Wniosek

Wniosek
o zawarcie ubezpieczenia dzieł sztuki
stanowiących własność prywatną
Dane Ubezpieczającego i pośrednika
Pośrednik/Agent
Nazwisko, imię
Firma
Ubezpieczający
Nazwisko, imię
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica, numer domu
Telefon
Fax
E-mail
D D M M R R R R
Data urodzenia
Obywatelstwo
Zawód
Miejsce ubezpieczenia (dla każdego miejsca ryzyka należy wypełnić osobny formularz)
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica, numer domu
Dom mieszkalny
Mieszkanie
Główne miejsce zamieszkania
Drugie miejsce zamieszkania
Dom letniskowy
Piętro
Sumy ubezpieczenia
Dzieła sztuki i przedmioty kolekcjonerskie
Dla każdej kategorii prosimy podać szacunkową sumę ubezpieczenia w PLN.
Sztuka
PLN
Porcelana, ceramika, szkło
PLN
Antyki
PLN
Antyki – meble
PLN
Inne
PLN
Sztuka – łączna suma ubezpieczenia
Zestawienie dzieł sztuki i przedmiotów kolekcjonerskich o wartości jednostkowej powyżej 20 000 PLN
załączone
zostanie dostarczone
AXA Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A., ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa, tel. 22 555 00 00, fax 22 555 05 00, www.axa.pl
Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS, Nr KRS 38616; NIP 521-10-36-865; Kapitał zakładowy: 54 281 500 zł – wpłacony w całości
PLN
Rodzaje ryzyka związane z zagrożeniami naturalnymi, dotychczasowe ubezpieczenia i szkodowość
Rodzaje ryzyka związane z zagrożeniami naturalnymi
Tak
Nie
Wymagane dodatkowe pokrycie szkód spowodowanych przez zagrożenia naturalne
Tak
Nie
Obszar zagrożenia powodziowego
Tak
Nie
Wymagane dodatkowe pokrycie szkód spowodowanych przez zagrożenia naturalne
Tak
Nie
Odległość poniżej 1 km od rzek/zbiorników wodnych
Tak
Nie
Obszar zagrożenia lawinowego
Tak
Nie
Zbocze góry
Obecne ubezpieczenie dzieł sztuki
PLN
PLN
Suma ubezpieczenia
Składka
Ubezpieczyciel
Ważne do
Dotychczasowa szkodowość (także szkody nieubezpieczone lub za które nie wypłacono odszkodowania)
Tak
Brak szkód w ostatnich pięciu latach
Rodzaj szkody (np. kradzież z włamaniem, pożar, zalanie)
Data
Wysokość szkody
Przyczyna
Zabezpieczenia
Alarm antywłamaniowy
Zainstalowany:
tak
nie
Klasa:
SA1
SA2
Alarm:
sygnał alarmowy lokalnie
transmisja sygnału do firmy ochroniarskiej
Atest:
tak
nie
SA3
SA4
Sejf
Zainstalowany/wstawiony:
tak
nie
Dodatkowe informacje (marka/waga/klasa bezpieczeństwa)
Oświadczenie
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych wskazanych w niniejszym
wniosku przez AXA Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A. oraz AXA Polska S.A.,
z siedzibami w Warszawie (00-867) przy ul. Chłodnej 51, w celach marketingowych
i statystycznych oraz na udostępnianie tych danych podmiotom Grupy AXA (tj. AXA S.A.,
spółce prawa francuskiego, z siedzibą w Paryżu (75008), 25, avenue Matignon, Francja, oraz innym podmiotom pośrednio lub bezpośrednio kontrolowanym przez AXA S.A.,
AXA Powszechnemu Towarzystwu Emerytalnemu S.A., AXA Życie Towarzystwu Ubezpie-
czeń S.A. i Avanssur S.A. Oddział w Polsce, AXA Art z siedzibą w Kolonii (51067),
Colonia-Allee 10-20, Niemcy) i na ich przetwarzanie przez te podmioty w celach marketingowych i statystycznych. Zgoda na przetwarzanie moich danych obejmuje także przetwarzanie tych danych w przyszłości, o ile nie zmieni się cel ich przetwarzania. Oświadczam, że jestem świadomy(a) dobrowolności udostępnienia moich danych osobowych
oraz że zostałem(am) poinformowany(a) o prawie wglądu do moich danych osobowych
oraz do ich poprawiania.
Podpisy
D D M M R R R R
Data
Miejscowość
Podpis pośrednika
Miejscowość
Podpis wnioskodawcy
7021110
D D M M R R R R
Data