i Werder w 1927, Balazs i Rosenak w 1934 i Wear w 1938 r. W czasie II wojny światowej tysia˛ce ludzi zmarło z powodu mocznicy w przebiegu ONN. Było to zapewne motywacja˛dla słynnej pracy Fine’a, Franka i Seligmana z Bostonu, którzy w 1946 r. opisali użyteczność dializy otrzewnowej w leczeniu ONN. Według dokonanego przez Odela przegla˛du piśmiennictwa z lat 1923–1948, w okresie tym leczono dializa˛ otrzewnowa˛ 101 chorych, z których aż u 32 stwierdzono usta˛pienie choroby. W Polsce dialize˛ otrzewnowa˛ zastosowano po raz pierwszy w 1962 r., niemal równocześnie w ośrodku warszawskim (pod kierownictwem nestora polskiej nefrologii profesora Tadeusza Orłowskiego) oraz poznańskim (w zespole profesora Kazimierza Ba˛czyka). To właśnie skuteczność dializy otrzewnowej w leczeniu ONN doprowadziła do zastosowania jej w leczeniu chorych ze schyłkowa˛ niewydolnościa˛ nerek, która jest dzisiaj podstawowym wskazaniem do stosowania dializy otrzewnowej, podczas gdy w przypadku ONN pracochłonność i stosunkowo mała jej wydajność sprawiła, że została niemal całkowicie wyparta przez szybko rozwijaja˛ca˛ sie˛ dialize˛ pozaustrojowa˛. Obecnie wykorzystuje sie˛ ja˛ u mniej niż 3–5% chorych z ONN, głównie u dzieci. Metoda ta nie zasługuje jednak na zapomnienie i w pewnych wybranych przypadkach ONN może być przydatna. Pewne nadzieje budza˛ nowe jej odmiany, które zostana˛ opisane w tym rozdziale. 14.2. Zalety i wady dializy otrzewnowej Zalety. W porównaniu z przerywana˛ hemodializa˛ i technikami cia˛głymi dializa otrzewnowa: 108 • jest szeroko doste˛pna, co wia˛że sie˛ z prostota˛ techniki wykonania, brakiem konieczności stosowania drogiego i skomplikowanego sprze˛tu; • nie wymaga tak intensywnego nadzoru jak techniki cia˛głe; • nie wymaga antykoagulacji układowej, co wia˛że sie˛ ze zmniejszeniem ryzyka krwawień; • pozwala na usuwanie znacznych obje˛tości płynów bez spadków ciśnienia; • nie powoduje hipoksemii; • łagodniej wyrównuje zaburzenia metaboliczne, gospodarke˛ elektrolitowa˛ i kwasowo-zasadowa˛; nie powoduje zespołu niewyrównania; • nie wymaga stosowania obcych błon, indukuja˛cych reakcje˛ zapalna˛; • jest tańsza. Wady. Dwie najistotniejsze to: • stosunkowo mała wydajność; • ryzyko zapalenia otrzewnej. 14.3. Potencjalne wskazania do dializy otrzewnowej w ostrej niewydolności nerek Przede wszystkim należy o niej pamie˛tać w sytuacji, gdy rozpocze˛cie leczenia nerkozaste˛pczego ze wskazań ostrych jest konieczne, a inne jego formy sa˛ niedoste˛pne. Ponadto, wybór jej warto rozważyć w naste˛puja˛cych sytuacjach: • u chorych ze znaczna˛ niestabilnościa˛ hemodynamiczna˛ (alternatywnie w stosunku do technik cia˛głych); • w przypadku wysta˛pienia zaburzeń krzepnie˛cia (alternatywnie w stosunku do hemodializy bez układowej antykoagulacji — p. rozdz. 11); • po urazach głowy i innych urazach oraz zabiegach chirurgicznych (alternatywnie w stosunku do hemodializy bez układowej antykoagulacji — p. rozdz. 11); • w przypadku poważnych trudności z uzyskaniem doste˛pu naczyniowego; • u dzieci, u których jest metoda˛ alternatywna˛ w stosunku do technik cia˛głych (p. rozdz. 26). 14.4. Przeciwwskazania do dializy otrzewnowej w ostrej niewydolności nerek Do najważniejszych przeciwwskazań należa˛: • stan po niedawno przeprowadzonej operacji brzusznej, a także tych zabiegach w obre˛bie klatki piersiowej, w czasie których doszło do naruszenia integralności przepony; • cia˛ża; • cie˛żka niewydolność oddechowa; • cie˛żkie zapalenie otrzewnej, w tym zapalenie kałowe i grzybicze. Pozostałe wzgle˛dne przeciwwskazania to: ONN przebiegaja˛ca z bardzo nasilonym katabolizmem, z zagrażaja˛ca˛ życiu hiperkaliemia˛, obrze˛kiem płuc lub obrze˛kiem mózgu, a także tocza˛ce sie˛ w obre˛bie powłok brzusznych rozlane procesy ropne. 