ADHD

Samodzielna Pracownia Rehabilitacji Rozwojowej
I Katedra Pediatrii Akademia Medyczna Wrocław
Prof. nauk med. Ludwika Sadowska
ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder)
genetyczne przeznaczenie czy zaburzenie
rozwojowe dające się korygować w procesie
wychowawczym
Prawdą jest, że proces rodzenia i wychowywania człowieka odbywa
się w bólu i cierpieniu, które zawsze powinno wyzwalać miłość
i odpowiedzialność, zarówno opiekunów, jak i samych dzieci.
Jan Paweł II mówi, że choroba jest doświadczeniem danym po to
“ażeby wyzwalało miłość, ażeby rodziło uczynki miłości bliźniego,
ażeby całą ludzką cywilizację przetwarzało w “cywilizację miłości”
(Salvifici doloris, 30).
Dzieci z objawami zespołu ADHD najczęściej nie są akceptowane
w rodzinie, w grupie rówieśniczej, a ich cierpienie rzutuje na
rodziców, wychowawców i nauczycieli, a także na lekarzy,
psychologów i terapeutów.
Podstawowe zaburzenia u dziecka z ADHD
Charakteryzują się występowaniem trwałych wzorców zachowania
(przed 7 r.ż., przez co najmniej 6 miesięcy), wynikających
z odmiennej pracy mózgu (zaburzenie równowagi procesów
pobudzania i hamowania), a nasilających się pod wpływem stresu.
ZABURZENIA
KONCENTRACJI UWAGI
NADMIERNA
AKTYWNOŚĆ
RUCHOWA
NADMIERNA
IMPULSYWNOŚĆ
Opis objawów
Zaburzenia koncentracji uwagi
Przejawiają się nieumiejętnością wybrania tego, na czym
w danym momencie trzeba się skupić oraz bardzo łatwym
rozpraszaniem się pod wpływem zewnętrznych bodźców
(pochodną zaburzeń uwagi jest stałe gubienie przedmiotów
a także zapominanie różnych rzeczy, nieumiejętność zwracania
uwagi).
nie wykonuje poleceń – nie uważa – nie słucha – zapomina
Opis objawów
Nadmierna aktywność ruchowa
Aktywność dziecka jest dość chaotyczna, nie służy określonemu
celowi, biega, wierci się, bazgrze, obgryza paznokcie, ma
poczucie wewnętrznego niepokoju, zaczepia innych.
Dotyka przedmiotów znajdujących się w zasięgu ręki, ciągle bawi
się małymi przedmiotami.
Nie może przestać się ruszać, wstaje, wychodzi z ławki, macha
nogami, rękoma.
Opis objawów
Nadmierna impulsywność i nieprawidłowa
kontrola zachowań
Polega na podjęciu czynności bez przewidywania następstw,
trudności w wykonaniu złożonych prac, niekorzystanie
z wcześniejszych doświadczeń oraz ogólnych zasad, skrócenie
czasu odwlekania działania, nie potrafią czekać na nagrodę lub karę.
Mówi bez przerwy, odpowiedzi wyprzedzają pytania. Ujawnia
gwałtownie swoje przeżycia nieadekwatnie do zaistniałej sytuacji.
Przejawia trudności w kontaktach z grupą rówieśniczą, zaczepia,
przeszkadza, wtrąca się do zabawy.
Przyczyny zespołu ADHD
Bardzo dużo osób cierpi na ADHD (2 - 9,5% dzieci w wieku
szkolnym), a jego objawy nie zawsze ustępują z wiekiem, jedynie
zmieniają swój charakter. Osoby dorosłe mają potem problemy
z dostosowaniem się społecznym.
Co najmniej trzykrotnie częściej zespół ten występuje u chłopców
niż u dziewczynek, a badania genetyczne wskazują na jego
uwarunkowania poligenowe.
