WNIOSEK O PRZYJ Ę CIE DO SZKOŁY
Transkrypt
WNIOSEK O PRZYJ Ę CIE DO SZKOŁY
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SZKOŁY Dyrektor Państwowej Szkoły Muzycznej I i II stopnia w Słupsku Wniosek proszę wypełnić DRUKOWANYMI literami. Proszę o przyjęcie córki /syna* do klasy ....................Państwowej Szkoły Muzycznej ..................................... (I lub II stopnia) na instrument/specjalność: 1)........................................2)........................................3)......................................** 1. 2. Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na przydzielenie innego instrumentu zaproponowanego przez Komisję Rekrutacyjną. W momencie przyjęcia kandydata wymagane jest posiadanie własnego instrumentu (nie dotyczy skrzypiec, wiolonczeli, perkusji). Dane osobowe kandydata: 1. Nazwisko ...........................................................Imię (imiona) ....................................................................... 2. Data i miejsce urodzenia .................................................................................PESEL..................................... 3. Adres zamieszkania: kod poczt.............................miejscowość....................................................................... ulica.....................................................................nr domu...............................tel. dom..................................... 4. Imię i nazwisko ojca....................................................................................tel. kom........................................ 5. Imię i nazwisko matki..................................................................................tel. kom........................................ Informacje o kandydacie: (wywiad stanowi uzupełnienie do badania uzdolnień muzycznych kandydata) 1. 2. 3. 4. Nazwa i nr szkoły ogólnokształcącej ................................................................................klasa..................... Czy kandydat posiada własny instrument muzyczny? tak/nie* (jaki?) ......................................................... Czy kandydat ma możliwość regularnego ćwiczenia w domu? tak/nie* Czy kandydat uczył się wcześniej muzyki? tak/nie* (należy podać: instrument, gdzie, jak długo, u kogo): ........................................................................................................................................................................... 5. Czy kandydat jest leworęczny? tak/nie* 6. Skąd dowiedzieliście się Państwo o rekrutacji do szkoły muzycznej?............................................................ ............................................................................................................................................................................... Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku w zakresie niezbędnym do funkcjonowania Szkoły przez cały okres kształcenia kandydata zgodnie z Ustawą z dn. 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) oraz na publikowanie wizerunku kandydata, nagrań w zakresie niezbędnym do działań promocyjnych Szkoły na jej terenie i poza nią, a także na stronie internetowej Szkoły. ............................................... (miejscowość, data) ....................................................... (podpisy rodziców /prawnych opiekunów lub pełnoletniego kandydata) Zaświadczenie o stanie zdrowia U badanej/badanego kandydata ................................................................................................................................................ nie stwierdza się schorzeń serca, płuc, kręgosłupa lub innych uniemożliwiających naukę w szkole muzycznej na wybranym instrumencie/specjalności. ....................................................................... (miejscowość, data) * niepotrzebne skreślić ** należy wypełnić trzy punkty ......................................................................... (pieczęć i podpis lekarza) PROTOKÓŁ BADANIA PRZYDATNOŚCI/EGZAMINU WSTĘPNEGO/ EGZAMINU KWALIFIKACYJNEGO* Nazwisko ………………………………. imiona ……………………………………………... Data badania przydatności/egzaminu wstępnego/egzaminu kwalifikacyjnego* ……………..... Kandydat do PSM II st. z grupy................................................................................................... 1. Słuch …………………………............... 2. Pamięć muzyczna ………………........... 3. Poczucie harmonii ……………….......... 4. Poczucie rytmu…………………............ 5. Budowa rąk …………………………….. 6. Stan uzębienia ………………………….. 7. Wady fizyczne………………………….. …………………………………………….. Program części praktycznej egzaminu wstępnego/ kwalifikacyjnego: Razem punktów ............../ 40 pkt ............../ 25 pkt Punktacja ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............../ 25 pkt ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............../ 25 pkt ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ Egzamin teoretyczny w formie pisemnej z kształcenia słuchu Punktacja ............../........... Część teoretyczna egzaminu kwalifikacyjnego Przedmioty: ……………………………………………………………………………………………..... …………………………………………………………………………………………......... ……………………………………………………………………………………………..... ……………………………………………………………………………………………..... ………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………. ............../ 25 pkt Punktacja ............../ 25 pkt ............../ 25 pkt ............../ 25 pkt ............../ 25 pkt ............../ 25 pkt ............../ 25 pkt .................................................................. Podpis przewodniczącego komisji DECYZJA DYREKTORA Kandydat został/nie został przyjęty do PSM I/PSM II* stopnia w Słupsku do klasy.......................................... cyklu/wydziału* ………………………………......na instrument/specjalność* ……….................................... .................................................................. Pieczęć i podpis Dyrektora *niepotrzebne skreślić