Zastosowanie mikroperymetrii w diagnostyce schorzeĘ centralnej

Zastosowanie mikroperymetrii w diagnostyce schorzeĘ centralnej

&ARM0RZEGL.AUK†
COPYRIGHT‚'RUPADR!2+WIECIÊSKIEGO)33.†
:ASTOSOWANIEMIKROPERYMETRII
WDIAGNOSTYCESCHORZEÊCENTRALNEJCZÃuCISIATKÌWKI
4HEDIAGNOSTICSROLEOFMICROPERIMETRYINCENTRALRETINALDISEASES
!NNA-ICHALSKA-ARIOLA$ORECKA$OROTA2OMANIUK*OANNA-INIEWICZ†+URKOWSKA7ANDA2OMANIUK
+LINIKA/KULISTYKI+ATEDRY/KULISTYKIgL’SKIEGO5NIWERSYTETU-EDYCZNEGOW+ATOWICACH
Streszczenie
Summary
W pracy przedstawiono nowe metody badania czułości
centralnej części siatkówki, które pozwalają na szerszą
diagnostykę schorzeń plamki oraz ocenę efektów leczniczych. Celem pracy jest przedstawienie badania mikroperymetrycznego, omówienie zasady działania Mikroperymetru MP-1 oraz jego zastosowania w praktyce klinicznej.
Wnioski: Mikroperymetria może być cennym uzupełnieniem diagnostyki schorzeń centralnej części siatkówki.
A new method of examination of central retinal sensitivity
is presented in the paper. The method allows to perform
more detailed diagnoses of the macular diseases and to
evaluate effects of the treatment. The aim of this study is
to reveal all possibilities of using Microperimeter MP-1 in
the examination of the retinal sensitivity and its important
role in clinical practice.
Conclusion: Microperimetry examination is a very important method during diagnosing of macular diseases.
Słowa kluczowe: perymetria, mikroperymetria, Mikroperymetr MP-1, czułość centralna siatkówki, plamka, centralna część siatkówki
Key words: perimetry, microperimetry, Microperimeter
MP-1, central retinal sensitivity, macula, central retina
Wstęp
Ocena funkcji centralnej części siatkówki - plamki (dawniej nazywana plamką żółtą) jest niezmiernie ważna dla
prognozowania postępu choroby oraz oceny skuteczności
leczenia.
Badanie pola widzenia (perymetria) jest często stosowane praktyce okulistycznej. Ocenia ono zdolność postrzegania bodźców świetlnych w polu widzenia przy patrzeniu
na wyznaczony punkt. Daje to możliwość precyzyjnej analizy progu czułości siatkówki. Dane perymetryczne uzyskiwane są podczas patrzenia badanego na punkt fiksacyjny, gdzie bodźce świetlne prezentowane są przez projektor
w różnej odległości od tego punktu. Badanie to jest wiarygodne i powtarzalne dopóki pacjent utrzymuje prawidłową
fiksację [1, 2].
Standardowa perymetria jest powszechnie wykorzystywana do oceny uszkodzeń siatkówki między innymi
w jaskrze, ponieważ widzenie centralne jest najdłużej zachowane. U pacjentów ze schorzeniami plamki zostaje ono
uszkodzone jako pierwsze. Dotychczasowe badania perymetryczne uniemożliwiały wykrycie niewielkich, dyskretnych mroczków umiejscowionych w centralnym polu widzenia [1].
Firma Rodenstock wprowadziła na rynek Skaningowy
Oftalmoskop Laserowy (SLO Scanning Laser Ophthalmoscope), który miał stanowić przełom w badaniach nad chorobami plamki. SLO pozwalał na badanie perymetryczne
z uwzględnieniem dokładnej lokalizacji mroczków, zwane
mikroperymetrią. System nie posiadał automatycznej kontroli ruchów oka, więc badania nie były w pełni wiarygodne
ze względu na ich małą powtarzalność [ 1-3].
Mikroperymetr MP-1(produkt firmy Nidek Technologies) jest udoskonalonym urządzeniem do badania progu
czułości centralnej części siatkówki, a więc zdolności postrzegania bodźców. Łączy on w sobie cyfrową fotografię
dna oka z mikroperymetrią komputerową umożliwiając
nałożenie badania perymetrycznego na zdjęcie dna oka
[1, 3-5] ( ryc.1).
