PROTOKÓŁ z czynności czasowego odebrania zwierzęcia

Dokument publikowany w formie elektronicznej jest aktualny w dniu wydruku
Formularz Nr 16-IR
PROTOKÓŁ
z czynności czasowego odebrania zwierzęcia
W dniu …………………………… o godzinie ……………………………
w związku ze
-zgłoszeniem,
-zawiadomieniem, przedstawiciel/e:
- Organizacji społecznej ...................................................................................................................................................
(nazwa organizacji społecznej)
- Lekarz weterynarii ..........................................................................................................................................................
(imię, nazwisko, stanowisko służbowe)
- Policji,
przeprowadzili interwencję (postępowanie) związane z odbiorem zwierzęcia na podstawie art. 6
i 7 ustawy o ochronie zwierząt.
Podczas przeprowadzonych czynności ustalono, że zwierzę (opis zwierzęcia jak; wiek, umaszczenie, wielkość, waga,
typ, stan fizyczny i psychiczny, sposób utrzymania, opis odniesionych obrażeń itp.) ........................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
utrzymywano pod adresem: ..................................................................................................................................................
-właścicielem /
-opiekunem zwierzęcia jest (Imię, nazwisko, adres zameldowania, nr dowodu osobistego) ..............
......................................................................................................................................................................................................
Ze względu na (opis miejsca przetrzymywania, zwierzęcia, odniesionych ran, stanu fizycznego, psychicznego) ...........................
......................................................................................................................................................................................................
stwierdzono, że dalsze pozostawienie zwierzęcia ………………………………………………………………………………… pod adresem
………………………………………………………………………………………………………… w miejscu przetrzymywania zagraża bezpośrednio
jego życiu, zatem zdecydowano się na odbiór zwierzęcia zgodnie z art. 7 ust. 3 ustawy o ochronie zwierząt.
Zostało ono przetransportowano pod adres ……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………… gdzie zostanie przebadane
weterynaryjnie i zostanie zapewniona mu właściwa opieka.
Na tym protokół zakończono i podpisano.
…………………………………………………………………………………………………………..
czytelny podpis wnioskodawcy
Strona 1 z 1