Program Specjalny Aktywna młoda mama

Załącznik nr 2 do
Regulaminu realizacji programu specjalnego
Aktywna młoda mama
Program Specjalny
Aktywna młoda mama
Kalisz, dnia ………………………………………….
……………………………………………………………………
Imię i nazwisko
…………………………………………………………………..
Adres zamieszkania
Powiatowy Urząd Pracy w Kaliszu
WNIOSEK O WYDANIE ELEMENTU SPECYFICZNEGO
W POSTACI „BABY-BONU”
W związku z uczestnictwem w programie specjalnym Aktywna młoda mama oraz odbywaniem
stażu w ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Nazwa i adres pracodawcy
wnoszę o wydanie mi „Baby – bonu” na miesiąc ……………………………………… 2015 r., zgodnie
z zapisami § 8 ust. 3 pkt. 3.1 Regulaminu realizacji programu specjalnego Aktywna młoda mama
i zobowiązuję się przeznaczyć otrzymane środki finansowe na zorganizowanie opieki nad dzieckiem
w trakcie odbywania stażu u pracodawcy.
Przyznany mi „Baby – bon”:
proszę przelać na moje konto numer:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
odbiorę osobiście we wskazanym terminie.
……………….…………………………….……………….………
Data i czytelny podpis Uczestniczki
Świadoma odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 k.k. oświadczam, że dane zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne
z prawdą.
Powiatowy Urząd Pracy w Kaliszu
ul. Staszica 47a, 62-800 Kalisz
tel. 62 768 97 00, fax 62 768 97 90