Celem pracy jest przedstawienie mikroperymetrii, omówienie zasady jej działania a także analiza badań i zastosowania w praktyce klinicznej.
Metoda badania
Mikroperymetr MP-1 posiada wbudowaną czarno-białą
kamerę na podczerwień stale monitorującą siatkówkę bez
konieczności rozszerzania źrenicy. Bodźce, w postaci punktu świetlnego, prezentowane są za pomocą diody ciekłokrystalicznej na wybranym obszarze badanej siatkówki. Istnieje możliwość wybrania jednego z pięciu rozmiarów bodźca
(Goldmann I – V). System automatycznej kontroli ruchów
oka pozwala na powtórną prezentację bodźców świetlnych
w tych samych punktach badanego obszaru. Badanie rozpoczynamy od wykonania zdjęcia dna oka (Ryc.1), a następnie
wyboru pola odniesienia, czyli punktu orientacyjnego (ROI-
&ARM0RZEGL.AUK
region of interest). Korzystnie jest wybrać obszar bogaty
w szczegóły np. naczynia siatkówki. Obraz ten jest cyfrowo
zapisywany i łączony z odpowiadającym mu obszarem siatkówki na ekranie. Następnie prezentowane są bodźce w różnej odległości od punktu fiksacji. Aparat dostosowuje się do
ruchów oka 25 razy na sekundę. Przez cały czas badania rejestrowane są ewentualne zmiany położenia rzeczywistego
obrazu dna oka do obrazu z obranym punktem odniesienia.
W razie zmiany położenia oka badanie jest automatycznie
zatrzymywane do momentu uzyskania prawidłowej fiksacji. Kamera w Mikroperymetrze MP-1 umożliwia wykonanie kolorowego zdjęcia dna oka i nałożenie na nie badania
perymetrycznego. Dzięki temu można dokładnie porównać
umiejscowienie ubytków czułości siatkówki z jej zmianami
morfologicznymi. Wyniki badania mogą być przedstawione za pomocą symboli: wypełnione kwadraty przedstawiają
dostrzeżone bodźce, a puste kwadraty bodźce niedostrzeżone. Do każdego kwadratu można dołączyć liczbę informującą o progowej wartości bodźca w dB, przy zakresie skali
od 0 (najsilniejszy bodziec) do 20 dB (najsłabszy bodziec)
(ryc.2). Interpretację obrazu ułatwia kolorystyka znaków:
barwa zielona oznacza największą czułość siatkówki z reakcją na najsłabszy bodziec; barwa czerwona pełnego kwadratu obrazuje reakcję na maksymalny bodziec, natomiast
pustego kwadratu - oznacza brak reakcji na taki bodziec, co
określane jest odpowiednio jako mroczek względny i bezwzględny. Mikroperymetr MP-1 daje możliwość wyboru
obszaru badanego, jego zakresu jak i precyzyjnej topografii w zależności od lokalizacji istniejącej patologii. Szablon
plamkowy pozwala na wybór pola badania zawartego w 8,
10, 12, 20 stopniach. W perymetrii statycznej nie ma takiej możliwości, gdyż obszar badania jest ściśle określony.
Szablon siatkówkowy Mikroperymetru MP-1 pozwala na
zbadanie obszaru zawartego w 40 stopniach, podobnie jak
w klasycznej perymetrii statycznej.
Aparat analizuje stabilność fiksacji podczas badania.
Każdy ruch oka poza punkt fiksacyjny jest rejestrowany
i obrazowany w postaci jasnoniebieskich punktów. Na koniec fiksacja jest analizowana w trzech kategoriach w zależności od wyniku badania, może zawierać się w przedziale
stabilnym, względnie stabilnym i niestabilnym [1-9].
Zastosowanie Mikroperymetru MP-1
w chorobach centralnej części siatkówki
– plamki
Ryc. 1. Kolorowa fotografia dna oka uzyskana za pomocą
Mikroperymetru MP-1 (materiał własny).
Ryc. 2. Prawidłowy wynik badania mikroperymetrycznego plamki. We wszystkich punktach uzyskano maksymalną czułość siatkówki. Obszar badania 12 stopni (materiał
własny).
