Brodawczak odwrócony nosa i zatok przynosowych leczony

50
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Brodawczak odwrócony nosa i zatok przynosowych
leczony endoskopowo w materiale Klinicznego Oddziału
Otolaryngologicznego 4 Wojskowego Szpitala Klinicznego
z Polikliniką we Wrocławiu w latach 2006–2008
Inverted papilloma of the nose and paranasal sinuses in endoscopic surgery of the Otolaryngology
Clinical Division in 4-th Clinical Military Hospital in Wrocław between years 2006–2008
Magdalena Kotulska-Kliś, Emilia Jaśkiewicz-Burnejko
Otolaryngol Pol 2009;
63 (7 ): 50-53
SUMMARY
The aim of presented work is analysis of the inverted papilloma cases treated
by endoscopic surgery between years 2006 and 2008. Within this period
there were 180 surgeries, out of which 11 patients were diagnosed with
papilloma inversum in the histopatological test of irradiated tissue. Symptoms
reported by the patients, tumor loci, scope of the surgery and its efficiency
are described and analyzed. The arguments supporting endoscopic surgery
as a treatment modality for inverted papilloma are presented.
Hasła indeksowe: chirurgia endoskopowa zatok przynosowych, brodawczak odwrócony
Key words: paranasal sinuses endoskopic sinus surgery, inverted papilloma
©by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów
– Chirurgów Głowy i Szyi
Otrzymano/Received:
05.05.2009
Zaakceptowano do druku/Accepted:
15.05.2009
Kliniczny Oddział Otolaryngologiczny
4 Wojskowego Szpitala Klinicznego
we Wrocławiu
Kierownik Oddziału: dr n.med.
K. Wilczyński
Wkład pracy autorów/Authors contribution:
Według kolejności
Konflikt interesu/Conflicts of interest:
Autorzy pracy nie zgłaszają konfliktu interesów.
Adres do korespondencji/
Address for correspondence:
imię i nazwisko: Magdalena Kotulska-Kliś
adres pocztowy:
ul. Weigla 5
50-981 Wrocław
tel. 71 766 02 97, 692 884 852
e-mail [email protected]
Wstęp
Brodawczak odwrócony – Papilloma inversum po raz
pierwszy opisywany przez Warda w 1854 r, przez wiele lat był różnie nazywany, m.in. jako brodawczak
nabłonkowy, brodawczak z komórek przejściowych,
rak brodawczakowaty, rak kosmkowy, guz Ringertza, papilloma Ewinga, polip odwrotnej metaplazji,
Schneiderian papilloma, brodawczakowate zapalenie
zatok. Wskazuje to na duży problem diagnostyczny
tego guza w przeszłości. Brodawczaki nosa i zatok
stanowią około 4,7% wszystkich brodawczaków, są
to niezłośliwe nowotwory pochodzenia nabłonkowego,
które w zależności od budowy histologicznej dzielimy
na: grzybowate (egzofityczna forma, zlokalizowane na
przegrodzie nosa), walcowate (zlokalizowane głównie
w przedsionku nosa) oraz wynicowane (odwrócone).
Brodawczak odwrócony stanowi 0,5–4% wszystkich
pierwotnych guzów nosa [1]. W 5-15% przypadków
współistnieje z rakiem płaskonabłonkowym [2, 3, 4].
Częściej występuje u rasy białej, u mężczyzn – 3:1
[5], najczęściej w 50–70 r.ż. Powstaje z ektodermalnej
pozostałości embrionalnej - błony Schneidera, która
oddziela błonę śluzową zatok od błony śluzowej nosa [1].
