docKim Grigsby Starsza pielęgniarka kliniczna Opieka okołooperacyjna
download 
Reklamacja Transkrypt
Kim Grigsby Starsza pielęgniarka kliniczna Opieka okołooperacyjna
Kim Grigsby Starsza pielęgniarka kliniczna Opieka okołooperacyjna Szpital Addenbrookes University Hospital Trust Innowacja i doskonałość w systemie opieki zdrowotnej Addenbrooke’s Hospital I Rosie Hospital Budowanie kultury bezpieczeństwa w salach operacyjnych Blok operacyjny w liczbach • • • • • Szpital zatrudnia 8.000 pracowników 1.000 osób personelu sal operacyjnych 35 sal operacyjnych 40.753 operacji przeprowadzonych w 2013/14 (wzrost o 5,8% w porównaniu z rokiem ubiegłym, rekordowa liczba przeprowadzonych operacji w historii) Innowacja i doskonałość w systemie opieki zdrowotnej Kształcenie personelu sal operacyjnych • Tytuł / dyplom pielęgniarki ogólnej - nie jest konieczne posiadanie kwalifikacji w zakresie pielęgniarstwa operacyjnego • Tytuł / dyplom specjalisty sali operacyjnej - kształcenie wyłącznie do celów pracy w sali operacyjnej • Asystent/ka instrumentariusza/ki - nie wpisany do rejestru - podstawowy poziom kształcenia - praca pod nadzorem personelu wpisanego do rejestru • Pielęgniarka anestezjologiczna – po wpisie do rejestru - 6-miesięczny kurs • Opracowanie kursu dot. pracy w sali operacyjnej Innowacja i doskonałość w systemie opieki zdrowotnej JESTEŚMY TU WSZYSCY RAZEM Utrzymanie kultury bezpieczeństwa po zdarzeniach „never events” w sali operacyjnej Innowacja i doskonałość w systemie opieki zdrowotnej Addenbrooke’s Hospital I Rosie Hospital Budowanie kultury bezpieczeństwa w salach operacyjnych Definicja zdarzeń, które nigdy nie powinny się wydarzyć, tzw. „never events” Zdarzenia, które nigdy nie powinny się wydarzyć, to dające się zdefiniować, znane źródła ryzyka, w odniesieniu do których istnieją krajowe wytyczne i/lub zalecenia w zakresie bezpieczeństwa mówiące o tym, jak takich zdarzeń uniknąć. Wdrażanie wytycznych / zaleceń jest wspierane i jeśli będzie miało ono rzeczywiście miejsce, zdarzeń tych w dużej mierze powinno dać się uniknąć. (Departament Zdrowia, 2011). Dlaczego nie byliśmy w stanie tego zagwarantować? Innowacja i doskonałość w systemie opieki zdrowotnej Budowanie kultury bezpieczeństwa w salach operacyjnych 4 zdarzenia „never events” w ciągu sześciu tygodni DLACZEGO? Wszystkie zdarzyły się podczas planowych zabiegów przeprowadzanych po południu, każdy na innym oddziale, z udziałem doświadczonego personelu, przy czym przy każdym z zabiegów pracował inny zespół operacyjny. 4 pacjentów, 4 rodziny, 4 lekarzy i ponad 20 osób personelu bloku operacyjnego, którzy myśleli, że coś takiego nigdy nie powinno, nie ma prawa im się wydarzyć 5 zdarzenie „never event” cztery miesiące później... Prowadnica do pomiaru OCŻ pozostawiona w ciele pacjenta – inny oddział, doświadczony personel, inny zespół - 1 pacjent, 1 rodzina, 1 lekarz. Innowacja i doskonałość w systemie opieki zdrowotnej Budowanie kultury bezpieczeństwa w salach operacyjnych • 2 niezapowiedziane wizyty Komisji ds. Jakości Opieki (CQC - Care Quality Commission) • W raporcie Komisji w odpowiedzi na zastrzeżenia z kwietnia 2012 napisano: „Pacjenci są narażeni na ryzyko, ponieważ stosowanie kart kontrolnych bezpieczeństwa chirurgicznego