oświadczenie o winie w kolizji/wypadku

OŚWIADCZENIE
(imię i nazwisko)
zam.
(dokładny adres)
dowód osobisty
(numer)
prawo jazdy
(numer i kategoria)
Oświadczam, Ŝe dnia
w miejscowości
około godz.
(nazwa miejscowości i ulicy)
prowadząc
(rodzaj pojazdu, marka, model)
nr rejestracyjny
naleŜący do
(imię i nazwisko właściciela lub nazwa firmy)
adres
spowodowałem(am) wypadek, w wyniku którego został uszkodzony
(rodzaj pojazdu, marka, model)
nr rejestracyjny
będący własnością
(imię i nazwisko lub nazwa firmy)
Wypadek nastąpił wyłącznie z mojej winy. Posiadam ubezpieczenie OC zawarte w
(ubezpieczyciel)
nr polisy
Stwierdzone uszkodzenia pojazdu poszkodowanego:
© www.signform.pl Sp. z o.o., e-mail: [email protected], tel./fax. (0-22) 626 92 95, (0-22) 626 92 97
Okoliczności wypadku
Świadkowie wypadku
(imię, nazwisko, adres)
(podpis sprawcy)
© www.signform.pl Sp. z o.o., e-mail: [email protected], tel./fax. (0-22) 626 92 95, (0-22) 626 92 97