W piśmiennictwie możemy znaleźć liczne doniesienia dotyczące zastosowania mikroperymetrii w chorobach
plamki [5-14].
Rohrschneider i wsp. [3, 4] porównywali wyniki badań przy użyciu Mikroperymetru MP-1 z wynikami badań
wykonanych SLO) u pacjentów z różnymi schorzeniami
centralnej części siatkówki. Do badań na obu aparatach wykorzystano podobne parametry: ten sam rozmiar bodźców,
ich liczbę oraz zakres strategii progowej. Uzyskane wyniki
badań były porównywalne w większości przypadków, co do
zakresu i głębokości ubytków. Jednak u niektórych pacjentów Mikroperymetr MP-1 wykazał większe obniżenie czułości siatkówki i zmiany w wielkości mroczka, co świadczy
o jego większej czułości.
Ta sama grupa badaczy przeprowadziła porównanie standardowej perymetrii Octopus 101 z Mikroperymetrem MP-1
na zdrowych ochotnikach. Czułość siatkówki była mierzona podobnymi algorytmami badań, przy użyciu podobnych
wartości progowych i wielkości bodźców. Uzyskane wyniki były porównywalne w centralnej części pola widzenia,
a różnica pomiędzy aparatami wynosiła w przybliżeniu 15dB.
Obszar plamy ślepej i dolna część pola widzenia wykazała znaczne różnice znamienne statystycznie zawierające się w przedziale
od 11,4 dB do 18,3 dB w zależności od umiejscowienia bodźca.
Zastosowanie Mikroperymetru MP-1 wydłużało czas badania,
ale dawało możliwość oceny stabilności fiksacji [2].
Yamike i wsp. [7] badali czułość okolicy plamki i jej grubość u pacjentów w przebiegu obrzęku plamki po zakrzepie
żyły centralnej siatkówki. Mikroperymetria była wykonana
w zakresie 20 stopni okolicy plamki. Grubość siatkówki
mierzona była za pomocą OCT (Optical Coherence Tomography). Uzyskane wyniki potwierdziły korelację pomiędzy
zwiększoną grubością siatkówki a obniżeniem jej czułości.
W miejscu obrzęku plamki czułość była znacznie obniżona,
a głębokość ubytków wzrastała wraz z grubością plamki.
COPYRIGHT‚'RUPADR!2+WIECIÊSKIEGO)33.†
Inna grupa badaczy oceniała czułość siatkówki Mikroperymetrem MP-1 u pacjentów z centralną retinopatią surowiczą ( CSC, Central Serous Chorioretinopathy ). W grupie
21 osób (21 oczu) z CSC wykonano badanie mikroperymetryczne okolicy plamki w zakresie 10 stopni, oraz wykonano
badanie OCT tej okolicy. Badanie OCT uwidoczniło zmiany w budowie siatkówki, w zakresie warstwy barwnikowej
oraz połączeń warstwy wewnętrznej i zewnętrznej fotoreceptorów głównie w okolicy plamki. W badaniu czułości
siatkówki wykazano wartości prawidłowe w miejscach nieobjętych procesem chorobowym, w pozostałej części doszło
do obniżenia czułości. Autorzy stwierdzili, że w oczach
z CSC zmiany w morfologii siatkówki znajdują swoje odzwierciedlenie w mapie jej czułości [8].
Badanie centralnej czułości siatkówki może być pomocne
w ocenie skuteczności zastosowanego leczenia. W piśmiennictwie możemy znaleźć doniesienia na temat oceny czułości plamki u pacjentów przed i po terapii fotodynamicznej
w przebiegu chorób neowaskularyzacyjnych naczyniówki
okolicy podplamkowej [6]. W prezentowanej pracy autorzy badali pacjentów Mikroperymetrem MP-1 przed terapią
fotodynamiczną, następnie jeden, trzy i sześć miesięcy po
zabiegu. Badano obszar 10 stopni okolicy plamki. Po miesiącu od zastosowanego leczenia uzyskano znaczącą poprawę w zakresie czułości siatkówki u wszystkich pacjentów,
a u większości stwierdzono nieznaczną poprawę ostrości
wzroku. W kolejnych badaniach po trzech i sześciu miesiącach nie uzyskano aż tak znaczącego wzrostu czułości
w centralnej części siatkówki oraz poprawy ostrości wzroku
[6].