W badaniach histopatologicznych wykazuje proliferację
oraz endofityczne wrastanie pokrywającego zmianę
pogrubiałego nabłonka płaskiego w głąb podścieliska
pod postacią palczastych wypustek [2, 3]. Nabłonek ma
niepogrubiałą błonę podstawną, dobrze odzieloną od
tkanki łącznej podłoża, bez cech hialinizacji, nie zawiera
gruczołów śluzowych, nie stwierdza się eozynofilów ani
obrzękniętego pościeliska. W obrazach histopatologicznych odróżnia się dwie postacie guza - łagodną (rzadkie
mitozy komórkowe, z indeksem mitotycznym <1 w polu
widzenia, występują przestrzenie wypełnione śluzem,
wysoki stosunek komórek nabłonkowych do komórek
tkanki łącznej) oraz złośliwą (indeks mitotyczny <2
w polu widzenia, przewaga dojrzałego nabłonka wielowarstwowego płaskiego, występowanie wszystkich
typów nabłonka płaski metaplastyczny, dojrzały płaski
i cylindryczny, nadmierne rogowacenie, nigdy nie występuje z zapalnymi polipami nosowymi). Postać złośliwa
częściej występuje w guzach obustronnych [5, 6].
Przyczyny powstawania papilloma inversum nie
są znane. Przedstawia się dwie hipotezy: alergiczno-zapalną, w której dochodzi do przemiany polipa alergicznego lub zapalnego w brodawczaka odwróconego
na skutek upośledzonego drenażu żylnego i limfatycznego otaczającego błonę śluzową, co sprzyja rozrostowi
guza.
O t o l a r y n g o l o g i a P o l s k a t o m 6 3 , n r 7, w r z e s i e ń 2 0 0 9
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Wirusową – przedstawianą jako bardziej prawdopodobną, w której główną rolę odgrywa infekcja wirusem
HPV typu 6, 11, 16, 18 [7]. W przypadku HPV 16 i 18
częściej dochodzi do transformacji w kierunku raka
płaskonabłonkowego, w przeciwieństwie do HPV 6 i 11
[8]. Najczęściej guz występuje jednostronnie, obejmuje
małżowinę nosową środkową i przewód nosowy środkowy, następnie przewód nosowy górny i dolny, co powoduje całkowitą obturację zajętego przewodu nosowego.
Rozrost masy guza poprzez ucisk i naciekanie powoduje zanik okolicznych tkanek i ubytki tkanki kostnej.
W rzadkich przypadkach guz może wzrastać pierwotnie
wewnątrz zatok, częściej jednak zajęte są wtórnie [1].
Kierunek rozprzestrzeniania się brodawczaka to najczęściej zatoka szczękowa i komórki sitowe, rzadziej
zatoka klinowa, nosowa część gardła, oczodół, tkanki
miękkie policzka, dół podoczodołowy, dół skrzydłowo
– podniebienny, podstawa przedniego dołu czaszki.
Najczęściej występujące objawy są podobne do występujących w przewlekłym zapaleniu zatok: upośledzenia
drożności nosa, bóle głowy, ropnych wycieków z nosa.
Ponadto, krwawienia z nosa, wyciek surowiczo - krwisty,
fetor z jamy nosowej, natomiast przy dużym zaawansowaniu: deformacja nosa i twarzy, bóle i nerwobóle twarzy,
objawy oczne – łzawienie, podwójne widzenie, opadnięcie
powieki górnej. W badaniu stwierdza się najczęściej jednostronnie twór nieprzeźroczysty, barwy szaro – różowej
lub szaro - czerwonej, budowy zrazikowej, o nierównej
ziarnistej powierzchni, kruchy, łatwo krwawiący przy
dotyku [9]. W badaniach radiologicznych (TK i MRI zatok
przynosowych) obraz nie jest charakterystyczny, lecz ma
zastosowanie w określeniu umiejscowienia i rozległości
guza. W tomografii nie jest możliwe odróżnienie masy
guza od gęstego śluzu pogrubiałej zapalnej okostnej,
polipów powstających w wyniku zniesienia drożności
ujścia zatoki przez guz. W takich przypadkach należy
wykonać również badanie MRI [2, 3]. Klasyfikacja wg
Krouse (2000) – stopnie zaawansowania klinicznego:
I° – guz ograniczony wyłącznie do jamy nosowej.
