Zlecenie badania Patologia

Zlecenie badania
Patologia
Numer Klienta
ul. Powstańców Śląskich 101, 01-495 Warszawa – tel./fax (22) 691 93 10.. 11..12, (22) 691 92 92 [email protected]
0 800 100 101 – dla strefy numerycznej spoza 022 oraz GSM, połączenie bezpłatne
Próbka:
Zleceniodawca:
(pieczątka)
Właściciel zwierzęcia
(proszę wypełnic drukowanymi literami)
Nowotwór
Część narządu
Punktat
Preparat cytologiczny
Nazwisko:
Imię:
Lokalizacja
Ulica, Nr:
Kod, miejscowość
Data i podpis
Telefon
Dane dotyczące pacjenta
Pies
Płeć
Kastrowany/a Rasa:
♂
♀
Kot
Data pobrania materiału
Fax
Koń
E-mail
Interpretacja wyników laboratoryjnych
Inny gatunek
Imię zwierzęcia
Wiek
Wcześniejsze wyniki laboratoryjne nr:
PLN
201
Histologia
115,00
(materiał przesłany w opakowaniu, którego objętość nie przekracza 250ml)
209
Badanie immunohistochemiczne
Badanie musi poprzedzać diagnoza histopatologiczna
- CD3/CD79a: typizacja chłoniaków
- COX-2, Kit-67, CD-117 (c-kit): nowotworów komórek tucznych
204
Kurier
Cytologia
PLN
205
Płyn z jamy otrzewnej
50,00
(liczba komórek, białko całkowite, albuminy, globuliny, kreatynina,
bilirubina, amylaza, ALT, AP, trójglicerydy, cholesterol – oznaczenia
z płynu i surowicy)
150,00
Potrzebny płyn w probówce biochemicznej i morfologicznej oraz surowica
90,00
207
Płyn z jamy opłucnowej, worka osierdziowego
lub stawowy
30,00
(liczba komórek, białko całkowite)
Dane przy podejrzeniu nowotworu:
Wzrost:
Potrzebny płyn w probówce biochemicznej i morfologicznej oraz surowica
Naciekowy
Rozsiany
Ekspansywny
Nawrotowy
Ogniskowy
Przerzutowy
150
Badanie bakteriologiczne płynu
65,00
Podanie dokładnych informacji dotyczących lokalizacji zmiany oraz towarzyszących objawów ułatwia postawienie dokładnego rozpoznania.
Lokalizacja zmian i miejsc pobrania materiału
Ogólne dane przy zmianach skórnych:
Obecny problem skórny:
Występuje od:
Zmiany na początku:
Schorzenia układowe
nie
tak
Wcześniejsze problemy z uszami/skórą
nie
tak
Dotknięte inne zw. lub człowiek
nie
tak
Symetria
nie
tak
Świąd
nie
tak
Sezonowość
nie
tak
grzbietowa
Nasilenie świądu:
brzuszna
słaby 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 silny
Lista diagnostyki różnicowej (bardzo ważne!)
Lokalizacja
Pysk
Łapy
Tułów
Brzuch
Kark
Uszy
Kończyny
Ogon
Bok
Inne
Dokładne dane odnośnie skóry na drugiej stronie
Zmiany
Wcześniejsza diagnostyka
Wyłysienie
Depigmentacja
Kryzki naskórkowe
Nadżerka
Rumień
Otarcia
Hiperpigmentacja
Modzel
Guzy
Zaskórnik
Zmiany pazura
Strup
Liszaj
Plamka
Blizna
Grudka
Zmiany poduszki palca
Łuska
Krosta
Łupież
Wrzód
Pęcherzyk
Zeskrobiny skóry
tak
nie
Cytologia powierzchni
tak
nie
Badanie bakteriologiczne
tak
nie
Badanie mykologiczne
tak
nie
Dieta eliminacyjna
tak
nie
Lampa Wooda
tak
nie
Test alergiczny
tak
nie
Morfologia, biochemia
tak
nie
Badania hormonalne
tak
nie
Immunologia
tak
nie
(przeciwciała antyjądrowe)
Biopsja
tak
nie
Inne
Dotychczasowa terapia
Antybiotyki
tak
nie
jakie
czas
odpowiedź
Leki przewhistaminowe
tak
nie
jakie
czas
odpowiedź
%
nie
jakie
czas
odpowiedź
%
czas
odpowiedź
%
Leki przeciwgrzybicze
tak
Glikokortykoidy
tak
nie
Szampony
tak
nie
jakie
czas
odpowiedź
%
Preparaty przeciw pchłom
tak
nie
jakie
czas
odpowiedź
%
Zwalczanie świerzbu
tak
nie
jakie
czas
odpowiedź
%
tak
nie
jakie
czas
odpowiedź
%
Przy terapii antybiotykowej:
Zmiany ustąpiły po terapii
Zmiany powróciły po zakończeniu terapii
jakie
%
tak
tak
nie
nie
Dalsze informacje
Chętnie służymy Państwu poradą telefoniczną
Ogólne warunki handlowe
Czerwiec 2011 / ceny są w kwotach brutto (z 8% VAT) / zakres badań oraz ceny mogą ulec zmianie
5 PL
06/11