Zaburzenia związane są z niedojrzałością i zmniejszeniem
struktur kory przedczołowej, części móżdżku, jąder
podkorowych oraz z obniżeniem poziomu dopaminy
odpowiedzialnej za hamowanie lub modulowanie czynności
neuronów związanych z emocjami i ruchem.
Zaburzenia samokontroli oraz utrudnione hamowanie własnych
zachowań jest efektem defektów genetycznych warunkujących
dojrzewanie strukturalne i funkcjonalne mózgu.
Czynniki pozagenetyczne
wyjaśniają nie więcej niż 20-30% przypadków
Wcześniactwo i niedotlenienie przed- i okołoporodowe.
Uwarunkowania psychospołeczne: zaburzone funkcjonowanie
rodziny, picie alkoholu, palenie papierosów, zażywanie
narkotyków przez matkę w czasie ciąży.
Urazy mózgu, zwłaszcza uszkodzenie kory przedczołowej.
Zespół deprywacji w związku z nie wytworzeniem lub zerwaniem
więzi między niemowlęciem a rodzicami.
Niedożywienie we wczesnym okresie życia (niedobór witamin
z grupy B, C, wielonienasyconych kwasów tłuszczowych), alergia
pokarmowa, nadmiar barwników, konserwantów i salicylan
w pokarmie, jak również manganu.
Ekspozycja na wysokie stężenie ołowiu matki w ciąży, dziecka we
wczesnym dzieciństwie i w wieku szkolnym.
Współczesne poglądy na etiopatogenezę
ADHD
Na podstawie nowoczesnych metod medycyny nuklearnej tj.
pozytronowa tomografia emisyjna (PET), tomografia emisyjna
pojedynczego fotonu (SPECT) oraz czynnościowe badania metodą
rezonansu magnetycznego (MRI) stwierdzono, że objawy zespołu
ADHD są uwarunkowane zmianami strukturalnymi i czynnościowymi
układu przedczołowo-prążkowiowego mózgowia (okolica kory
przedczołowej, obręcz, dodatkowe pole ruchowe oraz zwoje podstawy
mózgu). Wg Bradshaw ADHD jest sposobem adaptacji człowieka
w związku z wymaganiami, ich nowością oraz integracją różnorodnych
bodźców w czasie i przestrzeni.
Badania genetyczne wskazują na udział ok. 20 genów
odpowiedzialnych za procesy neurotransmisji: dopaminy, serotoniny,
acetylocholony, noradrenaliny i kwasu gamma-aminomasłowego
(GABA).
Współczesne poglądy na etiopatogenezę
ADHD
Wśród czynników środowiskowych regulujących ekspresję
genów ważną rolę w powstawaniu objawów patologicznych
zespołu ADHD przypisuje się czynnikom psychospołecznym,
biologicznym oraz pokarmowym.
Czynniki ryzyka zespołu ADHD:
zaburzenia funkcjonowania rodziny (konflikty, choroby,
uzależnienia);
nieprawidłowy przebieg ciąży, porodu i okresu noworodkowego
(zamartwica, wcześniactwo, skażenie środowiska (Pb),
uzależnienia matki i choroby psychiczne matki, krótki okres
karmienia piersią);
deprywacja potrzeb psychicznych dziecka, deficyty
neuropsychologiczne;
alergia i nietolerancja pokarmowa, zatrucia metalami ciężkimi
(ołowiem i manganem).
Schemat uwarunkowań ADHD
GENETYCZNE
ŚRODOWISKOWE
PSYCHOSPOŁECZNE
POKARMOWE
BIOLOGICZNE
CHEMICZNE
zaburzona równowaga neurotransmiterów:
IMMUNOLOGICZNE
HORMONALNE
dopaminy (DA)
serotoniny (5- HT)
acetylocholiny (Ach)
noradrenaliny (NA)
kwasu gamma - aminomasłowego (GABA)
nieprawidłowa równowaga między dopaminą i serotoniną
Odpowiedzialnych za procesy przekazywania bodźców bioelektrycznych między
neuronami
fenotyp zachowań dziecka z zespołem ADHD
Przebieg
Objawy typowe dla ADHD związane są z obniżonym poziomem
dopaminy i norepinefryny produkowanej przez niedojrzałe
neurony odpowiedzialne za kontrolę uwagi, impulsywności i
regulację zachowania.
