OŚWIADCZENIE Podpisani poniżej autorzy

OŚWIADCZENIE
Podpisani poniżej autorzy zgłaszają pracę zatytułowaną:
……………………………………………………….............................................................................
………………………………………………………............................................................................…
……………………………………………………..........................................................................
do publikacji w czasopiśmie „Przegląd Menopauzalny” i oświadczają, że:
1) praca nie była dotąd publikowana,
2) praca nie została równocześnie skierowana do druku w innym czasopiśmie,
3) praca nie narusza praw autorskich innych osób,
4) wszyscy wymienieni poniżej autorzy pracy przeczytali ją i zaakceptowali skierowanie jej do
druku,
5) kierownik (kierownicy) instytucji, w której powstała praca, akceptuje skierowanie jej do
publikacji.
Autorzy oświadczają, że przenoszą nieodpłatnie autorskie prawa majątkowe do oznaczonej
powyżej publikacji na wydawnictwo Termedia sp. z o.o.
Przeniesienie praw autorskich obejmuje wykorzystanie publikacji w zakresie jej utrwalenia,
zwielokrotnienia i opublikowania w formach: drukowanej i elektronicznej (płyta CD-ROM, wersja
dostępna w Internecie w serwisach wydawnictwa Termedia sp. z o.o.).
Autorzy zgłaszają brak konfliktu interesów w związku z publikowaną pracą*
opisują możliwy konflikt interesów poniżej*
(*niepotrzebne skreślić)
Imię i nazwisko
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Podpis
Data
…………………………………………………………......................................................…
…………………………………………………………......................................................…
…………………………………………………………......................................................…
……………………………………………………………......................................................
…………………………………………………………......................................................…
……………………………………………………………......................................................
……………………………………………………......................................................………
………………………………………………………......................................................……
Zgoda kierownika (kierowników) instytucji na skierowanie pracy do druku:
1. ……………………………………………………………
2. ……………………………………………………………
3. ……………………………………………………………
Zgłoszenie ewentualnego konfliktu interesów:
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Wypełnione oświadczenie proszę przesłać do redakcji faksem lub pocztą zwykłą:
Redakcja „Przeglądu Menopauzalnego”, Klinika Ginekologii i Chorób Menopauzy, ICZMP, ul.
Rzgowska 281/289, 93-338 Łódź, faks +48 42 271 12 90