14.5. Doste˛p do dializy Płyn dializacyjny wlewany jest do jamy otrzewnej przez cewnik. W ostrej niewydolności nerek można stosować za- równo cewniki sztywne, zakładane ,,na ostro’’, po przebiciu powłok brzusznych za pomoca˛ trokaru, jak i wprowadzane chirurgicznie cewniki mie˛kkie (np. typu Tenckhoffa), zaopatrzone w dakronowe ,,mufki’’, stabilizuja˛ce cewnik ponad otrzewna˛ oraz w kanale podskórnym. Zaleta˛ pierwszej z tych metod jest możliwość wykonania w warunkach gabinetu zabiegowego, w znieczuleniu miejscowym, jednakże daje ona wie˛ksze ryzyko powikłań w postaci zapaleń otrzewnej (nieszczelność kanału cewnika), a także przebicia narza˛dów jamy brzusznej, przede wszystkim jelit, oraz krwawienia do jamy otrzewnej. Cewników zakładanych na ostro nie należy pozostawiać w jamie brzusznej na dłużej niż kilka dni. Metoda chirurgiczna jest cze˛ściej stosowana, co wynika z jej licznych zalet. W trakcie wszczepiania cewnika operator ma możliwość kontroli wzrokowej miejsca umieszczenia cewnika, co zmniejsza ryzyko powikłań okołooperacyjnych. Tunelizacja cewnika w tkance podskórnej i uszczelnienie kanału przez mufki znacznie zmniejsza ryzyko zapaleń otrzewnej, co powoduje, że nadaje sie˛ on do długotrwałego użycia (vide przewlekła dializoterapia w schyłkowej niewydolności nerek). Zabieg może zostać wykonany zarówno w znieczuleniu miejscowym, zewna˛trzoponowym, jak i ogólnym. Przedtem chory powinien otrzymać profilaktycznie antybiotyki. Przy zakładaniu cewników do dializy otrzewnowej można wykorzystywać również metody laparoskopowe, a w wyja˛tkowych przypadkach (dzieci, osoby bardzo otyłe lub z przetokami jelitowo-skórnymi, lub wyprowadzonymi na skóre˛ moczowodami) wprowadzać je dootrzewnowo, ale z wyprowadzeniem ujścia zewne˛trznego w okolicy przedmostkowej. 109 14.6. Płyny do dializy otrzewnowej Standardowe płyny do dializy otrzewnowej, jako czynnik osmotycznie czynny, odpowiedzialny za ultrafiltracje˛, zawieraja˛ glukoze˛ w ste˛żeniu: 1,36%, 2,27% oraz 3,86%. Glukoza stanowi tu dodatkowe źródło kalorii, co może mieć istotne znaczenie u chorych niedożywionych. U chorych z przeciwwskazaniami do obcia˛żenia dużym ładunkiem glukozy istnieje możliwość zastosowania płynu z alternatywnym środkiem osmotycznym, jakim jest polimer maltozy o zróżnicowanej wielkości cza˛steczek — ikodekstryna. Skuteczność dializy otrzewnowej w usuwaniu potasu wynika z jego braku w płynie dializacyjnym. Należy o tym pamie˛tać u chorych z małym ste˛żeniem tego pierwiastka w surowicy, wymagaja˛cych jego uzupełniania. Wie˛kszość płynów dializacyjnych ma ste˛żenie sodu mieszcza˛ce sie˛ w normie przewidzianej dla surowicy krwi. Ste˛żenie wapnia w standardowym płynie wynosi 7,0 mg/dl (1,75 mmol/l); istnieje również możliwość stosowania płynów o małym ste˛żeniu wapnia (5 mg/dl = = 1,25 mmol/l). Korekcja kwasicy odbywa sie˛ dzie˛ki obecności buforu, którym standardowo sa˛ mleczany. W zwia˛zku z da˛żeniami do poprawy zgodności biologicznej metody wprowadzono płyny zawieraja˛ce mieszanine˛ wodorowe˛glanów z mleczanami (Physioneal, Baxter Healthcare) lub tylko wodorowe˛glany (Bicavera, Fresenius Medical Care). Sa˛ one niestety droższe, jednak w miare˛ możności w ONN powinny być stosowane. Bezwzgle˛dne wskazania do ich stosowania istnieja˛ u chorych w cie˛żkim stanie, z duża˛ kwasica˛, z niewydolnościa˛ wa˛troby, niewydolnościa˛ serca oraz u dzieci. 