Spis treści

Spis treści
Predmowa xiv
Przedmowa do drugiego wydania polskiego xv
C Z Ę Ś Ć I I URAZY49
Podziękowania xvi
ROZDZIAŁ 4
C Z Ę Ś Ć I WPROWADZENIE
DO OBRAZOWANIA
W ORTOPEDII 1
ROZDZIAŁ 1
Rola radiologa w ortopedii 3
Zalecane piśmiennictwo 14
ROZDZIAŁ 2
Techniki obrazowania stosowane w ortopedii 15
Wybór metody obrazowania 15
Techniki obrazowania 15
Radiografia konwencjonalna 15
Zdjęcia powiększone 16
Zdjęcia obciążeniowe 16
Zdjęcie pomiarowe (skanogram) 16
Prześwietlenie i zapis na kasecie wideo 16
Radiografia cyfrowa (DR) 17
Zdjęcia warstwowe 18
Tomografia komputerowa (TK) 18
Artrografia 24
Tenografia i bursografia 25
Angiografia 26
Mielografia 26
Dyskografia 26
Ultrasonografia (USG) 27
Scyntygrafia (badanie radioizotopowe kości) 29
Difosfoniany 32
Gal 67 32
Ind 32
Nanokoloid 32
Immunoglobuliny 34
Peptydy chemotaktyczne 34
Jod 34
Gadolin 35
Pozytonowa tomografia emisyjna (PET), PET/TK i PET/MR 35
Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MR) 35
Zalecane piśmiennictwo 43
ROZDZIAŁ 3
Tworzenie i wzrost kości 45
Zalecane piśmiennictwo 47
Diagnostyka radiologiczna w urazach 51
Radiologiczne metody obrazowania 51
Radiografia i prześwietlenie 51
Tomografia komputerowa (TK) 51
Scyntygrafia 51
Artrografia 51
Tenografia i bursografia 57
Mielografia i dyskografia 57
Angiografia 57
Obrazowanie rezonansem magnetycznym (MR) 57
Złamania i zwichnięcia 59
Rozpoznanie 59
Ocena złamań w obrazie RTG 59
Objawy pośrednie jako wskazówki diagnostyczne 62
Rentgenowska ocena zwichnięć 66
Monitorowanie wyników leczenia 66
Gojenie złamania i powikłania 67
Inne powikłania złamań i zwichnięć 72
Złamania z przeciążenia (złamania zmęczeniowe) 84
Urazy tkanek miękkich 87
Informacje praktyczne do zapamiętania 89
Zalecane piśmiennictwo 90
ROZDZIAŁ 5
Kończyna górna I 92
Obręcz barkowa 92
Rozważania anatomiczno-radiologiczne 92
Urazy obręczy barkowej 102
Złamania okolicy stawu ramiennego 102
Zwichnięcia stawu ramiennego 113
Zespoły cieśni 120
Rozerwanie pierścienia rotatorów 121
Urazy części chrzęstnych obrąbka stawowego 123
Urazy więzadeł obrąbkowo-ramiennych 127
Inne zmiany 127
Informacje praktyczne do zapamiętania 134
Zalecane piśmiennictwo 135
ROZDZIAŁ 6
Kończyna górna II 137
Staw łokciowy 137
Rozważania anatomiczno-radiologiczne 137
Uszkodzenia stawu łokciowego 148
Złamania okolicy stawu łokciowego 148
Kostno-chrzęstna martwica oddzielająca (osteochondritis dissecans) główki kości ramiennej 160
vi
Greenspan_wstep.indd 6
06-09-11 05:11
S P IS T RE Ś CI
Zwichnięcia w stawie łokciowym 162
Urazy tkanek miękkich 165
Informacje praktyczne do zapamiętania 166
Zalecane piśmiennictwo 16
ROZDZIAŁ 7
Kończyna górna III 168
Dalsza część przedramienia 168
Rozważania anatomiczno-radiologiczne 168
Urazy dalszej części przedramienia 168
Złamania dalszego odcinka kości promieniowej 168
Uraz tkanek miękkich w okolicy
stawu promieniowo-łokciowego dalszego 182
Nadgarstek i ręka 184
Rozważania anatomiczno-radiologiczne 184
Urazy nadgarstka 190
Złamania kości nadgarstka 190
Choroba Kienböcka 206
Zespół wklinowania haczykowato-księżycowatego 209
Zwichnięcia kości nadgarstka 209
Niestabilność nadgarstka 220
Urazy ręki 221
Złamania kości śródręcza 221
Urazy tkanek miękkich ręki 223
Informacje praktyczne do zapamiętania 225
Zalecane piśmiennictwo 226
ROZDZIAŁ 8
Kończyna dolna I 228
Obręcz miednicy 228
Uwarunkowania anatomiczno-radiologiczne 228
Urazy miednicy i panewki stawu biodrowego 234
Klasyfikacja złamań miednicy 234
Złamania miednicy 236
Złamania panewki 238
Urazy obrąbka stawowego 243
Zespół ciasnoty udowo-panewkowej
(femoroacetabular impingement syndrome – FAI) 247
Bliższa część kości udowej 247
Urazy bliższej części kości udowej 247
Złamania bliższej części kości udowej 247
Zwichnięcia stawu biodrowego 255
Informacje praktyczne do zapamiętania 256
Zalecane piśmiennictwo 256
ROZDZIAŁ 9
Kończyna dolna II 258
Staw kolanowy 258
Anatomia radiologiczna 258
Urazy stawu kolanowego 268
Złamania stawu kolanowego 268
Choroba Sinding-Larsen-Johanssona 282
Choroba Osgood-Schlattera 285
Urazy chrząstek stawu kolanowego 286
Uszkodzenia tkanek miękkich okołostawowych kolana 292
Informacje praktyczne do zapamiętania 305
Zalecane piśmiennictwo 306
Greenspan_wstep.indd 7
vii
ROZDZIAŁ 10
Kończyna dolna III 308
Staw skokowy i stopa 308
Rozważania anatomiczno-radiologiczne 308
Diagnostyka obrazowa stawu skokowego i stopy 310
Urazy stawu skokowego 324
Złamania w obrębie stawu skokowego 324
Urazy tkanek miękkich w okolicy stawu skokowego
i stopy 337
Urazy stopy 343
Złamania w obrębie stopy 343
Powikłania 354
Zwichnięcia w obrębie stopy 354
Zespół cieśni stępu 360
Zespół zatoki stępu 360
Informacje praktyczne do zapamiętania 360
Zalecane piśmiennictwo 361
ROZDZIAŁ 11
Kręgosłup 363
Odcinek szyjny kręgosłupa 363
Zagadnienia anatomiczno-radiologiczne 363
Urazy odcinka szyjnego kręgosłupa 373
Złamania kłykci potylicznych 377
Zwichnięcia w obrębie połączenia szczytowo-potylicznego 378
Złamania kręgów C1 i C2 382
Złamania środkowego i dolnego odcinka kręgosłupa szyjnego 386
Zablokowanie stawów międzykręgowych 392
Odcinek piersiowo-lędźwiowy kręgosłupa 397
Zagadnienia anatomiczno-radiologiczne 397
Urazy odcinka piersiowo-lędźwiowego kręgosłupa 402
Złamania odcinka piersiowo-lędźwiowego kręgosłupa 402
Złamania ze zwichnięciem 413
Kręgoszczelina i kręgozmyk 413
Urazy w obrębie połączenia krążkowo-kręgowego 419
Informacje praktyczne do zapamiętania 426
Zalecane piśmiennictwo 426
C Z Ę Ś Ć I I I CHOROBY
ZAPALNE I ZWYRODNIENIOWE
STAWÓW 429
ROZDZIAŁ 12
Obraz radiologiczny procesów zwyrodnieniowych
i zapalnych stawów 431
Metody diagnostyki obrazowej 431
Radiodiagnostyka konwencjonalna 431
Zdjęcia bezpośrednio powiększone 431
Tomografia konwencjonalna, tomografia komputerowa,
artrografia 431
Scyntygrafia 431
Ultrasonografia 438
Rezonans magnetyczny 438
06-09-11 05:11
viii
S PI S TR E Ś C I
Zapalenia i zmiany zwyrodnieniowe stawów 439
Rozpoznanie 439
Dane kliniczne 439
Cechy charakterystyczne w badaniach obrazowych 443
Postępowanie 452
Monitorowanie efektów leczenia 452
Powikłania leczenia chirurgicznego 455
Informacje praktyczne do zapamiętania 457
Zalecane piśmiennictwo 460
ROZDZIAŁ 13
Choroba zwyrodnieniowa stawów 461
Choroba zwyrodnieniowa stawów 461
Choroba zwyrodnieniowa dużych stawów 461
Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego 461
Zespół konfliktu obrąbkowego stawu biodrowego (FAI) 466
Leczenie 468
Choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego 470
Choroba zwyrodnieniowa innych dużych stawów 474
Choroba zwyrodnieniowa małych stawów 474
Pierwotna choroba zwyrodnieniowa w stawach ręki 474
Wtórna choroba zwyrodnieniowa stawów ręki 474
Choroba zwyrodnieniowa stawów stopy 476
Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa 476
Choroba zwyrodnieniowa stawów maziówkowych 476
Choroba zwyrodnieniowa krążków międzykręgowych 480
Zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające trzonów
kręgowych 480
Uogólniona samoistna hiperostoza kośćca 480
Powikłania choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa 480
Kręgozmyk zwyrodnieniowy 480
Stenoza kanału kręgowego 483
Artropatia neurogenna 484
Informacje praktyczne do zapamiętania 486
Zalecane piśmiennictwo 488
ROZDZIAŁ 14
Choroby reumatoidalne stawów 490
Nadżerkowe zapalenie stawów (osteoarthritis erosiva) 490
Leczenie 490
Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) 491
RZS u dorosłych 491
Czynniki reumatoidalne 491
Cechy widoczne w badaniach obrazowych 491
Zajęcie dużych stawów 491
Zmiany w małych stawach 497
Zajęcie kręgosłupa 499
Powikłania RZS 500
Guzkowatość reumatoidalna 500
Młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów 503
Choroba Stilla 503
Wielostawowe młodzieńcze reumatoidalne zapalenie
stawów 503
Młodzieńcze zapalenie stawów z kilkustawowym
początkiem 503
Greenspan_wstep.indd 8
Inne typy młodzieńczego zapalenia stawów 504
Charakterystyczne cechy w badaniu obrazowym 504
Leczenie 506
Spondyloartropatie seronegatywne 506
Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa 506
Cechy kliniczne 506
Cechy charakterystyczne w badaniach obrazowych 508
Zespół Reitera (reaktywna choroba zwyrodnieniowa
stawów) 508
Obraz kliniczny 508
Charakterystyczne cechy w badaniu obrazowym 508
Łuszczycowe zapalenie stawów 509
Cechy kliniczne 509
Charakterystyczne cechy w badaniach obrazowych 516
Artropatie enteropatyczne 516
Informacje praktyczne do zapamiętania 516
Zalecane piśmiennictwo 517
ROZDZIAŁ 15
Różne choroby zapalne i zwyrodnieniowe
stawów 519
Artropatie w przebiegu chorób tkanki łącznej 519
Toczeń rumieniowaty układowy (SLE) 519
Twardzina (sklerodermia) 519
Zapalenie wielomięśniowe (polymyositis) i skórno-mięśniowe
(dermatomyositis) 524
Mieszana choroba tkanki łącznej 524
Zapalenie naczyń 524
Artropatie o podłożu metabolicznym
i wewnątrzwydzielniczym (endokrynnym) 526
Dna moczanowa 526
Hiperurikemia 526
Badanie płynu maziowego 526
Cechy charakterystyczne w badaniu obrazowym 528
Artropatia z odkładania się kryształów dwuwodzianu
pirofosforanu wapnia, artropatia pirofosforanowa
(CPPD) 531
Cechy kliniczne 531
Cechy charakterystyczne w badaniu obrazowym 535
Artropatia z odkładania kryształów hydroksyapatytu
(CHA) 535
Hemochromatoza 535
Alkaptonuria (ochronoza) 537
Nadczynność przytarczyc 537
Akromegalia 538
Inne schorzenia 538
Amyloidoza 538
Wieloogniskowa retikulohistiocytoza 539
Hemofilia 540
Artropatia Jaccouda 541
Zmiany zapalne stawów związane z AIDS 541
Infekcyjne zapalenia stawów 542
Informacje praktyczne do zapamiętania 542
Zalecane piśmiennictwo 543
06-09-11 05:11
S P IS T RE Ś CI
C Z Ę Ś Ć I V GUZY i ZMIANY
GUZOPODOBNE 545
ROZDZIAŁ 16
Radiologiczna ocena guzów oraz zmian
guzopodobnych 547
Klasyfikacja guzów i zmian guzopodobnych 547
Radiologiczne techniki obrazowania 547
Konwencjonalne zdjęcia RTG 547
Tomografia komputerowa 549
Pozytonowa emisyjna tomografia komputerowa (PET)
i PET-TK 550
Arteriografia 550
Mielografia 556
Rezonans magnetyczny 556
Scyntygrafia kości 559
Procedury interwencyjne 560
Guzy i zmiany guzopodobne kości 561
Rozpoznanie 561
Dane kliniczne 561
Metody obrazowania 563
Cechy zmian kostnych na zdjęciach rentgenowskich 564
Postępowanie 579
Monitorowanie wyników leczenia 580
Powikłania 581
Guzy tkanek miękkich 581
Informacje praktyczne do zapamiętania 586
Zalecane piśmiennictwo 587
ROZDZIAŁ 17
Guzy łagodne i zmiany guzopodobne I 589
Łagodne zmiany osteoblastyczne (związane
z kościotworzeniem) 589
Kostniak (osteoma) 589
Diagnostyka różnicowa 589
Kostniak kostninowy (osteoid osteoma) 590
Diagnostyka różnicowa 599
Powikłania 601
Leczenie 604
Kostniak zarodkowy (osteoblastoma) 606
Diagnostyka różnicowa 609
Leczenie 611
Informacje praktyczne do zapamiętania 611
Zalecane piśmiennictwo 612
ROZDZIAŁ 18
Guzy łagodne i zmiany nowotworopodobne II 614
Łagodne zmiany chondroblastyczne 614
Chrzęstniak śródkostny (chrzęstniak) 614
Rozpoznanie różnicowe 620
Powikłania 621
Leczenie 621
Chrzęstniakowatość śródkostna
(choroba Olliera) 621
Powikłania 623
Greenspan_wstep.indd 9
ix
Kostniakochrzęstniak 623
Powikłania 627
Leczenie 629
Mnogie wyrośle kostno-chrzęstne 629
Powikłania 632
Leczenie 632
Chrzęstniak zarodkowy 632
Leczenie i powikłania 635
Włókniak chrzęstno-śluzowaty 635
Diagnostyka różnicowa 638
Leczenie 638
Informacje praktyczne do zapamiętania 638
Zalecane piśmiennictwo 638
ROZDZIAŁ 19
Guzy łagodne i zmiany nowotworopodobne III 641
Korowy ubytek włóknisty i włókniak niekostniejący 641
Powikłania i leczenie 641
Łagodny włókniak histiocytarny 641
Desmoid okostnowy 646
Rozpoznanie różnicowe 646
Dysplazja włóknista 647
Dysplazja włóknista jednokostna 647
Dysplazja włóknista wielokostna 651
Powikłania 657
Schorzenia towarzyszące 658
Zespół Albright-McCune 658
Zespół Mazabraud 658
Dysplazja kostno-włóknista 658
Powikłania i leczenie 662
Włókniak desmoplastyczny 662
Informacje praktyczne do zapamiętania 664
Zalecane piśmiennictwo 665
ROZDZIAŁ 20
Guzy łagodne i zmiany nowotworopodobne IV 667
Pojedyncza torbiel kostna 667
Powikłania i rozpoznanie różnicowe 667
Leczenie 667
Torbiel tętniakowata kości 667
Powikłania i rozpoznanie różnicowe 675
Leczenie 680
Odmiana lita torbieli tętniakowatej kości (solid variant of
aneurysmal bone cyst) 680
Guz olbrzymiokomórkowy 680
Rozpoznanie różnicowe 684
Leczenie i powikłania 686
Włóknisto-chrzęstny guz mezenchymalny 687
Naczyniak 688
Rozpoznanie różnicowe 693
Leczenie 693
Tłuszczak śródkostny 695
Nienowotworowe zmiany imitujące nowotwory 695
Ganglion śródkostny 697
Guz brunatny w przebiegu nadczynności przytarczyc 697
06-09-11 05:11
x
S PI S TR E Ś C I
Histiocytoza X (histiocytoza komórek Langerhansa, ziarniniak
kwasochłonny) 697
Choroba Chestera-Erdheima 700
Zawał szpiku kostnego 701
Kostniejące zapalenie mięśni 701
Informacje praktyczne do zapamiętania 702
Zalecane piśmiennictwo 703
ROZDZIAŁ 21
Złośliwe guzy kości I 706
