Olesno, dnia - Powiat Oleski

Olesno, dnia ….........................................
1. ….....................................................................
Nazwisko i Imię lub nazwa właściciela
….....................................................................
Dokładny adres
PESEL lub REGON* / właściciela/
2. ….....................................................................
Nazwisko i Imię lub nazwa współwłaściciela
….....................................................................
Dokładny adres
PESEL lub REGON* / współwłaściciela/
Starostwo Powiatowe w Oleśnie
Wydział Komunikacji i Transportu
Proszę o dokonanie zmiany danych zawartych w dowodzie rejestracyjnym dotyczących pojazdu:
Rodzaj pojazdu: …........................................................ Marka pojazdu: …..........................................................
Numer rejestracyjny: …................................................. Kolor: …........................... Paliwo: ….............................
Numer VIN (nadwozia): …....................................................................................................................................
Rodzaj nadwozia: Sedan, Hatchback, Kombi, Van, Coupe, Kabriolet, Furgon, Skrzynia, Wielozadaniowy, Inny *
Zmiana danych dotyczy:
1. Montaż HAKA*
2. Zmiana danych technicznych*
3. Montaż instalacji gazowej*
4. Zmiana adresu*
5. Wymiana dowodu rejestracyjnego*
6. Inne wymienić jakie*.....................................................................................................................
Do wniosku załączam:
1. ….......................................................................................................................................................................
2. ….......................................................................................................................................................................
3. ….......................................................................................................................................................................
4. ….......................................................................................................................................................................
5. ….......................................................................................................................................................................
Telefon kontaktowy: …..............................................
…..............................................................
Czytelny podpis właściciela pojazdu
* Niepotrzebne skreślić