Zaburzenia istnieją od momentu narodzin, a pierwsze symptomy
pojawiają się w niemowlęctwie, nasilają się z wiekiem z apogeum
w okresie wczesnoszkolnym. Po 14 r.ż. zaczynają ustępować (tzw.
faza
przerwania)
wskutek
zwiększenia
wydzielania
neuroprzekaźników w dojrzewających strukturach mózgu.
Sukcesy w nauce są poniżej posiadanych potencjalnych możliwości
związane z niską samooceną.
ADHD to zespół objawów, z których czasami się wyrasta, niektóre
pozostają, inne można osłabić przez modyfikowanie otoczenia
stwarzając dziecku korzystniejsze warunki zdobywania wiedzy
Rokowanie
U pewnej liczby osób dorosłych nie leczonych w dzieciństwie
pozostają kłopoty emocjonalne, związane z impulsywnością,
z koncentracją uwagi, brakiem samokontroli i refleksji, co utrudnia
funkcjonowanie społeczne i zwiększa ryzyko rozwinięcia
antyspołecznych zachowań, konfliktu z prawem, uzależnień
i zaburzeń psychicznych (depresja, samobójstwa). Duża grupa osób
z zespołem objawów ADHD w dzieciństwie prawidłowo
prowadzona uzyskuje normalny status społeczny, często
wyróżniając się określonymi zdolnościami wynikającymi
z indywidualnych cech wysokiej inteligencji.
Przykładem mogą być znane postaci jak Albert Einstien, Winston
Churchil, Wolfgang Amadeusz Mozart, Henry Ford, Agatha Christie,
Thomas Edison, Aleksander Graham Bell, Benjamin Franklin /addadhd.lifetips.com/.
Postępowanie wielokierunkowe
obejmujące dziecko oraz jego otoczenie, środowisko, w którym żyje
Poradnictwo – zmniejszenie poczucia winy rodziców.
Oddziaływanie
psychospołeczne
–
indywidualne
dostosowanie metod wychowawczych i nauczania do możliwości
i potrzeb dziecka.
Psychoterapia rodziny.
Farmakoterapia prowadzona przez specjalistę - będąca
tylko metodą wspomagania działań psychopedagogicznych,
której wymaga zaledwie co 10-20 dziecko z nasilonymi objawami
(ryzyko uzależnienia).
Lekami z wyboru są leki psychostymulujące (metylfenidat, ritalin,
dekstramfetamina, pemolina, atomoksetyna – skuteczność 8090%), trójcykliczne leki przeciwdepresyjne (imipramina,
desipramina) oraz klonidyna.
Metody wychowawcze stosowane w terapii
dzieci z ADHD
Środowisko rodzinne:
zadanie czy polecenia winny być jasne i krótkie
tworzyć stałe stabilne ramy dla codziennego życia: plan dnia
system reguł i zasad postępowania i konsekwentnie go
wypełniać
usuwać rozpraszające bodźce (nadwrażliwość słuchowa)
pracować na pozytywnych wzmocnieniach i nagradzać
pozytywne zachowania
nie przekraczać możliwości dziecka
nagradzać nawet niewielkie osiągnięcia
unikać karania dziecka za objawy ADHD
Metody wychowawcze stosowane w terapii dzieci z ADHD
Środowisko szkolne:
klasy mało liczne (max 15 osób)
dziecko nadpobudliwe siedzi w pierwszej ławce lub w kręgu
mówić do dzieci językiem akceptacji
w czasie lekcji sprawdzać postępy pracy ucznia
stosować przerwy śródlekcyjne wykorzystując ćw. Denisona dla poprawienia
np. koncentracji – uwagi
sprawdzać czy ważne informacje są zapisane w zeszycie
włączyć dziecko z ADHD do akcji służenia pomocą innym potrzebującym
pomocy
nie etykietować - nie przypinać łatek
zauważać i chwalić właściwe zachowania,
przypominać o umowach i zakazach,
uświadamiać skutki nieprzemyślanych działań – „co by było gdyby”
stosować karę tylko w sytuacji świadomego – zamierzonego przekroczenia
norm lub zasad wcześniej wspólnie ustalonych
Potrzeby rodziny dziecka z ADHD
w obszarze psychosomatycznym
usunięcie dyskomfortu wynikającego z niepewności
i braku informacji dotyczących przewidywanych objawów
choroby psychosomatycznej i sytuacji kryzysowych;
wysłuchanie członków rodziny i zrozumienie ich niepokoju
z powodu trudności wychowawczych dziecka;
uzyskanie odpowiedzi na pytania, jak radzić sobie
z problemami, zrozumieć chorobę i towarzyszące jej
emocje;
uzyskanie wiary we własne możliwości i wsparcie
z zewnątrz.