Mięsak kostny (kostniakomięsak, mięsak
kościopochodny, osteosarcoma, sarcoma osteogenes) 706
Pierwotny mięsak kostny 706
Mięsak kostny typowy 706
Mięsak kostny śródkostny (centralny) o niskim stopniu
złośliwości 709
Mięsak kostny teleangiektatyczny 709
Mięsak kostny drobnokomórkowy 714
Mięsak kostny włóknisto-histiocytarny 714
Mięsak kostny warstwy korowej (obwodowy) 715
Mięsak kostny szczękowy (gnathic osteosarcoma) 715
Mięsak kostny wieloogniskowy (multicentric osteosarcoma) 716
Mięsak kostny przykostny (powierzchniowy) (osteosarcoma
juxtacorticale) 717
Mięsak kostny tkanek miękkich (pozakostny) (extraskeletal) 718
Kostniakomięsaki o nietypowym obrazie klinicznym 724
Wtórne mięsaki kostne 727
Mięsaki chrzęstne 727
Mięsaki chrzęstne pierwotne 727
Mięsak chrzęstny typowy 727
Mięsak chrzęstny jasnokomórkowy 728
Mięsak chrzęstny mezenchymalny 728
Mięsak chrzęstny odróżnicowany 729
Mięsak chrzęstny przykostny okostnowy (chondrosarcoma juxtacorticale periosteale) 733
Mięsaki chrzęstne wtórne 735
Informacje praktyczne do zapamiętania 735
Zalecane piśmiennictwo 737
ROZDZIAŁ 22
Guzy złośliwe kości II 740
Włókniakomięsak i złośliwy włókniak
histiocytarny 740
Diagnostyka różnicowa 740
Powikłania i leczenie 740
Mięsak Ewinga 741
Diagnostyka różnicowa 743
Leczenie 747
Chłoniak złośliwy 747
Diagnostyka różnicowa 747
Leczenie 748
Szpiczak 748
Diagnostyka różnicowa 752
Powikłania i leczenie 752
Szkliwiak 754
Leczenie 755
Greenspan_wstep.indd 10
Struniak 755
Powikłania i leczenie 757
Pierwotny mięsak gładkokomórkowy kości 757
Śródbłoniak krwionośny (hemangioendothelioma)
i mięsakonaczyniak krwionośny (angiosarcoma) 757
Zmiany łagodne o potencjalnej złośliwości 759
Zawał szpiku kostnego 760
Przewlekła przetoka w przebiegu przewlekłego zapalenia kości
i szpiku 760
Nerwiakowłókniakowatość splotowata (neurofibromatosis
plexiformis) 760
Choroba Pageta 760
Mięsak indukowany radioterapią 762
Przerzuty nowotworowe do układu kostnego 762
Powikłania 765
Informacje praktyczne do zapamiętania 765
Zalecane piśmiennictwo 768
ROZDZIAŁ 23
Guzy i zmiany guzopodobne stawów 771
Zmiany łagodne 771
(Kostniako)chrzęstniakowatość maziówkowa 771
Diagnostyka różnicowa 771
Barwnikowe kosmkowo-guzkowe zapalenie błony maziowej
(pigmented villonodular synovitis – PVNS) 774
Diagnostyka różnicowa 777
Leczenie 777
Naczyniak maziówkowy 777
Diagnostyka różnicowa 779
Tłuszczak drzewiasty 779
Guzy złośliwe 779
Mięsak maziówkowy 779
Chrzęstniakomięsak maziówkowy 782
Diagnostyka różnicowa 782
Złośliwe barwnikowe kosmkowo-guzkowe zapalenie błony
maziowej 782
Informacje praktyczne do zapamiętania 785
Zalecane piśmiennictwo 785
C Z Ę Ś Ć V ZAKAŻENIA 787
ROZDZIAŁ 24
Diagnostyka radiologiczna zakażeń układu
mięśniowo-szkieletowego 789
Zakażenia układu mięśniowo-szkieletowego 789
Zapalenie kości i szpiku kostnego (osteomyelitis) 789
Infekcyjne zapalenie stawów 789
Zakażenie tkanek miękkich skóry (cellulitis) 789
Zakażenia kręgosłupa 789
Diagnostyka radiologiczna zakażeń układu mięśniowo-szkieletowego 791
Konwencjonalne zdjęcia RTG i artrografia 791
Badanie scymtygraficzne 791
Arteriografia, mielografia, wenografia i ultrasonografia 795
06-09-11 05:11
S P IS T RE Ś CI
Rezonans magnetyczny 795
Procedury inwazyjne 796
Monitorowanie leczenia i powikłania zakażeń 798
Informacje praktyczne do zapamiętania 798
Zalecane piśmiennictwo 799
ROZDZIAŁ 25
Zapalenie kości i szpiku, infekcyjne zapalenie
stawów, infekcje tkanek miękkich 800
Zapalenie kości i szpiku 800
Ropne zapalenie kości 800
Ostre i przewlekłe zapalenie kości i szpiku 800
Podostre zapalenie kości i szpiku 800
Nieropne zakażenie kości 800
Gruźlica 800
Zakażenia grzybicze 800
Kiłowe zapalenie kości 806
Diagnostyka różnicowa zapalenia kości i szpiku 806
Infekcyjne zapalenie stawów 808
Ropne zapalenie stawów 808
Powikłania 808
Nieropne zakażenie stawów 809
Gruźlica stawowa 809
Inne infekcyjne zapalenia stawów 812
Zakażenia kręgosłupa 812
Zakażenia ropne 812
Zapalenia nieropne 812
Gruźlicze zapalenie kręgosłupa 812
Zakażenia tkanek miękkich 818
Informacje praktyczne do zapamiętania 818
Zalecane piśmiennictwo 819
C Z Ę Ś Ć V I ZABURZENIA
HORMONALNE
I METABOLICZNE 821
ROZDZIAŁ 26
Radiologiczna ocena zaburzeń metabolicznych
i hormonalnych 823
Skład i tworzenie kości 823
Ocena zaburzeń metabolicznych i hormonalnych 823
Metody obrazowania radiologicznego 823
Konwencjonalne zdjęcia RTG 823
Tomografia komputerowa 828
Scyntygrafia 828
Rezonans magnetyczny 828
Zastosowanie technik obrazowych w pomiarach gęstości
mineralnej kości 828
Techniki radioizotopowe i rentgenowskie 828
Tomografia komputerowa 829
Ilościowa ultrasonografia 829
Informacje praktyczne do zapamiętania 830
Zalecane piśmiennictwo 831
Greenspan_wstep.indd 11
xi
ROZDZIAŁ 27
Osteoporoza, krzywica i osteomalacja 832
Osteoporoza 832
Osteoporoza uogólniona 832
Osteoporoza miejscowa 837
Krzywica i osteomalacja 838
Krzywica 838
Krzywica dziecięca 838
Krzywica oporna na witaminę D 839
Osteomalacja 842
Osteodystrofia nerkowa 844
Informacje praktyczne do zapamiętania 844
Zalecane piśmiennictwo 845
ROZDZIAŁ 28
Nadczynność przytarczyc 846
Patofizjologia 846
Fizjologia metabolizmu wapnia 846
Ocena rentgenowska 847
Powikłania 847
Informacje praktyczne do zapamiętania 851
Zalecane piśmiennictwo 851
ROZDZIAŁ 29
Choroba Pageta 852
Patofizjologia 852
Ocena radiologiczna 852
Diagnostyka różnicowa 854
Powikłania 859
Złamania patologiczne 859
Choroba zwyrodnieniowa stawów 859
Powikłania neurologiczne 859
Powikłania nowotworowe 859
Postępowanie ortopedyczne 863
Informacje praktyczne do zapamiętania 863
Zalecane piśmiennictwo 866
ROZDZIAŁ 30
Różne zaburzenia hormonalne i metaboliczne 868
Rodzinna hiperfosfatazja idiopatyczna 868
Ocena w badaniach obrazowych 868
Diagnostyka różnicowa 868
Akromegalia 868
Ocena rentgenowska 868
Choroba Gauchera 872
Klasyfikacja 872
Ocena radiologiczna 873
Powikłania 875
Leczenie 875
Wapnica guzowata 875
Patofizjologia 875
Ocena rentgenowska 876
Leczenie 876
06-09-11 05:11
xii
S PI S TR E Ś C I
Niedoczynność tarczycy 876
Patofizjologia 876
Ocena rentgenowska 876
Powikłania 878
Szkorbut 878
Patofizjologia 878
Ocena rentgenowska 878
Rozpoznanie różnicowe 879
Informacje praktyczne do zapamiętania 879
Zalecane piśmiennictwo 879
C Z Ę Ś Ć V I I WADY
WRODZONE
I ROZWOJOWE 881
ROZDZIAŁ 31
Wady kończyn górnych i dolnych 896
Wady obręczy barkowej i kończyn górnych 896
Wrodzone wysokie ustawienie łopatki 896