II° – guz ograniczony do komórek sitowych, przyśrodkowej i górnej ściany zatoki szczękowej. III° – guz
obejmuje boczną i dolną część zatoki szczękowej lub
penetrujący do zatoki klinowej lub czołowej. IV° – guz
rozprzestrzeniający się poza granice nosa i zatok, oraz
każdy guz o cechach złośliwości. Leczenie brodawczaka odwróconego jest wyłącznie chirurgiczne – należy
zapewnić dostęp i całkowitą resekcję guza, umożliwić
dostęp do badania jamy pooperacyjnej, ograniczyć do
minimum powikłania pooperacyjne. Ze względu na
częstość występowania wznowy (0–78%), możliwość
transformacji złośliwej oraz agresywny wzrost guza
poza granice jamy nosowej, decyzja o wyborze metody
leczenia do dzisiaj budzi wiele kontrowersji.
Klasyczne metody leczenia to zabiegi z dostępu zewnątrznosowego: rynotomia boczna – daje dobry wgląd
w operowaną okolicę, pozwala na radykalne usunięcie
O t o l a r y n g o l o g i a P o l s k a t o m 6 3 , n r 7, w r z e s i e ń 2 0 0 9
brodawczaka odwróconego, pozostawia niewielkie deformacje kosmetyczne. Duża jama pooperacyjna ułatwia
kontrolę pooperacyjną. Do częstych powikłań należy:
nadmierne łzawienie, zapalenie worka spojówkowego,
podwójne widzenie, przejściowe zapalenie powiek, nieżyt atroficzny, zwężenie przedsionka nosa, tworzenie
strupów w jamie pooperacyjnej. Operacje z dojścia
podwargowego: Denkera i wynicowanie powłok twarzy
zapewniają bardzo dobry wgląd do jamy nosowej oraz
struktur do wysokości małżowiny nosowej środkowej
bez pozostawiania blizn skórnych. Dojście to nie zapewnia dostępu powyżej małżowiny nosowej środkowej
[1, 2, 10, 11]. Operacja z dostępu wewnątrznosowego
– przy pomocy techniki endoskopowej, daje możliwość
otwarcia wszystkich zatok, lepsze uwidocznienie guza
i jego granic, bardzo dobry wgląd w jamę pooperacyjną
oraz nie pozostawia blizn na skórze i w przedsionku
jamy ustnej [5, 12, 13, 14].
Jedną z zalecanych metod jest endoskopowa maxillectomia przyśrodkowa podczas której należy usunąć
małżowinę nosową dolną, wraz z kością łzową i wyrostkiem czołowym szczęki [15]. Chirurgia endoskopowa
jest skuteczna również, kiedy guz obejmuje komórki
sitowe tylne, zatokę klinową, zachyłek nosowo-czołowy.
Wadą tej metody jest brak możliwości oceny każdego
zachyłka zatok przynosowych, m.in. przednio-dolno-bocznej część zatoki szczękowej, natomiast ocena zatoki
czołowej jest znacznie utrudniona. W ostatnim czasie
pojawiło się wiele prac przedstawiających wyniki operacji
endoskopowej brodawczaka odwróconego, które są co
najmniej porównywalne z wynikami klasycznych operacji. O wyborze metody leczenia powinien decydować
stopień zaawansowania klinicznego i rodzaj brodawczaka odwróconego. Celem tej pracy jest omówienie,
analiza i przedstawienie wyników leczenia operacyjnego
chorych z rozpoznanym papilloma inversum, za pomocą
chirurgii endoskopowej w latach 2006–2008.
Materiał i metody
W latach 2006–2008 w Klinicznym Oddziale Otolaryngologicznym 4 Wojskowego Szpitala Klinicznego
we Wrocławiu wykonano 180 operacji endoskopowych
u 88 kobiet i 92 mężczyzn, z czego w 11 przypadkach
(6,1%) – 7 kobiet (64%) i 4 mężczyzn (36%), w badaniach
histopatologicznych rozpoznano papilloma inversum.