Zaburzenia w obszarze psychosomatycznym
konsekwencje zdrowotne, tj. częstsze i poważniejsze urazy,
otyłość, brak dostatecznej troski o swoje zdrowie w dorosłym
życiu,
słabsze osiągnięcia szkolne – osiągnięcie niższego wykształcenia,
nie podejmowanie odpowiednich do możliwości ról społecznych,
konflikty z rówieśnikami i dorosłymi,
osobowość antyspołeczna,
konflikty z prawem - większe ryzyko trafienia do więzienia,
uzależnienia od alkoholu, narkotyków i papierosów,
problemy finansowe, długi,
depresja, zaburzenia lękowe, samobójstwa.
Potrzeby rodziny dziecka z ADHD
z obszaru duchowego
poczucie wspólnotowości ludzkiego przeżywania;
ułatwienie okazywania uczuć;
zaufanie;
duchowe przeżycie rozstania, agresji;
spokojne sumienie, likwidowanie poczucia winy;
towarzyszenie i cierpliwe wspomaganie; więź duchowa
z człowiekiem cierpiącym;
wysłuchanie żalów i odczuć dziecka.
Zaburzenia z obszaru duchowego
poczucie rzeczywistej lub wyimaginowanej winy,
wzmożone odczucie wstydu
negatywne bilansowanie własnych osiągnięć i niska
samoocena, poczucie bezwartościowości ,
osamotnienie, brak trwałych przyjaźni,
izolacja w grupie rówieśniczej,
żal i nienawiść do siebie i innych,
brak umiejętności przyjmowania i dawania miłości.
10 podstawowych próśb dziecka z ADHD,
zawierające wykładnię skutecznego
postępowania rodziców i nauczycieli
1. Pomóż mi skupić się na jednej czynności.
2. Chcę wiedzieć co się zdarzy za chwilę.
3. Poczekaj na mnie, pozwól mi się zastanowić.
4. Nie wiem jak to zrobić, pokaż mi wyjście z tej sytuacji.
5. Chcę wiedzieć od razu czy to co robię jest robione dobrze.
6. Dawaj mi tylko jedno polecenie naraz.
7. Dawaj mi małe zadania do wykonania. Gdy cel jest daleki gubię się.
8. Przypomnij mi, żebym się zatrzymał i pomyślał.
9. Chwal mnie choć raz dziennie, bardzo tego potrzebuję.
10.Wiem, że potrafię być męczący, ale czuję, że rosnę, kiedy okazujesz
mi, jak mnie kochasz!
Jan Paweł II mówi, że choroba jest doświadczeniem
danym po to
“ażeby wyzwalało miłość, ażeby rodziło uczynki
miłości bliźniego,
ażeby całą ludzką cywilizację przetwarzało
w “cywilizację miłości”
(Salvifici doloris, 30).