110 U chorych niedożywionych można stosować płyny z dodatkiem aminokwasów, które spełniaja˛ role˛ czynnika osmotycznie czynnego, a jednocześnie wchłaniaja˛c sie˛ poprzez otrzewna˛ uzupełniaja˛ niedobory białkowe (średnio w ilości 0,3 g białka/kg mc./24 h, co stanowi ok. 25% zapotrzebowania dobowego). 14.7. Podstawowe zasady prowadzenia zabiegu w ostrej niewydolności nerek Ostrej niewydolności nerek cze˛sto towarzyszy nasilony katabolizm, zmuszaja˛cy do intensyfikacji leczenia. Można to osia˛gna˛ć za pomoca˛ zwie˛kszenia obje˛tości wymian (co nie zawsze jest możliwe, np. z powodu upośledzenia wentylacji) lub ich liczby i cze˛stości. Podobnie jak w przewlekłej niewydolności nerek, mamy do dyspozycji zarówno re˛czne, jak i automatyczne (za pomoca˛ cyklera) wykonywanie zabiegu. Zwie˛kszenie cze˛stości wymian, ze skróceniem czasu zalegania płynu w jamie otrzewnej do 1–3 h, jest skuteczne, jednak trudne do przeprowadzenia przy metodzie re˛cznej CADO. Tu lepsza jest automatyczna dializa otrzewnowa (ADO), w której, zachowuja˛c standardowa˛ obje˛tość wymian, można zwie˛kszyć ich liczbe˛ do kilkunastu w czasie kilkunastogodzinnego zabiegu lub nawet kilkudziesie˛ciu przy zabiegach dłuższych. Potrzeba stosowania krótkotrwałych wymian istnieje zwłaszcza u chorych wymagaja˛cych intensywnego odwadniania. Optymalnie, dializa otrzewnowa powinna być prowadzona w sposób cia˛gły przez cała˛ dobe˛. Kolejnym elementem jest odpowiednia ultrafiltracja, która˛ trzeba dostoso- wać do aktualnego stanu nawodnienia pacjenta. Wiele przypadków ONN przebiega z odwodnieniem organizmu. Wówczas nie tylko nie należy wymuszać ultrafiltracji, ale wre˛cz intensywnie nawadniać chorego. Jeśli po wpuszczeniu płynu dializacyjnego do jamy otrzewnej stwierdza sie˛ zmniejszony jego odzysk, przede wszystkim rozważa sie˛ możliwość mechanicznego zatkania cewnika, zagie˛cia lub przemieszczenia go w okolice˛ wa˛troby lub śledziony. Jednak może to wynikać również z wchłonie˛cia płynu do krwiobiegu, właśnie przy odwodnieniu lub w wypadku nadmiernego wchłaniania środków osmotycznie czynnych (np. glukozy) u osoby z wysokoprzepuszczalna˛ charakterystyka˛ transportu otrzewnowego (,,wysocy’’ czy ,,szybcy’’ transporterzy). Zastosowanie płynu o dużym ste˛żeniu glukozy w celu wymuszenia ultrafiltracji jest — w wypadku nadmiernego odwodnienia — oczywistym błe˛dem. Szczegóły dotycza˛ce techniki prowadzenia dializy otrzewnowej można znaleźć w podre˛czniku ,,Dializoterapia w codziennej praktyce’’ pod red. prof. Bolesława Rutkowskiego. 14.8. Nowe odmiany dializy otrzewnowej stosowane w ostrej niewydolności nerek Dwiema odmianami dializy otrzewnowej moga˛cymi znaleźć szczególne zastosowanie w ONN sa˛ techniki przepływowe: metoda ,,pływowa’’ (TPD) oraz cia˛gła przepływowa dializa otrzewnowa (CFPD). Pływowa dializa otrzewnowa (TPD — Tidal Peritoneal Dialysis). Technika polega na wykonywaniu wymian niepełna˛ obje˛tościa˛. Przy każdej wymianie usuwa sie˛ i uzupełnia jedynie cze˛ść dializatu (40–70%), z pozostawieniem jego reszty w jamie otrzewnej. Zachowuje sie˛ przy tym jednak okresy zalegania płynu w jamie otrzewnej. Metoda TPD rozwia˛zuje pojawiaja˛cy sie˛ przy cze˛stych wymianach problem skrócenia czasu kontaktu płynu dializacyjnego z otrzewna˛ jako błona˛ dializacyjna˛. Ponadto, prowadzi także do mniejszych wahań ciśnienia wewna˛trzotrzewnowego, co u wielu chorych może eliminować ból zwia˛zany z opróżnianiem jamy otrzewnej. Cia˛gła przepływowa dializa otrzewnowa (CFPD — Continuous Flow Peritoneal Dialysis). Metoda CFPD zakłada nieprzerwany napływ i odpływ płynu dializacyjnego przez 2 niezależne cewniki lub cewnik dwukanałowy. Podobna technika, polegaja˛ca również na stosowaniu 2 cewników, była już znana w przeszłości, zanim została zasta˛piona przez dialize˛ przerywana˛ prowadzona˛ za pomoca˛ 1 cewnika. W metodzie tej podstawowe znaczenie ma zapewnienie odpowiedniej wymiany płynu w jamie otrzewnej i zmniejszenie jego mieszania sie˛. Przy jej stosowaniu zużywa sie˛ duże obje˛tości płynu; sa˛ to albo płyny standardowe (duży koszt), albo płyn regenerowany w systemie konwencjonalnej hemodializy lub obiegu z wykorzystaniem kolumn z sorbentem. 