PODANIE / WNIOSEK o przyjęcie do Gimnazjum im. Zjednoczonej

Gimnazjum im. Zjednoczonej Europy w Subkowach, ul. Wybickiego 19B, 83-120 Subkowy
tel./fax (058) 536-84-11, e-mail: [email protected] – Kancelaria Zespołu Szkół
[email protected] – Sekretariat Gimnazjum
strona internetowa szkoły: WWW.zssubkowy.pl
REGON – 192947070, NIP 593-21-74-178
………………………………………..
(miejscowość, data)
PODANIE / WNIOSEK
o przyjęcie do Gimnazjum im. Zjednoczonej Europy w Subkowach
Proszę o przyjęcie mojego dziecka do klasy ……. Gimnazjum im. Zjednoczonej Europy w Subkowach
w roku szkolnym 2013/2014
(termin składania wniosku upływa dn. 29.05.2013 r. a załączników dn. 03.07.2013 r. godz. 12 00)
1 ……………………………………………………...
2 ……………………………………………………...
………………………………………………………….
Imię/imiona dziecka
Nazwisko dziecka
PESEL
dziecka
Data urodzenia
Dzień
Miejsce urodzenia
m-c
Rok
Województwo
Imiona i i nazwiska
rodziców/ prawnych
opiekunów
1 ……………………………………………………………………………………………
2 ……………………………………………………………………………………………
Numer telefonu
Adres stałego zameldowania
Adres zamieszkania
Nazwa i adres szkoły, do
której dziecko ostatnio
uczęszczało
Jakiego języka obcego
dziecko uczyło się
Załączniki do wniosku:
1.
oryginał i kopię świadectwa ukończenia szkoły podstawowej
2.
oryginał i kopię zaświadczenia o przystąpieniu do sprawdzianu zewnętrznego w szkole podstawowej
3.
zaświadczenia o konkursach interdyscyplinarnych organizowanych przez Pomorskiego Kuratora Oświaty
oraz konkursów o zasięgu ponadwojewódzkim ( dotyczy laureatów spoza obwodu szkoły)
Wyrażam zgodę, aby moje dziecko uczestniczyło w zajęciach (zaznaczyć znakiem”X”):
z religii
lub
etyki
Nie wyrażam zgody, aby moje dziecko uczestniczyło w zajęciach z Wychowania do życia w rodzinie
INFORMACJA
Na podstawie ustawy o ochronie danych osobowych (Dz.U. nr 97 z 1997r. art. 24,32,35) informuję Panią/Pana, że administrator
danych osobowych w Gimnazjum im. Zjednoczonej Europy w Subkowach zbiera i przetwarza dane osobowe Pani/Pana dziecka i członków jego
rodziny pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym w zakresie dydaktyczno-wychowawczo-opiekuńczejdziałalności szkoły.
Informuję, że przysługuje Pani/Panu prawo wglądu do zbieranych danych oraz uzupełniania, uaktualniania czy sprostowania w razie
stwierdzenia, że dane są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe.
Jednocześnie informuję, że administrator danych osobowych Gimnazjum im. Zjednoczonej Europy w Subkowach dołoży wszelkich
starań, aby dane były zbierane, przetwarzane i chronione zgodnie z prawem.
OŚWIADCZENIE
Świadomy odpowiedzialności za bezpieczeństwo mojego dziecka zgadzam się / nie zgadzam się* aby syn /
córka .............................................................. uczeń / uczennica* Gimnazjum im. Zjednoczonej Europy
w Subkowach, był(a) zwalniany(a) do domu bez uprzedzenia mnie, w przypadku wcześniejszego zakończenia
lekcji, mimo że plan przewidywał późniejsze zakończenie lekcji.
*niepotrzebne skreślić
.............................................................
podpis rodzica/prawnego opiekuna
OŚWIADCZENIE WOLI
Zapoznałem/-am się z informacją dotyczącą zbierania i przetwarzania danych osobowych moich i członków
mojej rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka/dzieci
uczęszczającego/-ących do Gimnazjum im. Zjednoczonej Europy w Subkowach, a także moich i członków mojej
rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym w zakresie dydaktyczno-wychowawczo-opiekuńczej
szkoły.
…………………………………………
data i podpis rodzica/opiekuna
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że wyrażam/nie wyrażam* zgody na przetwarzanie danych zgodnie z ustawą z dnia 29
sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zmianami) dla celów
związanych z funkcjonowaniem szkoły i umieszczania na tablicach ogłoszeń oraz szkolnej stronie internetowej:
wizerunku dziecka utrwalonego na zdjęciach ze szkolnych uroczystości, imprez i innych wydarzeń szkolnych lub
klasowych oraz danych dziecka w postaci imienia, nazwiska i klasy umieszczanych w związku z jego ewentualnymi
osiągnięciami lub udziałem w różnych wydarzeniach organizowanych przez szkołę.
*niepotrzebne skreślić
.............................................................
podpis rodzica/prawnego opiekuna
WYPEŁNIA SZKOŁA:
Wyżej wymienionego ucznia przyjmuję do klasy ………..Gimnazjum im. Zjednoczonej Europy w Subkowach.
………………………………………
podpis dyrektora
Zespołu Szkół w Subkowach