Dojazdy do pracy

Nowy Dwór Gd. .....................................
...................................................
(imię i nazwisko)
...................................................
(adres zamieszkania)
...................................................
telefon .......................................
Powiatowy Urząd Pracy
w Nowym Dworze Gdańskim
WNIOSEK
Na podstawie art. 45 ust. 1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach
rynku pracy ( Dz. U. z 2008 r. Nr 69 poz. 415 – tekst jednolity z późn. zmianami) zwracam się z
prośbą o dokonanie za okres od …………………….....……. do ………..……..………..……. zwrotu
z Funduszu Pracy poniesionych przeze mnie kosztów dojazdu do pracy i powrotu do miejsca
zamieszkania.
Nadmieniam, Ŝe na podstawie skierowania tutejszego urzędu pracy z dnia ................... podjąłem/am z
dniem .............................. zatrudnienie w ..................................................................................................
(nazwa pracodawcy)
w miejscowości ...................................................................
ROZLICZENIE
Oświadczam, Ŝe faktycznie poniesiony koszt dojazdu do pracy najtańszym środkiem komunikacji
publicznej (PKP, PKS, MZK) za okres rozliczeniowy wyniósł ............................................... zł.
Oświadczam, Ŝe:
- za rozliczany miesiąc uzyskałem/am wynagrodzenie w wysokości ..................................... zł. brutto,
- nadal pozostaję w zatrudnieniu,
- nie wypowiedziałem/am umowy o pracę. *
...................................................
(podpis)
Załączniki:
– bilet miesięczny lub jego kopia,
– lub bilety jednorazowego przejazdu z całego miesiąca wraz z kopią listy obecności,
– zaświadczenie o wysokości wynagrodzenia brutto za dany miesiąc.
__________________
* niepotrzebne skreślić