Zniekształcenie Madelunga 896
Wady obręczy miednicznej i stawu biodrowego 896
Wrodzone zwichnięcie stawu biodrowego (rozwojowa dysplazja
stawu biodrowego) 896
Ocena w badaniu RTG 900
Pomiary 900
Artrografia oraz tomografia komputerowa 903
Ultrasonografia 903
Klasyfikacja 905
Leczenie 905
Powikłania 908
Ogniskowy niedorozwój bliższego końca kości udowej 908
Podział i ocena rentgenowska 908
Leczenie 909
Choroba Legg-Calvé-Perthesa 909
Ocena radiologiczna 910
Podział 910
Rozpoznanie różnicowe 911
Leczenie 912
Złuszczenie (epifizjoliza) głowy kości udowej 914
Ocena radiologiczna 915
Leczenie i powikłania 915
Wady kończyn dolnych 915
Wrodzona piszczel szpotawa 918
Ocena zmian w badaniach obrazowych oraz rozpoznanie
różnicowe 918
Klasyfikacja 919
Leczenie 920
Dysplazja nasadowa połowicza 920
Ocena w badaniu RTG i leczenie 920
Stopa końsko-szpotawa (pes equino-varus) 922
Pomiary i ocena w badaniu RTG 922
Leczenie 923
Greenspan_wstep.indd 12
Wrodzone pionowe ustawienie kości skokowej 924
Ocena w badaniu RTG 924
Leczenie 925
Połączenie (koalicja) kości stępu 925
Połączenie piętowo-łódkowate 927
Połączenie skokowo-łódkowate 927
Połączenie skokowo-piętowe 927
Informacje praktyczne do zapamiętania 928
Zalecane piśmiennictwo 929
ROZDZIAŁ 33
Skolioza kręgosłupa i schorzenia z uogólnionym
zajęciem układu kostnego 931
Skolioza kręgosłupa 931
Skolioza idiopatyczna 931
Skolioza wrodzona 931
Inne skoliozy 931
Ocena radiologiczna 931
Pomiary 931
Leczenie 938
Schorzenia przebiegające z uogólnionym zajęciem
układu kostnego 941
Nerwiakowłókniakowatość (neurofibromatosis) 941
Łamliwość kości (osteogenesis imperfecta) 943
Podział 943
Ocena radiologiczna 945
Diagnostyka różnicowa 945
Leczenie 948
Achondroplazja 950
Mukopolisacharydozy 951
Postępujące kostniejące zapalenie mięśni (myositis ossificans
progressiva) 951
Ocenia radiologiczna 951
Histopatologia 953
Dysplazje kostne przebiegające ze sklerotyzacją (dysplazje
osteosklerotyczne) 953
Osteopetroza (osteopetrosis, choroba marmurowa) 955
Pyknodysostoza (choroba Maroteaux-Lamy, pycnodysostosis) 957
Zgęszczenia utkania kostnego (enostosis, wyspa kostna,
insula compacta), osteopoikilia (osteopoikiliosis) i osteopatia
prążkowana (osteopathia striata) 958
Postępująca dysplazja trzonowa (progressive diaphyseal dysplasia,
choroba Camuratiego-Engelmanna) 959
Dziedziczna mnoga sklerotyzacja trzonowa (choroba Ribbinga) 963
Dysplazja nasadowo-czaszkowa 963
Meloreostoza (melorheostosis) 963
Inne mieszane dysplazje osteosklerotyczne 964
Informacje praktyczne do zapamiętania 964
Zalecane piśmiennictwo 965
Dodatkowe źródła ilustracji 969
Indeks 971
06-09-11 05:11
106
C Z ĘŚĆ I I Urazy
T a b e l a 5 . 2 Standardowe i specjalne projekcje rentgenowskie w przypadkach urazów obręczy barkowej
Projekcja
AP – (przednio-tylna)
Ramię w pozycji neutralnej
Ramię uniesione
W rotacji wewnętrznej
W rotacji zewnętrznej
pod kątem 40° ku tyłowi (Grasheya)
15° pochylenie lampy RTG
Projekcja z obciążeniem
Projekcja pachowa
Projekcja West Point
Projekcja boczna transtorakalna
Projekcja styczna (głowa kości ramiennej)
Projekcja Y (przezłopatkowa)
Projekcja skośna (outlet)
Demonstracja
Złamania:
Głowy i szyjki kości ramiennej
Obojczyka
Łopatki
Przednie zwichnięcie
Uszkodzenie Bankarta
Poziom tłuszcz-krew (objaw FBI)
Uszkodzenie Hilla-Sachsa
Złamanie kompresyjne głowy kości ramiennej w wyniku zwichnięcia tylnego
Szpara stawu ramiennego
Wydrążenia stawowe z profilu
Zwichnięcie tylne
Staw barkowo-obojczykowy
Rozerwanie stawu barkowo-obojczykowego
Złamanie obojczyka
Utajone podwichnięcie w stawie barkowo-obojczykowym
Zwichnięcie w stawie barkowo-obojczykowym
Stosunek między głową kości ramiennej a wydrążeniem stawowym łopatki
Przednie i tylne przemieszczenia
Złamania kompresyjne, w wyniku zwichnięć przednich i tylnych
Złamania:
Bliższego odcinka kości ramiennej
Łopatki
Te same struktury, co w projekcji pachowej
Przednio-dolny brzeg panewki
Stosunek między głową kości ramiennej a panewką
Złamania bliższego odcinka kości ramiennej
Bruzda międzyguzkowa
Stosunek między głową kości ramiennej a wydrążeniem stawowym łopatki
Złamania:
Bliższego odcinka kości ramiennej
Trzonu łopatki
Wyrostka kruczego
Wyrostka barkowego
Łuk kruczo-barkowy
Pierścień rotatorów
Zdjęcie RTG wykonane w projekcji AP na ogół wystarcza do uwidocznienia urazu, jednak może być konieczne wykonanie projekcji
transtorakalnych lub projekcji Y – przezłopatkowej, zwłaszcza dla
oceny stopnia przemieszczenia lub ustawienia kątowego odłamów
złamania (Ryc. 5.28). Radiogram wykonany z uniesieniem ramienia
może pokazać obecność krwi lub tkanki tłuszczowej wewnątrz torebki
stawowej (objaw tłuszcz-krew, FBI – zob. Ryc. 4.34A), co wskazuje
na złamanie przezstawowe. Tradycyjny podział urazów odcinka bliższego kości ramiennej, dokonywany ze względu na wysokość położenia złamania oraz mechanizm urazu, okazuje się nieadekwatny dla
opisu wielu typów złamań z przemieszczeniem. Czterosegmentowa
klasyfikacja Neera z 1970 roku była zawiła i trudna do stosowania
w praktyce. Autor poddał ją więc modyfikacji, upraszczając podział
poszczególnych grup złamań. Klasyfikacja złamań z przemieszczeniem zależy od dwóch głównych czynników: liczby przemieszczonych
odłamów oraz przemieszczenia segmentu kluczowego. Złamania części bliższej kości ramiennej mogą dotyczyć jednego lub wszystkich
czterech jej głównych segmentów – segmentu stawowego (na poziomie szyjki anatomicznej), guzka większego, guzka mniejszego oraz
trzonu kości ramiennej (na poziomie szyjki chirurgicznej). Złamanie jednosegmentowe rozpoznajemy, gdy przemieszczenie pomiędzy
poszczególnymi segmentami kości jest minimalne lub nie występuje
wcale. W złamaniach dwusegmentowych przemieszczony jest tylko
jeden z segmentów. W złamaniach trójsegmentowych przemiesz-
Greenspan_r_005.indd 106
czone są dwa segmenty, a co najmniej jeden z guzków wykazuje ciągłość z głową kości ramiennej. W złamaniach czterosegmentowych
przemieszczone są trzy segmenty, w tym obydwa guzki kości ramiennej. Dwu-, trój- i czterosegmentowe złamania mogą, ale nie muszą
wiązać się z przemieszczeniami odłamów kostnych, zarówno przednimi, jak i tylnymi. Gdy złamanie obejmuje powierzchnię stawową,
klasyfikowane jest osobno do dwóch grup – złamania z przednim
przemieszczeniem, nazywane przez Neera złamaniem „z rozszczepieniem” głowy kości ramiennej, lub złamania z przemieszczeniem
tylnym („wklinowanym”) (Ryc. 5.29).