Kompleksowa stymulacja rozwoju dzieci z
wrodzonymi i nabytymi dysfunkcjami oun
według Wrocławskiego Modelu
Usprawniania (WMU).
Rozwój neurofizjologicznych metod usprawniania (zwanych
często gimnastyką leczniczą) datuje się zaledwie od 50-ciu
lat.
Kierunki rozwoju wyznaczają odkrycia naukowe w
dziedzinie biologii, fizjologii, patologii, genetyki, ekologii
oraz postęp techniczny w naukach medycznych, głównie
w dyscyplinach klinicznych.
Metody neurorozwojowe usprawniania dzieci z
zaburzeniami wrodzonymi i nabytymi w zakresie
rozwoju psychomotorycznego od urodzenia dziecka
wykorzystują prawa ontogenetycznego rozwoju, bazują
na
niezakończonym
rozwoju
mózgu
(sieci
neuronalnych), jego plastyczności rozwojowej,
pamięciowej i naprawczej.
Dziecko postrzegane jako jedność psychofizyczna i duchowa
od swego początku realizuje zgodnie z kodem genetycznym
rozwój swojej osoby w wymiarze somatycznym,
psychospołecznym i duchowym w określonych warunkach
kulturowych i geograficznych na ziemi.
Coraz częściej warunki środowiskowe nie sprzyjają
rozwojowi dziecka od jego poczęcia w okresie wewnątrz
łonowym, w czasie porodu i po urodzeniu stwarzając ryzyko
nieprawidłowego rozwoju.
Metody neurorozwojowe stosowane
w WMU u dzieci ryzyka nieprawidłowego rozwoju:
•
•
•
•
•
•
neurokunezjologiczna Vojty,
neuromotoryczna ustno-twarzowa terapia regulacyjna
(uttr) Castillo-Moralesa
neurorozwojowa-Neuro Development Treatment NDTBobath
filadelfijska zwana metodą Domana-Delacato
integracja sensoryczna Ayres
kinezjologia edukacyjna Dennisona
Metody neurorozwojowe stosowane
w WMU u dzieci ryzyka nieprawidłowego rozwoju
c.d.:
•
•
•
•
•
•
•
•
pedagogika lecznicza Montessori
metody wspomagające:
masaż dziecięcy Shantali
ruch rozwijający Sherborn
muzykoterapia i arteterapia
hipoterapia
magnetostymulacja Viofor JPS
biofeedback
Twórcy i użytkownicy tych metod organizują kursy i
konferencje międzynarodowe, gdzie prezentują techniki
i sprzęt stosowany w pracy, jak też efektywność
poszczególnych sposobów usprawniania.
Usprawnianie dziecka z zaburzeniami rozwoju powinno być
kompleksowe, systematyczne, ciągłe uwzględniające
fizjologiczne etapy rozwoju funkcjonalnego.
W opracowaniu modelu uczestniczyły
placówki:
Samodzielna Pracownia Rehabilitacji Rozwojowej I Katedra Pediatrii AM
we Wrocławiu
Zakład Rehabilitacji w Ginekologii, Położnictwie i Pediatrii AWF we
Wrocławiu
Katedra i Zakład Radiologii AM we Wrocławiu
Katedra i Zakład Patofizjologii AM we Wrocławiu
Instytut Pedagogiki UW we Wrocławiu
Katedra Psychologii APS w Warszawie
Ośrodek Szkolno-Wychowawczy im. J. Korczaka we Wrocławiu
Szkoła Specjalna Nr 111 we Wrocławiu
Specjaliści lekarze: okulistyki i laryngologii
Podstawa Wrocławskiego Modelu
Usprawniania (WMU)
Podstawą WMU jest wczesna diagnostyka i stymulacja rozwoju
psychomotorycznego obejmująca współpracę z rodzicami w procesie
pielęgnacji od urodzenia w celu zaspokojenia podstawowych potrzeb
psychospołecznych i duchowych dziecka oraz rodziny.
