Uwaga! Proszę odwrócić kartkę i wypełnić.

OŚWIADCZENIE RODZICÓW/OPIEKUNÓW DZIECKA
w związku z organizacją zajęć sportowych w Ośrodku JASNA Sport i Rekreacja w Gliwicach
Imię i nazwisko rodzica/ opiekuna:……...........................................................................................................................…
nr członkowski jeśli rodzic/ opiekun jest członkiem Stowarzyszenia Akademia Sportowa Gliwice ……………………..
telefon kontaktowy:...........................................................… e-mail: …………...........................................……............…
adres:.........................................................................................................................................................…….................…
Imię i nazwisko drugiego rodzica/ opiekuna: …….………………………………………………………………………...
nr członkowski jeśli rodzic/ opiekun jest członkiem Stowarzyszenia Akademia Sportowa Gliwice ……………………..
telefon kontaktowy:...........................................................… e-mail: …………...........................................……............…
adres:.........................................................................................................................................................…….................…
Imię i nazwisko dziecka: ….…...........................................................................................................................……......….
PESEL dziecka:.................................
data urodzenia: …........................…
obywatelstwo: .....................…
wyrażam zgodę na udział dziecka w zajęciach na basenie, szachowych i z gier logicznych, a także innych zajęciach
zastępczych w tym m.in. bouldering, zajęcia ogólnorozwojowe.
Oświadczam, że nie ma przeciwwskazań zdrowotnych wyłączających dziecko z możliwości brania udziału w ww.
zajęciach sportowych.
…............................., dn....................................
….......…..............................................................
czytelny podpis rodzica/opiekuna
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Stowarzyszenie AKADEMIA SPORTOWA GLIWICE z siedzibą w
Gliwicach (44-100), przy ul. Jasnej 31, danych osobowych dla potrzeb związanych z organizacją zajęć sportowych w
Ośrodku JASNA Sport i Rekreacja w Gliwicach (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych
Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.). Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a,
że podanie danych osobowych jest dobrowolne oraz że przysługuje mi prawo wglądu w te dane, ich poprawiania lub
uzupełniania.
…............................., dn....................................
….......…..............................................................
czytelny podpis rodzica/opiekuna
Wyrażam zgodę na przetwarzanie wizerunku dziecka w celach marketingowych przez Kar-Tel Spółkę z ograniczoną
odpowiedzialnością Sp. k. w Gliwicach (44-100), ul. Sienkiewicza 13 (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o
Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.). Oświadczam, że zostałem/am
poinformowany/a, że podanie danych osobowych jest dobrowolne oraz że przysługuje mi prawo wglądu w te dane, ich
poprawiania lub uzupełniania.
…............................., dn....................................
….......…..............................................................
czytelny podpis rodzica/opiekuna
Uwaga! Proszę odwrócić kartkę i wypełnić.
1/2
Informacja o chorobach/alergiach/uczuleniach u dziecka: TAK/NIE
jakie? …........................................................................................................................................................................…......
….........................................................................................................................................................................................…
…........................................................................................................................................................................................…
............................................................................................................................................................................................…
............................................................................................................................................................................................…
........................................................................................................................................................................................…....
…............................., dn....................................
….......…..............................................................
czytelny podpis rodzica/opiekuna
2/2