Złamanie z jednym odłamem może obejmować dowolny jeden lub
wszystkie odcinki anatomiczne części bliższej kości ramiennej. Przemieszczenie odłamów jest niewidoczne lub minimalnie mniejsze od
1 cm; ustawienie kątowe jest niewidoczne lub nie przekracza 45°;
odłamy złamania utrzymywane są razem przez pierścień rotatorów,
torebkę stawową oraz nienaruszoną okostną.
Złamania dwusegmentowe rozpoznajemy wtedy, gdy tylko jeden
z czterech segmentów kości ramiennej jest przemieszczony w stosunku do trzech pozostałych, nieprzemieszczonych. Złamania tego
typu mogą obejmować szyjkę anatomiczną, szyjkę chirurgiczną oraz
guzki – większy i mniejszy. Złamania dwusegmentowe, które obejmują
szyjkę anatomiczną kości ramiennej z przemieszczeniem odłamu stawowego, mogą wiązać się z przerwaniem pierścienia rotatorów i powikłaniami, takimi jak nieprawidłowy zrost lub martwica fragmentów
04-09-11 17:46
R OZ DZIAŁ 5 Kończyna górna I
107
T a b e l a 5 . 3 Uzupełniające techniki diagnostyczne stosowane w przypadkach urazów obręczy barkowej
Technika
Demonstracja
Technika
Tomografia konwencjonalna/ Położenie odłamów kostnych oraz Ultrasonografia (USG)
/zdjęcia warstwowe
przebieg szczeliny złamania
– niemal całkowicie
w przypadkach złamań złożonych
zastąpiona przez TK
Proces gojenia:
brak zrostu kostnego
wtórna infekcja
Artrografia
pojedynczego
Tomografia komputerowa Stosunek między głową kości
lub podwójnego
(TK)
ramiennej a wydrążeniem
kontrastu
stawowym łopatki
Mnogie odłamy kostne
w złamaniach wieloodłamowych
(w szczególności łopatki)
Przemieszczenia odłamów
złamania do jamy stawu
Rezonans magnetyczny
(MR)
Zespół cieśni podbarkowej
Artrografia TK
Całkowite i częściowe przerwanie
z podwójnym
pierścienia rotatorów‡
kontrastem
Rozerwanie ścięgna mięśnia
dwugłowego
Przerwanie obrąbka panewki‡
Niestabilność w stawie ramiennym
Pourazowy krwotok dostawowy
Demonstracja
Rozerwanie pierścienia rotatorów
Całkowite rozerwanie pierścienia rotatorów
Częściowe rozerwanie pierścienia rotatorów
Zmiany patologiczne chrząstki oraz torebki
stawowej*
Zmiany dotyczące błony maziowej*
Zlepne zapalenie torebki stawowej
Ciała chrzęstno-kostne w przestrzeni stawu*
Zmiany w zakresie ścięgna mięśnia dwugłowego*†
Wewnątrzstawowa część ścięgna mięśnia
dwugłowego*†
Dolna powierzchnia pierścienia rotatorów*†
Wszystkie powyższe oraz:
Zmiany w zakresie chrzęstnych części obrąbka
panewki
Ciała chrzęstno-kostne w jamie stawu
Subtelne zmiany maziówkowe‡
*Zmiany najlepiej widoczne w artrografii podwójnego kontrastu.
†Zmiany najlepiej widoczne na zdjęciach w pozycji stojącej.
‡Zmiany najlepiej widoczne w artrografii MR.
kostnych. W przypadkach złamań dwusegmentowych, które obejmują
szyjkę chirurgiczną kości ramiennej z przemieszczeniem lub kątowym
ustawieniem trzonu, rozróżnia się trzy typy złamań – z wklinowaniem, bez wklinowania i z rozkawałkowaniem. Te typy złamań mogą
być ponadto związane zarówno z przednim, jak i tylnym przemieszczeniem odłamów. W przypadku przemieszczeń przednich, złamanie
zawsze obejmuje guzek większy, w przypadku przemieszczenia tylnego – guzek mniejszy.
Złamania trójsegmentowe mogą obejmować albo guzek większy,
albo mniejszy, mogą również współwystępować z przemieszczeniem
przednim lub tylnym. Dwa z czterech segmentów są przemieszczone
w stosunku do dwóch pozostałych – nieprzemieszczonych.
Złamania czterosegmentowe obejmują guzek większy i mniejszy,
w połączeniu ze złamaniem szyjki chirurgicznej i przemieszczeniem
wszystkich czterech głównych segmentów (Ryc. 5.30). Mogą być związane z przednim lub tylnym przemieszczeniem. Złamania tego typu
zwykle wiążą się z niedostatecznym ukrwieniem głowy kości ramiennej. Częstym powikłaniem jest martwica głowy kości ramiennej.
Złamania obojczyka, to częsty uraz okołoporodowy, a także
uraz wieku młodzieńczego powstający w następstwie bezpośredniego
uderzenia w kość lub upadku, zaś w wieku dorosłym bywa wynikiem
wypadków motocyklowych. Uraz ten można podzielić na trzy typy,
w zależności od objętego złamaniem segmentu anatomicznego tej
kości (Ryc. 5.31). Typową lokalizacją urazów obojczyka jest jego środkowa 1/3: złamania w tej części stanowią 80% wszystkich złamań tej
kości. Rzadziej spotykane są złamania dalszej, czyli bocznej, (15%)
oraz bliższej, czyli przyśrodkowej, (5%) jednej trzeciej obojczyka.