nie jest spójne a system monitorowania jakości procedur jest nieefektywny.” • Morale na dnie Innowacja i doskonałość w systemie opieki zdrowotnej Budowanie kultury bezpieczeństwa w salach operacyjnych Wnioski •Konieczność rewizji procedury zaznaczania operowanego miejsca •Różne procedury liczenia narzędzi •Brak jednolitego systemu wczesnego ostrzegania współpracującego ze sterylizatornią [SSD], który mógłby odnotować brak narzędzia •Niedobór instrumentów •Różne sposoby stosowania list kontrolnych WHO i ich interpretacji •Informacje nie docierają do wszystkich Innowacja i doskonałość w systemie opieki zdrowotnej Budowanie kultury bezpieczeństwa w salach operacyjnych Jesteśmy tu wszyscy razem Tworzenie „Kultury Wszyscy razem w salach operacyjnych” • Zaprojektowano i rozdano w szpitalu 104 plakaty dot. bezpieczeństwa pacjentów • 24 otwarte spotkania dla personelu • 20 newsletterów • Każdy członek personelu przeszedł trening asertywności (PACE) - wskazówka, prośba o powtórne sprawdzenie, zakwestionowanie, nakaz zaprzestania • Nagrano 5 szkoleniowych płyt DVD celem promowania standaryzacji metod pracy Innowacja i doskonałość w systemie opieki zdrowotnej Innovation and excellence in health and care Budowanie kultury bezpieczeństwa w salach operacyjnych Jesteśmy tu wszyscy razem Tworzenie „Kultury Jesteśmy tu wszyscy razem na salach operacyjnych” • Ujednolicenie i monitorowanie procedur bloku operacyjnego, w tym procedur sterylizatorni – karty kontrolne dotyczące narzędzi opracowane na nowo i przechowywane przez 7 dni • Karty kontrolne WHO na papierze wypełniane dla każdego pacjenta z podpisami i scenariuszem zabiegu • Coroczne oceny kompetencji personelu sal operacyjnych • Nowa procedura zaznaczania operowanego miejsca • Codzienna kontrola jakości karty kontrolnej bezpieczeństwa chirurgicznego, jej systematyczny przegląd i aktualizacja • 360.000 £ dofinansowania na zakup nowych narzędzi • Codzienne briefingi starszego zespołu o godz. 11 celem identyfikacji problemów Innowacja i doskonałość w systemie opieki zdrowotnej Budowanie kultury bezpieczeństwa w salach operacyjnych Pomiar naszego sukcesu Brak „never events” w okresie 20 miesięcy od sierpnia 2012 „Zaobserwowaliśmy kilka z różnych sposobów komunikacji z personelem operacyjnym w odniesieniu do nowej wersji karty kontrolnej. Ilość informacji dostępna na ekranie lub w formie papierowej jest wystarczająca, aby poinformować wszystkich o wszystkich stosowanych procedurach.” Prof. Danny Keenan Zewnętrzny audytor sal operacyjnych szpitala Trust Innowacja i doskonałość w systemie opieki zdrowotnej Budowanie kultury bezpieczeństwa w salach operacyjnych Pomiar naszego sukcesu • 100% zgodności z kartą kontrolną bezpieczeństwa chirurgicznego WHO (kontrola wewnętrzna marzec 2014) • 83% personelu sali operacyjnej jest dumna, że pracuje w tym szpitalu • 92% uważa, że ich praca jest warta wykonywania • 92% czuje się zmotywowanymi, żeby coś zrobić dla swoich pacjentów • 85% personelu operacyjnego chce robić więcej niż to, co jest od niego wymagane – ankieta wśród personelu październik 2013 Innowacja i doskonałość w systemie opieki zdrowotnej Budowanie kultury bezpieczeństwa w salach operacyjnych Nowa procedura zaznaczania operowanego miejsca
