Karta zgłoszenia Zima 2017

Karta uczestnika pó³kolonii
Akcja zima 2017
I turnus 30.01-03.02, II turnus 06.02-10.02 (w³aœciwe podkreœl)
.................................................................................
Imiê i nazwisko dziecka
......................................................................................
Adres zameldowania
......................................................................................
Adres zamieszkania
....................................................................
Data Urodzenia
....................................................................
Pesel
......................................................................
Telefon do opiekuna dziecka
1. Stan zdrowia dziecka pozwala na udzia³ w zajêciach klubowychzaplanowanych
w danym turnusie TAK/NIE (w³aœciwe pdkreœl)
2. Dziecko po zajêciach w klubie o godz. 15.00 wraca do domu z opiekunem/samodzielnie
(w³aœciwe pdkreœl)
3. Dziecko mo¿e korzystaæ z du¿ego basenu/ ma³ego basenu w Nowinach
(w³aœciwe pdkreœl)
4. Zapozna³em siê z “Regulaminem pó³kolonii w klubie Uroczysko”.
Regulamin dostêpny jest na stronie www.ssmkielce.pl/klub lub w klubie Uroczysko
5. “Wyra¿am zgodê na przetwarzanie danych osobowych dziecka zwi¹zanych
z uczestnictwem w pó³koloniach i fotografowanie (zgodnie z Ustaw¹
z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity:
Dz.U.z 2002 r. Nr 101, poz.926 ze zm.)”.
6. Zobowi¹zujê siê do dokonania wp³aty w terminie 5 dni przed dat¹ rozpoczêcia turnusu.
Dat¹ zap³aty jest data wp³ywu œrodków na konto ŒSM. Koszt turnusu:
a) od 10.0a - 15.00: 140,00 z³ mieszkañcy osiedla ŒSM/167,00z³ osoby z poza osiedla
b) od 8.00 - 15.30 : 180,00 z³ mieszkañcy osiedla ŒSM/ 217,00 z³ osoby z poza osiedla
7. Nr Konta do op³acenia pó³kolonii : 74 1560 0013 2353 6758 7000 0003.
Tytu³em “pó³kolonie turnus (data turnusu), nazwisko, imiê dziecka, adres.
Czytelny podpis opiekuna