W przypadkach złamań z przemieszczeniem, zwykle odłam bliższy
jest uniesiony, a odłam dalszy jest przemieszczony przyśrodkowo
i doogonowo. Złamania dalszego odcinka obojczyka Neer kwalifikuje
do trzech typów (Ryc. 5.31B). Do typu pierwszego należą złamania
bez znacznego przemieszczenia odłamów, z zachowaniem ciągłości
Greenspan_r_005.indd 107
więzadeł (Ryc. 5.32). Typ II, to złamania przemieszczone i zlokalizowane pomiędzy dwoma więzadłami – kruczo-obojczykowym, które
jest oderwane od środkowego odcinka obojczyka, a czworobocznym,
które pozostaje w miejscu swojego przyczepu w odcinku dalszym obojczyka. Typ III, to złamania obejmujące powierzchnię stawową, jednak
bez naruszenia przyczepów aparatu więzadłowego.
Zdjęcie RTG obojczyka w projekcji AP zwykle wystarcza do
uwidocznienia złamania, niezależnie od jego typu (Ryc. 5.33), jednak pomocna może się okazać również ta sama projekcja, wykonana
z 15°, dogłowowym pochyleniem lampy rentgenowskiej – szczególnie
w przypadkach złamań środkowej 1/3 obojczyka.
W niektórych przypadkach, gdy rozpoznanie jest niepewne lub złamania nie daje się prawidłowo uwidocznić w konwencjonalnym badaniu
RTG, skuteczniejsze mogą się okazać techniki trójspiralnego badania
tomograficznego (Ryc. 5.34) lub spiralnego TK (Ryc. 5.35 i 5.36).
Złamania łopatki są zawsze wynikiem urazu bezpośredniego,
często doznanego podczas wypadku motocyklowego lub upadku
z wysokości. Stanowią jedynie 1% wszystkich złamań, 3% uszkodzeń
obręczy barkowej i 5% złamań całego stawu ramiennego.
Ich klasyfikacja opiera się na lokalizacji anatomicznej zmian
(Ryc. 5.37). Złamania w zakresie wydrążenia stawowego łopatki oraz
jego brzegu stawowego są szczególnie istotne ze względu na swój
przezstawowy charakter. Stanowią 10% wszystkich złamań łopatki,
jednak mniej niż 10% z nich wykazuje znaczące przemieszczenia. Złamania brzegu wydrążenia stawowego podlegają osobnemu podziałowi na
złamania obejmujące jego przednią lub tylną część. Złamania w zakresie wydrążenia stawowego podzielono na obejmujące segment dolny,
poprzeczne pęknięcia wydrążenia stawowego rozciągające się na wcięcie łopatki oraz wyrostka kruczego łopatki, złamania centralnej części
wydrążenia stawowego rozciągające się na całą łopatkę oraz kombinacje
powyższych rodzajów złamań, zwykle z przemieszczeniami lub rozkawałkowaniem fragmentów kostnych (Ryc. 5.38).
04-09-11 17:46
ROZDZIAŁ
Kończyna dolna I
8
Obręcz miednicy i bliższa część kości udowej
Obręcz miednicy
Złamania obejmujące struktury miednicy, następujące zazwyczaj podczas wypadków samochodowych lub upadków z wysokości, stanowią
jedynie niewielki odsetek wszystkich urazów kośćca. Ich znaczenie
polega na wiążącej się z nimi dużej chorobowości oraz umieralności,
co spowodowane jest zazwyczaj towarzyszącym urazem dużych naczyń
krwionośnych, nerwów i dolnych dróg moczowych. Ponieważ objawy
kliniczne urazu miednicy nie zawsze są oczywiste, do postawienia właściwego rozpoznania niezbędne jest badanie radiologiczne. Złamania
panewki stawowej stanowią około 20% wszystkich złamań miednicy
i mogą, ale nie muszą wiązać się ze zwichnięciem stawu biodrowego.
Złamania bliższej części kości udowej, czasami traktowane jako złamania stawu biodrowego, występują często u osób starszych na skutek
niewielkich urazów. Częściej stwierdza się je u kobiet niż u mężczyzn
(2:1). W odniesieniu do złamań wewnątrztorebkowych bliższej części
kości udowej stosunek ten jest jeszcze wyższy i wynosi 5:1.
Uwarunkowania anatomiczno-radiologiczne
Głównymi metodami obrazowania stosowanymi do oceny zmian urazowych obręczy miednicy, panewki stawowej i bliższej części kości
udowej są konwencjonalne zdjęcia rentgenowskie i tomografia komputerowa (TK). Inne, pomocnicze techniki, niezbędne do pełnej oceny
współistniejących uszkodzeń tkanek miękkich i narządów miednicy,
to angiografia, służąca do oceny naczyń miednicy i cystouretrografia,
służąca do oceny dolnych dróg moczowych. Do wykrycia dyskretnych
złamań szyjki kości udowej i wczesnych stadiów pourazowej martwicy
głowy kości udowej konieczne mogą być także badania radioizotopowe kości oraz rezonans magnetyczny (MR).
Konwencjonalne zdjęcia RTG stosowane do oceny urazów miednicy i bliższej części kości udowej obejmują projekcje standardowe
i dodatkowe, tj.: zdjęcie przednio-tylne (AP) miednicy, zdjęcie skośne
przednie i tylne miednicy, zdjęcie przednio-tylne (AP) stawu biodrowego i zdjęcie osiowe stawu biodrowego. Czasem potrzebne są zdjęcia
boczne przez pachwinę lub w innych projekcjach dodatkowych.
Większość urazów, obejmujących części boczne kości krzyżowej,
kości biodrowe, kulszowe, łonowe, głowę i szyjkę kości udowej, można
adekwatnie ocenić na podstawie zdjęcia AP miednicy i stawu biodrowego (Ryc. 8.1). Projekcja ta obrazuje także ważny anatomiczny stosunek długiej osi szyjki kości udowej do długiej osi trzonu, czyli tzw. kąt
szyjkowo-trzonowy. Prawidłowy kąt, zawarty między długimi osiami
tych części, wynosi od125° do 135°. Jego pomiar pomaga określić stopień przemieszczenia w złamaniach szyjki kości udowej. Ustawienie
szpotawe charakteryzuje się zmniejszeniem kąta szyjkowo-trzonowego, a ustawienie koślawe jego zwiększeniem (Ryc. 8.2). Projekcja przednio-tylna jest jednak niewystarczająca do oceny całej kości
krzyżowej, stawów krzyżowo-biodrowych i panewki stawu biodrowego.
Uwidocznienie stawów krzyżowo-biodrowych wymaga albo projekcji
tylno-przedniej, korzystniejszej przy kącie nachylenia lampy RTG
w kierunku doogonowym o 25° do 30° albo projekcji przednio-tylnej
przy kącie nachylenia lampy RTG o 30°–35°. Projekcja ta, nazywana
projekcją Fergusona, pomaga również w skutecznej ocenie urazów kości
krzyżowej oraz gałęzi kości łonowej i kulszowej (Ryc. 8.3).
Projekcje skośne, znane jako projekcje Judeta, służą do oceny
panewki stawu biodrowego. Projekcja przednia (wewnętrzna) skośna
pomaga prześledzić i ocenić kolumnę biodrowo-łonową (przednią)
i tylny brzeg panewki (Ryc. 8.4). Projekcja tylna (zewnętrzna) skośna
obrazuje kolumnę biodrowo-kulszową (tylną) i przedni brzeg panewki
(Ryc. 8.5). Wysoką wartość w ocenie struktur bliższej części kości udowej i stawu biodrowego ma projekcja osiowa, pozwalająca trafnie ocenić złamania głowy oraz krętarza większego i mniejszego kości udowej
(Ryc. 8.6). Natomiast projekcja boczna pachwinowa, która uwidacznia
przednią i tylną powierzchnię głowy kości udowej oraz przedni brzeg
panewki, przydaje się szczególnie do oceny przedniego lub tylnego
przemieszczenia fragmentów złamania bliższej części kości udowej
oraz stopnia rotacji głowy kości udowej. Projekcja ta, dzięki prawie
rzeczywistemu obrazowi bocznemu bliższej części kości udowej, obrazuje też inną ważną cechę anatomiczną, kąt antewersji szyjki kości
udowej, który prawidłowo wynosi od 25° do 30° (Ryc. 8.7).