Mikroperymetria znalazła zastosowanie w ocenie skuteczność terapii po iniekcjach doszklistkowych anty-VEGF
(Vascular Endothelial Growth Factor) u osób z neowaskularyzacją naczyniówkową (CNV, Choroidal Neovascularisation) [10]. Badacze porównywali czułość okolicy plamki przed i po podaniu iniekcji za pomocą Mikroperymetru
MP-1. Badanie przeprowadzono na 21 oczach z CNV przed
terapią oraz jeden i sześć miesięcy po zastosowanym leczeniu. Średnia czułość siatkówki w 10 stopniowym polu badania uległa poprawie z 4,8+/- 2,8 dB na 6,5+/- 3,2 dB po miesiącu, oraz na 7,4+/- 4,4 dB po sześciu miesiącach. W badaniu liczba mierzonych punktów z mroczkami względnymi
zmalała znacząco, a mroczki bezwzględne uległy redukcji
w 15 oczach po sześciu miesiącach. Wraz z wzrostem czułości siatkówki zauważono poprawę ostrości wzroku. Powyższe wyniki według autorów dowodzą, że po iniekcjach
doszklistkowych anty-VEGF dochodzi do poprawy czułości
siatkówki w okolicy plamki, jednak w niektórych oczach
może dojść do powiększenia mroczków po leczeniu.
Greenstein i wsp. [11] oceniali za pomocą Miroperymetru MP-1 lokalizację i stabilność fiksacji oraz centralną czułość siatkówki u pacjentów z różnymi schorzeniami plamki.
W badaniu wzięło udział 15 osób ze starczym zwyrodnieniem plamki, chorobą Besta, chorobą Stargardta i innymi.
Rozpoznania potwierdzone były w badaniu angiografii fluoresceinowej. Badanie wykazało u 4 osób fiksację plamkową,
u pozostałych fiksacja była ekscentryczna. Badanie czułości
plamki wykazało korelację pomiędzy obszarami hypofluorescencji w angiografii fluoresceinowej a obniżeniem czułości
siatkówki. Wnioskują więc, że mikroperymeria to badanie
o dużej użyteczności w ocenie powiązań pomiędzy zaburzeniami morfologicznymi siatkówki a funkcją widzenia.
Dyskusja
Badanie czułości centralnej siatkówki za pomocą mikroperymetrii stanowi bardzo cenną metodę diagnostyki schorzeń centralnej części siatkówki. Badanie to ma znaczną
przewagę nad standardowo stosowanymi metodami oceny
czułości siatkówki dzięki licznym funkcjom dodatkowym.
System kontroli ruchów oka podczas badania, kontrola fiksacji, wybór i zakres obszaru badania pozwalają na dokładniejsze przeprowadzenie badania. Z analizy piśmiennictwa
wynika, że badanie mikroperymetryczne ma znaczną przewagę nad innymi metodami badania pola widzenia. Mikroperymetr MP-1 dokładniej analizuje czułość wybranego obszaru siatkówki, dzięki powtarzalności bodźców oraz gwa-
Ryc. 3. Wynik badania mikroperymetrycznego u pacjenta
z otworem w plamce. Obszar badania obejmuje 8 stopni
okolicy plamki. W miejscu otworu widoczne mroczki bezwzględne – puste kwadraty. Na obszarze wokół obniżenie
czułości siatkówki – kolor pomarańczowy i żółty, pojedyncze obszary prawidłowej czułości – kolor zielony (materiał
własny).
Ryc. 4. Kolorowe zdjęcie dna oka z nałożonym badaniem
mikroperymetrycznym u tego samego pacjenta z otworem
w plamce (materiał własny).
&ARM0RZEGL.AUK
Ryc.5. Badanie mikroperymetryczne u pacjenta ze zwyrodnieniem plamki związanym z wiekiem, w okolicy zmian
widoczne obniżenie czułości siatkówki, kolor żółty – obszary mogące sugerować obecność tworzących się patologii
i wymagające obserwacji, w centrum pojedynczy mroczek
względny, nie uwidoczniono mroczków bezwzględnych
(materiał własny).
rantuje stały podgląd badanego obszaru dna oka i analizę
fiksacji [2-4].