Stymulacja rozwoju jest realizowana głównie przez rodziców dziecka w
warunkach domowych pod nadzorem pediatry współpracującego ze
specjalistami z zakresu medycyny, rehabilitacji i psychopedagogiki.
Dziecko ryzyka po urodzeniu jest zgłaszane do poradni zaburzeń
rozwojowych, ośrodka wczesnej interwencji, gdzie prowadzona jest
terapia rozwojowa.
WMU jako własna koncepcja wczesnej interwencji
leczniczej powstał w czasie diagnostyki dzieci z
zaburzeniami rozwoju psychomotorycznego, których
etiologia obejmowała uwarunkowania genetyczne (zespół
Downa i inne aberacje chromosomalne), wady rozwojowe
i uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego powstałe
w okresie rozwoju przed-, około- i po urodzeniu dziecka.
Program postępowania terapeutycznego
obejmuje:
1. Pomoc w kształtowaniu więzi emocjonalnej w rodzinie od
urodzenia się dziecka.
2. Wczesną diagnostykę specjalistyczną w zakresie:
 Rozwojowych zaburzeń somatycznych (wady narządowe) –
USG, NMR
 Dysfunkcji zmysłów (wzroku, słuchu) –badanie wywołanych
potencjałów korowych, pniowych, badanie laryngologiczne i
okulistyczne
 Stanu sprawności narządu artykulacyjnego i poziomu rozwoju
mowy –badanie logopedyczne
 Zaburzeń rozwoju psychomotorycznego testami MFDR
 Diagnostyka neurokinezjologiczna Vojty, NDT-Bobath
Program postępowania terapeutycznego c.d.
 Diagnostyka neurokinezjologiczna Vojty, NDT-Bobath
 Diagnostyka kinezjologiczna Dennisona
 Diagnostyka dojrzałości społecznej testami MFDR, lub
testami Gunzburga i uspołecznianie w rodzinie,
przedszkolu i szkole integracyjnej na turnusach
integracyjno-rehabilitacyjnych.
Stosowana terapia
Medyczna – zachowawcza i chirurgiczna
Farmakologiczna – leki substytucyjne (hormon tarczycy, wzrostu),
enzymy trawienne, mega dawki witamin, soli mineralnych i
mikroelementów,
preparaty
stymulujące
przekaźnictwo
nerwowe(Cerebrum, Coenzym, Nootropil), potencje homeopatyczne,
wyciągi tkankowe i implantaty komórek płodowych
Terapia logopedyczna od urodzenia (karmienie piersią i właściwa
pielęgnacja podczas karmienia, noszenie i zabawy, stymulacja obszaru
ustno-twarzowego, wyzwalanie odruchu ssania i połykania)
Terapia zerwanych lub niewytworzonych więzi uczuciowych
Stosowana terapia c.d.
Kinezyterapia (neurostymulacja metodą Vojty, Bobath, sensoryczna
integracja-SI, ustno-twarzowa terapia regulacyjna Castillo-Moralesa,
stymulacja wzroku-DLS i słuchu-trening słuchowy i aparaty słuchowe)
Metody wspomagające kinezyterapię (masaż Shantali, ruch
rozwijający Weroniki Sherborne, terapia manualna-ergoterapia,
kinezjologia edukacyjna według Paul i Geil Dennison’ów –
gimnastyka mózgu przez zmyślne ruchy doskonalące umysł)
Fizykoterapia (magnetostymulacja aparatem Viofor, JPS-MRS 2000,
biofeedback)
Efektywność WMU
Ocena efektywności modelu usprawniania została
przeprowadzona
na podstawie
badań klinicznych,
psychofizjologicznych (fale mózgowe, potencjały wywołane,
NMR) u dzieci z zespołem Downa i u dzieci z uszkodzeniem
ośrodkowego układu nerwowego (ZOKN, MPD). Wyniki
badań publikowano w licznych pracach klinicznych i
rozprawach doktorskich na sympozjach, konferencjach oraz
w czasopismach naukowych.
Dziękujemy za uwagę