Pomocnicze techniki obrazowania odgrywają kluczową rolę w ocenie stanów urazowych miednicy i panewki stawu biodrowego, dostarczając informacji charakterystycznych i często niedostępnych innymi
sposobami. Informacje te pomagają ortopedom w wyborze metody
leczenia oraz mają znaczenie prognostyczne w złamaniach miednicy
i panewki stawu biodrowego. Ponieważ wybór metody postępowania
chirurgicznego w przypadku tych złamań zależy od oceny stabilności
fragmentów złamania, od stwierdzenia, czy szczelina złamania ma
zasięg wewnątrzstawowy oraz od obecności wewnątrzstawowych fragmentów, niezbędne jest wykonanie badania TK, które dostarcza informacji niemożliwych do uzyskania metodą zdjęć RTG w projekcjach
standardowych i dodatkowych (Ryc. 8.8, zob. także 8.22, 8.23B-D).
Poza oceną wielkości, liczby i położenia głównych odłamów oraz
danych o stanie części stawu podtrzymujących ciężar ciała i o konfi-
228
Greenspan_r_008.indd 228
04-09-11 18:01
R OZ DZIAŁ 8 Kończyna dolna I
229
Rotacja wewnętrzna o 15º
A
część boczna
kości krzyżowej
kość biodrowa
kość krzyżowa
staw krzyżowo-biodrowy
panewka
stawowa
głowa kości
udowej
kość łonowa
kość
kulszowa
B
▲
RYCINA 8.1 Projekcja przednio-tylna. (A) W projekcji przednio-tylnej miednicy i biodra pacjent leży na plecach ze stopami w nieznacznej (15°) rotacji wewnętrznej, która kompensuje prawidłową antewersję szyjki kości udowej (zob. Ryc. 8.7B), wydłużając jej obraz. W celu uwidocznienia całej miednicy promień centralny
kierowany jest pionowo w środek miednicy; w badaniu wybiórczym jednego ze stawów biodrowych kieruje się go w kierunku badanej głowy kości udowej. (B) Zdjęcia RTG w tej projekcji przedstawia kości biodrowe, kość krzyżową, kość łonową, kość kulszową, jak również głowy i szyjki kości udowej oraz oba krętarze większe
i mniejsze. Panewki są częściowo zasłonięte przez nakładające się głowy kości udowych, a stawy krzyżowo-biodrowe są widoczne en face.
Prawidłowy kąt
Zniekształcenie koślawe
Zniekształcenie szpotawe
90°
125°-135°
A
150°
B
C
▲
RYCINA 8.2 Kąt trzonowo-szyjkowy. (A) Kąt utworzony jest przez długie osie trzonu i szyjki kości udowej, jego prawidłowy zakres wynosi od 125° do 135°. W ocenie złamań szyjki kości udowej z przemieszczeniem zmniejszenie kąta (B) odpowiada zniekształceniu szpotawemu, natomiast jego zwiększenie (C) charakteryzuje
zniekształcenie koślawe.
Greenspan_r_008.indd 229
04-09-11 18:02
R OZ DZIAŁ 8 Kończyna dolna I
231
Przednia
45°
A
B
▲
RYCINA 8.5 Projekcja tylna skośna. (A) Przy projekcji tylnej skośnej miednicy (Judeta) pacjent leży na plecach i skręcony jest do przodu, ze zdrowym biodrem
uniesionym o 45° (okienko). Promień centralny skierowany jest pionowo w kierunku zmienionego biodra. (B) Na zdjęciach RTG w tej projekcji dobrze zarysowana
jest kolumna biodrowo-kulszowa (tylna) (strzałki) oraz przedni (otwarta strzałka)i tylny brzeg panewki stawowej (zakrzywiona strzałka) (zob. Ryc. 8.19).
10°-15°
A
B
▲
RYCINA 8.6 Projekcja osiowa. (A) W projekcji bocznej bliższej części kości udowej i stawu biodrowego, pacjent leży na plecach z nogami ugiętymi w kolanach,
złączonymi podeszwami stóp i maksymalnie odwiedzionymi udami. W celu jednoczesnego uwidocznienia obu bioder, promień centralny ma przebieg pionowy lub
jest pochylony pod kątem 10°–15° dogłowowo i skierowany na punkt nieco powyżej spojenia łonowego; w wybranym badaniu jednego biodra jest on skierowany
w kierunku chorego biodra. (B) Zdjęcie RTG w tej projekcji przedstawia boczną część głowy kości udowej i oba krętarze.
Greenspan_r_008.indd 231
04-09-11 18:02
232
C ZĘ ŚĆ I I Urazy
20°
B
Przód
A
▲
głowa kości
udowej
kąt
antewersji
krętarz
większy
krętarz
mniejszy
guz
kulszowy
RYCINA 8.7 Projekcja boczna pachwinowa. (A) W projekcji bocznej pachwinowej pacjent leży na plecach z wyprostowaną kończyną zajętą,
a drugą nogą
uniesioną i odwiedzioną. Kaseta jest oparta o boczną część zmienionego biodra, a promień centralny biegnie poziomo w kierunku pachwiny z odchyleniem dogłowowym o ok. 20°. (B) Zdjęcie RTG w tej projekcji przedstawia prawie rzeczywisty boczny obraz głowy kości udowej, pozwalając na ocenę jej przedniej i tylnej
powierzchni. Przedstawia także kąt antewersji szyjki kości udowej, który prawidłowo wynosi od 25° do 30°.
A
prawdziwy staw
maziówkowy
B
spojenie łonowe
przednia część panewki
głowa kości
udowej
panewka
tylna część panewki
więzozrost
▲
RYCINA 8.8 TK stawów krzyżowo-biodrowych i stawów biodrowych. (A) TK na poziomie S2 przedstawia prawdziwe (maziówkowe) stawy krzyżowo-biodrowe.
(B) Na przekroju przez staw biodrowy można wystarczająco dobrze ocenić stosunek głowy do panewki stawowej. Dobrze zarysowane są także kość łonowa i spojenie łonowe.
Greenspan_r_008.indd 232
04-09-11 18:02
R OZ DZIAŁ 8 Kończyna dolna I
233
T a b e l a 8 . 1 Projekcje standardowe i specjalne, służące do oceny urazów miednicy, panewki stawowej i bliższej części kości udowej
Projekcja
Uwidocznienie
Projekcja
Przednio-tylna
Kąt szyjki kości udowej
Orientacyjne punkty (linie) radiologiczne odnoszące się do panewki:
Biodrowo-łonowa
Biodrowo-kulszowa
Łza Köhlera
Strop panewki
Przedni brzeg panewki
Tylny brzeg panewki
Zniekształcenie szpotawe i koślawe
Złamania awulsyjne
Złamanie Malgaigne’a
Złamanie:
Kości biodrowej (Duverneya)
Kości kulszowej
Kości łonowej
Kości krzyżowej (w niektórych
przypadkach)
Głowy i szyjki kości udowej
Zwichnięcia stawu biodrowego
Złamania:
Kości krzyżowej
Gałęzi kości łonowej
Kości kulszowej
Urazy stawów krzyżowo-biodrowych
Skośna (Judeta)
przednia
(wewnętrzna)
Przednio-tylna z 30°–35° dogłowowym
nachyleniem lampy RTG (projekcja
Fergusona) lub tylno-przednia z lub bez
25°-30° z odchyleniem doogonowym
guracji odłamów złamania, badanie TK pozwala uwidocznić tkanki
miękkie i ocenić ich współistniejące uszkodzenia. Jednak w przypadku ciężkich urazów, wymagających natychmiastowej interwencji
chirurgicznej, badanie TK bywa niepożądane jako zbyt czasochłonne.
W takich przypadkach krócej trwa wykonanie konwencjonalnych
zdjęć RTG, pozwalających na natychmiastowe rozpoznanie typu
urazu. TK jest szczególnie skuteczna w pooperacyjnej ocenie ustawienia odłamów złamania i w ocenie procesu gojenia złamania. MR
zwiększa możliwości oceny stanów urazowych stawu biodrowego.