Dzięki mikroperymetrii możemy porównać zmiany morfologiczne dna oka ze zmianami funkcjonalnymi [5-7]. Na
uwagę zasługuje możliwość oceny zmian czułości siatkówki
po zastosowanym leczeniu zarówno zachowawczym jak i
chirurgicznym (witrektomia) [10, 13].
Kolejną zaletą jest analiza fiksacji u pacjentów ze schorzeniami plamki, co daje możliwość monitorowania wyników leczenia i pozwala ma wybór dalszego postępowania
terapeutycznego [12, 14].
Podsumowanie
Mikroperymetria może być cennym uzupełnieniem diagnostyki schorzeń centralnej części siatkówki. Możliwość
oceny czułości centralnej siatkówki przy zastosowaniu Mikroperymetru MP-1 pozwala na pogłębienie diagnostyki,
monitorowanie postępu choroby oraz ocenę wyników zastosowanego leczenia.
Piśmiennictwo
1. Sabates NR. The MP-1 Microperimeter Clinical Applications in Retinal Pathologies. High Opht J Eng 2005;
33: 12–17.
2. Springer Ch, Bultmann S, Volcker HE et al. Fundus Perimetry with the Micro Perimerer 1 in Normal Individuals. AM J Ophthalmol 2005; 112: 848-854.
3. Rohrschneider K, Springer Ch, Bultmann S et al. Microperimetry-Comparsion Between the Micro Perimeter 1
and Scanning Laser Ophthalmoscope- Fundus Perimetry. Am J Ophthalmol 2005; 139: 125-134.
4. Rohrschneider K, Becker M, Schumacher N et al. Normal
Values for Fundus Perimetry With the Scanning Laser
Ophthalmoscope. Am J Ophthalmol 1998; 126: 52-58.
5. Rohrschneider K, Bultmann S, Gluck R et al. Scanning
Laser Ophthalmoscope Fundus Perimetry Before and
After Laser Photocoagulation for Clinically Significant
Diabetic Macular Edema. Am J Ophthalmol 2000; 129:
27-32.
6. Yodoi Y, Tsujikawa A, Kameda T et al. Central Retinal
Sensitivity Measured with the Micro Perimeter 1 After
Photodynamic Therapy for Polypoidal Choroidal Vasculopathy. Am J Ophthalmol 2007; 143: 984-994.
7. Yamaike N, Kita M, Tsujikawa A et al. Perimetric Sensitivity With the Micro Perimeter 1 and Retinal Thickness
in Patients With Branch Retinal Vein Oclusion. Am J
Ophthalmol 2007; 134: 342-344.
8. Ojima Y, Tsujikawa A, Hangai M et al. Retinal Sensitivity Measured with the Micro Perimeter 1 After Resolution of Central Serosus Chorioretinopathy. Am J
Ophthalmol 2008; 146: 77-84.
9. Raimondo F, Gilda C, Chiariello VE et al. Bevacizumab
in Macular Edema: Functional and Anatomic Changes in
a Prospective Case Series. Retina 2009; 29: 941-948.
10. Yodoi Y, Tsujikawa A, Nakanishi H et al. Central Retinal Sensitivity After Intravitreal Injection of Bevacizumab for Myoptic Choroidal Neovascularization. Am J
Ophthalmol 2009; 147: 816-824.
11. Greenstein V, Santos R, Tsang S et al. Prefered Retinal
Locus In Macular Disease: Characteristics and Clinical
Implications. Retina 2008; 27: 1234-1240.
12. Tarita-Nistor L, Gonzalez E, Markowitz S et al. Fixation Characteristics Of Patients With Macular Degeneration Recorded With The MP-1 Microperimeter. Retina
2008; 28: 125-133
13. Cappello E, Virgili G, Tollot L et al. Reading ability and
Retinal Sensitivity After Surgery For Macular Hole And
Macular Pucker. Retina 2009; 28: 1111-1118.
14. Vojosevic S, Pilotto E, Bottega E et al. Retinal Fixation
Impairment In Diabetic Macular Edema. Retina 2008;
28: 1443-1450.
data otrzymania pracy: 18.03.2010 r.
data akceptacji do druku: 12.05.2010 r.
Adres do korespondencji:
lek. Anna Michalska
Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 5
Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
40-952 Katowice, ul. Ceglana 35
e-mail: [email protected]