OŚWIADCZENIE – Zgoda właściciela lokalu na wykonanie

ABAKS Adam Długosz
Gdańska 82, 83-032 Skowarcz
Tel: (58) 682-99-91
Mail: [email protected]
______________ , _________
Miejscowość , Dnia
OŚWIADCZENIE – Zgoda właściciela lokalu na wykonanie instalacji
Niniejszym oświadczam, że ja:
_______________________________________________________________________________________________
Imię i Nazwisko
Legitymujący się dowodem osobistym:
________________________________________________________________________________________________
Seria i numer dowodu osobistego:
Zamieszkały:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Adres
Jestem właścicielem lokalu / użytkownikiem wieczystym / posiadam spółdzielcze prawo do* lokalu
mieszczącego się w:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Adres
Moje aktualne dane kontaktowe:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Nr telefonu, Adres e-mail
Wyrażam zgodę na świadczenie Usługi dostępu do Internetu, wykonanie Instalacji oraz realizację
czynności eksploatacyjnych Urządzeń i Wyposażenia dodatkowego w powyższej lokalizacji przez
autoryzowanego przedstawiciela firmy ABAKS.
_____________________________________________
czytelny podpis
* - Niepotrzebne skreślić