Chorzy w wieku od 20 do 68 lat, średnia wieku 52,9
lat. U 7 (64%) pacjentów było to pierwsze rozpoznanie
brodawczaka odwróconego, u 4 (36%) osób rozpoznanie
ustalono podczas wcześniejszych operacji. Zgłaszane
objawy to: blokada nosa – 9 osób ( 82%), przewlekły stan
zapalny – 10 osób ( 91%), współistnienie polipów nosa
– 3 osoby (27%), deformacja nosa – 1 osoba (9%), bóle
głowy – 8 osób (73%), uczucie zalegania ciała obcego
w gardle – 1 osoba (9%), deformacja okolicy obu oczu,
naciek oczodołów – 1 osoba (9%). Na podstawie badania
51
52
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Ryc. 1. Wznowa brodawczaka odwróconego w obrębie
komórek sitowych.
Ryc. 3. Wznowa brodawczaka odwróconego w obrębie
zatoki klinowej.
Ryc. 2. Obustronny brodawczak odwrócony naciekający
oczodoły.
Ryc. 4. Jednostronny brodawczak odwrócony wypełniający
wszystkie zatoki przynosowe
laryngologicznego i obrazowego (TK zatok przynosowych)
stwierdzono występowanie zmian jednostronnych u 9
osób (82%), dwustronnych u 2 osób (18%). Guz obejmujący jedynie przewód nosowy u 2 osób (18%); przewód
nosowy i zatokę szczękową u 4 osób (36%) (Ryc. 5); przewód nosowy, zatokę szczękową, komórki sitowe i zatokę
klinową – 4 osoby (36%) (Ryc. 4); przewód nosowy, zatokę
szczękową, klinową, komórki sitowe, przechodzący do
oczodołów – 1 osoba (9%) (Ryc. 2). W badaniach histopatologicznych obok rozpoznania papilloma inversum,
stwierdzono również stan zapalny błony śluzowej nosa
i zatok – rhinitis et sinusitis chronica activa. Zakres ope-
racji endoskopowej był różny w zależności od rozległości
zmian oraz czy było wcześniejsze rozpoznanie histopatologiczne. W przypadkach bez wcześniej rozpoznanego brodawczaka zastosowano endoskopowe usunięcie
guza wraz ze zmienioną zapalnie błoną śluzową zatok
przynosowych. Natomiast kiedy papilloma inversum był
rozpoznany podczas wcześniejszych zabiegów, zastosowano usunięcie guza wraz z endoskopową maxillectomią
przyśrodkową, usunięciem błony śluzowej komórek
sitowych, zachyłka nosowo-czołowego, zachyłka sitowoklinowego, poszerzano ujście zatoki klinowej oraz jej
oczyszczenie w przypadku stwierdzanych tam zmian.
O t o l a r y n g o l o g i a P o l s k a t o m 6 3 , n r 7, w r z e s i e ń 2 0 0 9
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
u chorych w podobnej liczbie przypadków, jak leczonych metodami klasycznymi. Pacjenci wymagają
jednak dość częstych wizyt kontrolnych: po zabiegu
- 1x/tydzień, po wygojeniu jamy pooperacyjnej początkowo 1x/2-3 miesiące, następnie 1x/6 miesięcy.
Analiza przypadków leczonych na naszym oddziale
nie odbiega od tych opisanych w piśmiennictwie.
PIŚMIENNICTWO
1.
Vrabec D. (1994) The inverted Schneiderian papilloma.
A 25-year study. Laryngoscope 104, 582-605.
2.
Dolgin S. D., Zaveri V. D., Casiano R. R., Maniglia A. J.
(1992) Different options for treatment of inverting papilloma of the nose and paranasal sinuses: a report of 41
cases. Laryngoscope 102 231-236.
3.
Sukenik M. A., Casiano R. (2000) Endoscopic medial maxillectomy for inverted papillomas of the paranasal sinuses: value of the intraoperative endoscopic examination.
Ryc. 5. Brodawczak odwrócony zatoki szczękowej.
Laryngoscope 110, 39-42.
4.