14.9. Podsumowanie Społeczeństwo starzeje sie˛ w szybkim tempie i przewiduje sie˛, że w Europie do 2025 r. liczba osób > 60 rż. sie˛gnie 224 mln. Jest to populacja o istotnie 111 podwyższonym ryzyku ONN, dlatego należy przewidywać, że cze˛stość wyste˛powania tej choroby znacznie wzrośnie. Ostra˛ niewydolność nerek powinno sie˛ leczyć metodami jak najlepiej dostosowanymi indywidualnie do danego chorego, stanu jego kra˛żenia oraz wydolności innych narza˛dów i układów. Przy wyborze metody leczenia konieczne be˛dzie również wzie˛cie pod uwage˛ takich czynników, jak koszty i łatwość wykonania. Chorzy z ONN w wieku podeszłym wymagaja˛ specjalnego podejścia, z powodu liczby i cie˛żkości chorób współistnieja˛cych, zwłaszcza choroby sercowo-naczyniowej, be˛da˛cej u wielu z nich przyczyna˛ niestabilności hemodynamicznej. Łagodna korekcja wynikaja˛cych z ONN zmian wolemii i zaburzeń metabolicznych może być dla nich korzystna. Przeprowadzone w tej grupie wiekowej badania nie wykazały różnic przeżywalności przy leczeniu wszystkimi 3 metodami: dializa˛ otrzewnowa˛, hemodializa˛ i technikami cia˛głymi. Piśmiennictwo 1. Amerling R. i wsp.: Continuous flow peritoneal dialysis: principles and applications, Sem. Dial. 2003, 16 (4), 335–340. — 2. Chitalia V. C. i wsp.: Is peritoneal dialysis adequate for hypercatabolic acute renal failure in developing countries? Kidney Int. 2002, 61, 747–757. — 3. Drukker W.: History of Peritoneal Dialysis. W: ,,Replacement 112 of Renal Function by Dialysis’’ (red. Maher J. F.), Kluwer Academic Publishers, Dordrecht 1989, 476–515. — 4. Goldstein S. L.: Overview of pediatric renal replacement therapy in acute renal failure, Artif. Organs 2003, 27 (9), 781–785. — 5. Hyman A., Mendelssohn D. C.: Current Canadian approaches to dialysis for acute renal failure in the ICU, Am. J. Nephrol. 2002, 22, 29–34. — 6. Ksia˛żek A.: Ostra niewydolność nerek. W: ,,Nefrologia’’ (red. B. Rutkowski i A. Ksia˛żek), Wydawnictwo CZELEJ, Lublin 2004. — 7. Orłowski T.: Leczenie dializami. W: ,,Terapia współczesna’’ (red. B. Złotnicki), PZWL, Warszawa 1967, 1212–1217. — 8. Pecoits-Filho R. i wsp.: Clinical trial experiences with physioneal, Kidney Int. 2003, 64 (Suppl. 88), S100–S104. — 9. Ponikvar R.: Blood purification in the intensive care unit, Nephrol. Dial. Transplant 2003, 18 (Suppl. 5), v63–v67. — 10. Puka J. i wsp.: Raport o stanie leczenia nerkozaste˛pczego w Polsce 2003, Akademia Medyczna w Gdańsku 2004. 11. Van de Noortgate N. i wsp.: The dialytic management of acute renal failure in the elderly, Sem. Dial. 2002, 15 (2), 127– –132. — 12. Van de Walle J. i wsp.: Combined amino-acid and glucose peritoneal dialysis solution for children with acute renal failure, Adv. Perit. Dial. 2004, 20, 226–230. — 13. Vardhan A. i wsp.: A solutions portfolio approach in peritoneal dialysis, Kidney Int. 2003, 64 (Suppl. 88), S114–S123. — 14. Warchoł S. i wsp.: Experience using presternal catheter for peritoneal dialysis in Poland: a multicenter pediatric survey, Perit. Dial. Int. 2003, 23, 242–248. — 15. Williams J. i wsp.: The Euro-Balance Trial: The effect of a new biocompatible peritoneal dialysis fluid (balance) on the peritoneal membrane, Kidney Int. 2004, 66, 408–418.