W szczególności pozwala postawić szybkie, precyzyjne i zasadne ekonomicznie rozpoznanie radiologiczne złamań utajonych, może pomóc
w ujawnieniu zmian urazowych, takich jak stłuczenie kości (mikrozłamania beleczek kostnych), będących przyczyną bólu biodra w sytuacji,
gdy w wywiadzie brak danych o urazie z przeszłości. MR skuteczny
tylna (zewnętrzna)
Boczna (osiowa)
Boczne przez
pachwinę
Uwidocznienie
Linia biodrowo-łonowa
Złamania:
�����������������������
Kolumny przedniej (biodrowo-łonowej)
Tylnego brzegu panewki
Blaszka czworoboczna
Złamania:
�������������������������
Kolumny tylnej (biodrowo-kulszowej)
Przedniego brzegu panewki
Złamania:
Głowy i szyjki kości udowej
Krętarzy większego
i mniejszego
Kąt antewersji szyjki kości
udowej
Przednia i tylna warstwa
korowa szyjki kości udowej
Guz kulszowy
Rotacja i przemieszczenie
głowy kości udowej
w złamaniach
podgłowowych
jest także w diagnostyce pourazowej martwicy głowy kości udowej
oraz w rozpoznawaniu i ilościowej ocenie stopnia uszkodzenia mięśni
i wysięku/krwi w stawie, niezmiennie towarzyszącym przednim i tylnym zwichnięciom stawu biodrowego.
Złamania miednicy narażają na uszkodzenia układ moczowy. Do
uszkodzeń pęcherza moczowego dochodzi u 6% pacjentów, do uszkodzeń cewki moczowej u 10%. Ocena tych urazów wymaga wykonania
badań kontrastowych układu moczowego, tj. tomografii komputerowej (TK), dożylnej urografii (IVP) i cystouretrografii. Do oceny uszkodzeń układu naczyniowego mogą okazać się konieczne arteriografia
i wenografia naczyń miednicy. Dodatkowo, diagnostyczny cel angiografii można połączyć z procedurą interwencyjną, np. embolizacją
w celu opanowania krwotoku.
Powyższe uwagi podsumowują Tabele 8.1 i 8.2 oraz Rycina 8.9.
T a b e l a 8 . 2 Pomocnicze techniki obrazowania w ocenie urazów miednicy, panewki i bliższej części kości udowej
Technika
Uwidocznienie
Technika
Uwidocznienie
Tomografia
komputerowa
(TK)
Położenie fragmentów
i rozszerzenie linii złamania w złamaniach złożonych,
w szczególności w obrębie miednicy i panewki stawu
biodrowego
Części stawu obciążone masą ciała
Stawy krzyżowo-biodrowe
Odłamy wewnątrzstawowe
Urazy tkanek miękkich
Scyntygrafia kości
Złamania utajone
Złamania przeciążeniowe
Martwica pourazowa
Towarzyszące urazy moczowodów, pęcherza moczowego i cewki moczowej
Uszkodzenie układu naczyniowego
MR
Angiografia TK
Greenspan_r_008.indd 233
Urazy tkanek miękkich
Współistniejące urazy moczowodów, pęcherza moczowego i cewki moczowej
Martwica pourazowa
Złamania utajone
Stłuczenia kości (mikrozłamania beleczek kostnych)
Urazy układu naczyniowego
Urografia, cystouretrografia
Angiografia (arteriografia,
wenografia)
04-09-11 18:02
R OZ DZ I A Ł 2 2 Guzy złośliwe kości II
podwyższony. Obecna jest także monoklonalna gamma-globulina,
z pikami IgG oraz IgA w elektroforezie osocza.
Rozpoznanie histologiczne możliwe jest przy znalezieniu obszarów atypowych, plazmatoidalnych komórek, zastępujących prawidłowe komórki szpiku kostnego. Komórki plazmatyczne charakteryzują się obecnością ekscentrycznie położonych jąder z dużą ilością
cytoplazmy, która wybarwia się na jasnoniebiesko albo na różowo.
Komórki nowotworowe zawierają podwójne, a nawet mnogie jądra,
zwykle hiperchromatyczne i duże, z wyraźnymi jąderkami.
Szpiczak mnogi może prezentować różne obrazy radiologiczne
(Ryc. 22.20). Szczególnie w kręgosłupie może powodować jedynie
obrazy rozlanej osteoporozy, bez uchwytnych zmian ogniskowych.
Towarzyszyć jej mogą liczne kompresyjne złamania trzonów kręgowych. Znacznie częściej występują liczne ogniska osteolityczne rozproszone w kośccu. W kościach czaszki charakterystyczne są dziurkowate, drobne ogniska destrukcji kostnej, zwykle tej samej wielkości
(Ryc. 22.21). W żebrach występować mogą ogniska destrucji kostnej
przypominające koronkę oraz drobne ogniska osteolizy, którym czasem towarzyszą guzy w tkankach miękkich. Ogniska destrukcji wystę-
Szpiczak
751
pują także w kościach płaskich i kościach długich, a jeśli lokalizują
się w sąsiedztwie istoty korowej, towarzyszą im muszelkowate ubytki
wewnętrznego zarysu kory (Ryc. 22.22). Zazwyczaj nie stwierdza się
osteosklerozy ani odczynów okostnowych. Mniej niż 1% szpiczaków
może prezentować typ osteosklerotyczny i wtedy obraz taki określa się
mianem szpiczakowatości osteosklerotycznej.
W przypadku osteolitycznej postaci szpiczaka tylko 3% pacjentów
skarży się na polineuropatię, podczas gdy w postaci osteosklerotycznej
polineuropatia występuje aż w 30-50% przypadków. W porównaniu
z klasyczną postacią szpiczaka, odmiana ta występuje u osób młodszych, cechuje się mniejszą liczbą plazmocytów w szpiku kostnym,
niższym poziomem białka monoklonalnego i daje lepsze rokowanie.
Interesującą odmianą szpiczaka osteosklerotycznego jest postać
zwana zespołem POEMS, opisana po raz pierwszy w roku 1968, ale
powszechnie przyjęta dopiero niedawno. Na zespół ten składa się polineuropatia (P), powiększenie narządów wewnętrznych (organomegalia
– O), szczególnie wątroby i śledziony, zaburzenia endokrynologiczne (E),
takie jak brak miesiączki i ginekomastia, gammapatia monoklonalna
(M) oraz zmiany skórne (S) w postaci hiperpigmentacji i hirsutyzmu.
Zwany też zespołem Crow-Fukase, zespołem Takatsuki oraz zespołem
PEP (plasma cell dyscrasia – dyskrazja osoczowa, endocrinopathy – endokrynopatia i polyneuropathy – polineuropatia). Schorzenie to jest zespołem
kliniczno-patologicznym o nieznanej etiologii. W badaniu RTG i TK
wiek: ≥ 50
M>K
Uogólniona
osteoporoza
szczególnie w kręgosłupie,
z wieloma złamaniami
kompresyjnymi trzonów
SZPICZAK
Pojedynczy szpiczak
(plazmocytoma)
najczęściej w żebrach lub miednicy,
rzadko w kościach długich,
czysto osteolityczne ogniska
bez odczynów osteosklerotycznych;
czasem obraz kości
„wyżartej przez mole”
Uogólnione
zajęcie kośćca
(szpiczakowatość)
najczęściej zajęty jest kręgosłup
i czaszka; liczne osteolityczne
ogniska, szczególnie w kościach
bogatych w szpik kostny,
z modelowaniem śródkościa
Szpiczak
osteosklerotyczny
(rzadko 1%)
ogniska osteolityczne lub mieszane
(osteosklerotyczne i osteolityczne)
z reaktywną sklerotyzacją
najczęstsza lokalizacja
rzadsza lokalizacja
▲
RYCINA 22.19 Szpiczak – umiejscowienie zmian w kośccu, szczyt zachorowań i płeć.
Greenspan_r_022.indd 751
▲
RYCINA 22.20 Rodzaje radiologicznych obrazów szpiczaka.
04-09-11 18:54