Wyniki
U 8 osób (73%) operowanych tą metodą, obserwowaliśmy szybkie wygojenie jamy pooperacyjnej, chorzy nie zgłaszali dolegliwości, nie wystąpił nawrót
brodawczaka. U 3 chorych (27%) wykonano reperację z powodu wznowy papilloma inversum. Ponowny
wzrost brodawczaka wystąpił u dwóch osób leczonych
wcześniej metodami klasycznymi: 1 osoba – w obrębie
zatoki klinowej i komórek sitowych tylnych (pacjentka po wcześniejszej rynotomii bocznej) (Ryc. 1), 1
osoba – w zatoce klinowej i okolicy sitowia tylnego (chora po wcześniejszej operacji zatoki klinowej
met. Hajeka) (Ryc. 3), w tym przypadku doszło do
uszkodzenia bocznej ściany zatoki klinowej i płynotoku, który był zaopatrzony również endoskopowo
poprzez założenie liofilizowanej opony mózgowo-rdzeniowej. U jednej osoby leczonej wyłącznie metodą
endoskopową wznowa obejmowała zatokę klinową,
komórki sitowe, zatokę szczękową – przy powtórnej
operacji wykonano szerokie otwarcie i oczyszczenie
zatoki szczękowej, komórek sitowych, zatoki klinowej.
Do dzisiaj nie obserwujemy wznowy u reoperowanych
chorych. Wśród naszych chorych nie obserwowaliśmy transformacji brodawczaka odwróconego w raka
płaskonabłonkowego.
Terzakis G., Vlachou S., Kyrmizakis D., Helidonis E.
(2002) The management of sinonasal inverted papilloma:
our experience. Rhinology 40, 28-33.
5.
McCary W. S., Gross C. W., Reibel J. F. i in. (1994) Preliminary report: Endoscopic vs. external surgery in the
management of inverting papilloma. Laryngoscope 104,
415-419.
6.
Nielsen P. L., Buchwald C., Nielsen L. H., Tos M. (1991) Inverted papilloma of the nasal cavity: pathological aspects
in a follow-up study. Laryngoscope 101, 1094-1101.
7.
Sanderson R. J., Knegt P. (1999) Management of inverted
papilloma via Denker´s approach. Clinical Otolaryngology
24, 69-71.
8.
Mansell N. J., Bates G. J. (2000) The inverted Schneiderian papilloma: a review and literature report of 43 new
cases. Rhinology 38, 97-101.
9.
Osuch-Wójcikiewicz E., Nyckowska J. (1993) Brodawczak
odwrócony jam nosa i zatok przynosowych. Otolaryngol.
Pol.47(6), 516-520.
10. Phillips P., Gustafson R., Facer G. (1990) The clinic behaviour of inverted papilloma of the nose and paranasal
sinuses, report of 112 cases and review of the literature.
Laryngoscope 100, 463-469.
11. Myers E.N. i in. (1990) Management of inverted papilloma.
Laryngoscope 100, 481-490.
12. Waitz G., Wigand M. E. (1992) Results of endoscopic sinus
surgery for the treatment of inverted papilloma. Laryngoscope 102, 917-922.
Wnioski
Operacja brodawczaka odwróconego za pomocą techniki endoskopowej jest metodą godną polecenia. Pozwalała na krótki czas hospitalizacji pacjentów. Nasi
chorzy bardzo dobrze znosili zabieg operacyjny, gojenie
po zabiegu przebiegało bez powikłań. Metoda ta pozwala na bardzo dobry wgląd w jamę pooperacyjną.
Ponowny wzrost papilloma inversum obserwowaliśmy
O t o l a r y n g o l o g i a P o l s k a t o m 6 3 , n r 7, w r z e s i e ń 2 0 0 9
13. Stankiewicz J. A., Girgis S. J. (1993) Endoscopic surgical treatment of nasal and paranasal sinuses inverted
papilloma. Otolaryngol- Head-Neck-Surg. 109(6), 988995.
14. Lund V. J. (2000) Optimum management of inverted papilloma. J. Laryngol. Otol. 114, 194-197.
15. Kraft M., Simmen D., Kaufmann T., Holzmann D. (2003)
Long-term results of endonasal sinus surgery in sinonasal
papillomas. Laryngoscope 113, 1541-1547.
53