Wniosek
Transkrypt
Wniosek
Wniosek o zawarcie ubezpieczenia dzieł sztuki stanowiących własność prywatną Dane Ubezpieczającego i pośrednika Pośrednik/Agent Nazwisko, imię Firma Ubezpieczający Nazwisko, imię Kod pocztowy Miejscowość Ulica, numer domu Telefon Fax E-mail D D M M R R R R Data urodzenia Obywatelstwo Zawód Miejsce ubezpieczenia (dla każdego miejsca ryzyka należy wypełnić osobny formularz) Kod pocztowy Miejscowość Ulica, numer domu Dom mieszkalny Mieszkanie Główne miejsce zamieszkania Drugie miejsce zamieszkania Dom letniskowy Piętro Sumy ubezpieczenia Dzieła sztuki i przedmioty kolekcjonerskie Dla każdej kategorii prosimy podać szacunkową sumę ubezpieczenia w PLN. Sztuka PLN Porcelana, ceramika, szkło PLN Antyki PLN Antyki – meble PLN Inne PLN Sztuka – łączna suma ubezpieczenia Zestawienie dzieł sztuki i przedmiotów kolekcjonerskich o wartości jednostkowej powyżej 20 000 PLN załączone zostanie dostarczone AXA Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A., ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa, tel. 22 555 00 00, fax 22 555 05 00, www.axa.pl Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS, Nr KRS 38616; NIP 521-10-36-865; Kapitał zakładowy: 54 281 500 zł – wpłacony w całości PLN Rodzaje ryzyka związane z zagrożeniami naturalnymi, dotychczasowe ubezpieczenia i szkodowość Rodzaje ryzyka związane z zagrożeniami naturalnymi Tak Nie Wymagane dodatkowe pokrycie szkód spowodowanych przez zagrożenia naturalne Tak Nie Obszar zagrożenia powodziowego Tak Nie Wymagane dodatkowe pokrycie szkód spowodowanych przez zagrożenia naturalne Tak Nie Odległość poniżej 1 km od rzek/zbiorników wodnych Tak Nie Obszar zagrożenia lawinowego Tak Nie Zbocze góry Obecne ubezpieczenie dzieł sztuki PLN PLN Suma ubezpieczenia Składka Ubezpieczyciel Ważne do Dotychczasowa szkodowość (także szkody nieubezpieczone lub za które nie wypłacono odszkodowania) Tak Brak szkód w ostatnich pięciu latach Rodzaj szkody (np. kradzież z włamaniem, pożar, zalanie) Data Wysokość szkody Przyczyna Zabezpieczenia Alarm antywłamaniowy Zainstalowany: tak nie Klasa: SA1 SA2 Alarm: sygnał alarmowy lokalnie transmisja sygnału do firmy ochroniarskiej Atest: tak nie SA3 SA4 Sejf Zainstalowany/wstawiony: tak nie Dodatkowe informacje (marka/waga/klasa bezpieczeństwa) Oświadczenie Zgoda na przetwarzanie danych osobowych Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych wskazanych w niniejszym wniosku przez AXA Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A. oraz AXA Polska S.A., z siedzibami w Warszawie (00-867) przy ul. Chłodnej 51, w celach marketingowych i statystycznych oraz na udostępnianie tych danych podmiotom Grupy AXA (tj. AXA S.A., spółce prawa francuskiego, z siedzibą w Paryżu (75008), 25, avenue Matignon, Francja, oraz innym podmiotom pośrednio lub bezpośrednio kontrolowanym przez AXA S.A., AXA Powszechnemu Towarzystwu Emerytalnemu S.A., AXA Życie Towarzystwu Ubezpie- czeń S.A. i Avanssur S.A. Oddział w Polsce, AXA Art z siedzibą w Kolonii (51067), Colonia-Allee 10-20, Niemcy) i na ich przetwarzanie przez te podmioty w celach marketingowych i statystycznych. Zgoda na przetwarzanie moich danych obejmuje także przetwarzanie tych danych w przyszłości, o ile nie zmieni się cel ich przetwarzania. Oświadczam, że jestem świadomy(a) dobrowolności udostępnienia moich danych osobowych oraz że zostałem(am) poinformowany(a) o prawie wglądu do moich danych osobowych oraz do ich poprawiania. Podpisy D D M M R R R R Data Miejscowość Podpis pośrednika Miejscowość Podpis wnioskodawcy 7021110 D D M M R R R R Data