Załącznik nr 1 CENNIK USŁUG STOMATOLOGICZNYCH

Arkusz1
Załącznik nr 1
CENNIK USŁUG STOMATOLOGICZNYCH
PONADSTANDARDOWYCH
Od 01.12.2015 r.
Rodzaj Zabiegu
Lp
Cena (zł)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
STOMATOLOGIA ZACHOWAWCZA
Badanie stom. osoby nieubezpieczonej
30
Rtg.zęba/Rtg.zęba z nagraniem na płytę CD
15/20
Materiały do znieczulenia (nie refundowane przez NFZ)
20
Leczenie nadwrażliwości szyjek zębowych (jeden ząb)
5
Lakowanie zęba (jeden ząb powyżej 7-ego roku życia)
25
Opatrunek stomatologiczny
40
Opracowanie i wypełnienie ubytku w zębie mlecznym
40
Opracowanie i wypełnienie ubytku na jednej powierzchni (ząb stały)
70
Opracowanie i wypełnienie ubytku na dwóch powierzchniach (ząb stały) 100
Opracowaniei wypełnienie ubytku na trzech powierzchniach(zab stały) 120
Odbudowa kompozytowa zęba (rozległa rekonstrukcja)
150-170
Wypełnienie chemoutwardzalne
70
13
14
15
16
17
18
Leczenie zębów trzonowych metodą amputacyjną ( przy
niedrożnych lub technicznie niedostępnych kanałach).
Ćwiek okołomiazgowy
Lakierowanie zębów stałych ( powyżej 18 roku życia)/ 1 łu
Piaskowanie
Usunięcie złogów nazębnych dla osób nieubezpieczonych /
Wypełnienie tymczasowe
40
50
40
60
40
40
LECZENIE ENDODONTYCZNE
17
18
19
20
21
22
23
50
50
40
50
40
40
Ekstyrpacja miazgi w znieczuleniu /1 kanał
Dewitalizacja miazgi
Opracowanie jednego kanału- ręczne
Opracowanie jednego kanału - mechaniczne
Wizyta pośrednia z opatrunkiem
Trepanacja martwego zęba
Wypełnienie kanałów :
- jeden kanał
24
-cztery kanały
Rewizja leczenia endodontycznego/1 kanał
100
120
150
180
150
25
26
27
Leczenie endodontyczne zebów u dzieci do 18 r.ż z
miazgą zgorzelinową posiadających trzy i wiecej kanałów
Opatrunek
kanałuzęba martwego (cena za cłay zabieg Wybielanie do
jednego
średnio 3 wizyty)
120
40
150
28
29
30
31
32
Analiza rtg, modele diagnostyczne
Wkład k/k lany lub włókno szklane
Wkład k/k dzielony – lany lub włókno szklane
Korona kompozytowa wykonana przez technika
Korona tymczasowa akrylowa / kompozytowa
- dwa kanały
-trzy kanały
PROTETYKA
30
220
270
300
100
Strona 1
Arkusz1
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
Korona lana metalowa
Zdjęcie korony lub mostu
Zacementowanie korony
Punkt w protezie (ząb, klamra, płyta), naprawa
Proteza całkowita
Siatka stalowa wzmacniająca
Szyna zgryzowa akrylowa
Proteza szkieletowa
Proteza acetalowa
Łuk lany
Podścielenie protezy
Zatrzask osiowy RHEIN
Zamiana akrylu – np. na zagraniczne tworzywo
Korona licowa porcelanowa
Prace kombinowane do ustalenia i negocjacji cen
300
100 - 200
40
80
820
200
500
1250
1500
200
200
470
50 do zębów Ivoclar za darmo
600
CHIRURGIA
48
49
50
51
52
53
Ekstrakcja zęba (dla osób nieubezpieczonych)
Dłutowanie (dla osób nieubezpieczonych)
Wyłuszczenie torbieli
Plastyka połączenie ustno – zatokowego
Podcięcie wędzidełka
Resekcja wierzchołka
54
55
56
57
58
Wizyta ortodontyczna powyżej 13 roku życia
Wizyta z aparatem ruchomym
Wyciski
50 - 100
150 - 300
150 - 250
200 - 300
100 - 150
200 - 300
ORTODONCJA
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
60
50
50
Naprawa aparatu ortodontycznego
60 + 20 za każdy dodat. element
Modele diagnostyczne powyżej 15 lat
50
Dodatkowe elementy łuku wargowego
(łapki, pętle, przyciski omegi, sprężynki powrotne, agrafki)
Zapora dla języka
Wał skośny
Peloty wargowe
Brokat
Naklejka
Płytki retencyjne ( SCHWARZA)
Szyna stabilizująca
Aparat stały ( za 1 łuk zębowy )
Zmiana jednego łuku --- wizyta z aparatem stałym
Aparat ortodontyczny:
- płytkowy pojedynczy ze śrubą
- blokowy
- śruba dodatkowa
20
30
30
20
30
30
450
350
1400
100
600
700
25
Leczenie ortodontyczne wad zgryzu z zastosowaniem aparatu ruchomego jedno lub dwuszczękowego do 12 lat
– bez opłat. Kontrola do 13 lat – bez opłat. Naprawa aparatu ortodontycznego raz w roku – bez opłat.
Strona 2