KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA

Niepubliczne Przedszkole „PRZEMYSŁAW”
w Rogoźnie
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA
1. DANE DZIECKA
Imię
Nazwisko
PESEL
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Adres zamieszkania:
ulica, nr domu
miejscowośd
kod pocztowy
Adres zameldowania
(jeżeli jest inny niż
podany wyżej)
2. DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH
Mama/opiekunka
Tata/opiekun
Imię
Nazwisko
PESEL
Nr i seria dowodu osob.
Telefon komórkowy
Miejsce pracy
Telefon do pracy
E-mail
Adres zamieszkania
(jeżeli jest inny niż adres
zamieszkania dziecka)
Strona 1 z 7
3. CZAS POBYTU DZIECKA W PRZEDSZKOLU*
(proszę otoczyd kółkiem wybraną godzinę przyjścia i wyjścia)
PRZYJŚCIE
WYJŚCIE
6.30
13.30
7.00
15.30
7.30
Później (o której?)
7.45
* Późniejsze niż o 6.30 przyjście do przedszkola i wcześniejsze wyjście
nie wpływa na wysokość czesnego
4. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA
Dla dobra dziecka prosimy o podanie dokładnych odpowiedzi na
następujące pytania:
4.1. Czy istnieją pokarmy, na które dziecko jest uczulone?
Jeżeli tak, jakie?
4.2. Czy dziecko jest uczulone na inne niż wymienione wyżej alergeny?
Jeżeli tak, jakie?
4.3 Jakie choroby zakaźne przebyło dziecko, kiedy?
Strona 2 z 7
4.3. Czy dziecko jest pod stałą opieką specjalistyczną?
Jeżeli tak, to jaką, gdzie i od kiedy?
4.4 Czy dziecko przyjmuje na stałe leki?
Jeżeli tak, to czy będzie koniecznośd podawania tych leków
w przedszkolu?
4.5 Inne informacje o stanie zdrowia dziecka, które według Paostwa
mogą mied wpływ na funkcjonowanie dziecka w Przedszkolu.
5. INNE INFORMACJE O DZIECKU
Strona 3 z 7
5.1. Nasze dziecko:
(Proszę zaznaczyd znakiem X wybrane zdanie)
Mówi wyraźnie
Mówi niewyraźnie
Potrafi się samo ubierad
Ubiera się z niewielką pomocą osób starszych
Je samodzielnie
Wymaga niewielkiej pomocy przy jedzeniu
Trzeba je karmid
Pamięta o zgłaszaniu potrzeb fizjologicznych i radzi sobie samo
Zgłasza swoje potrzeby ale wymaga pomocy przy pójściu do toalety
Zapomina o zgłaszaniu potrzeb fizjologicznych
Lubi nieład
Lubi porządek
Łatwo gubi swoje rzeczy
Pilnuje swoich rzeczy
Chętnie bawi się z innymi dziedmi
Woli bawid się samo
5.2. Czy istnieją sytuacje lub przedmioty, które wywołują u dziecka
szczególne uczucie lęku? Jeżeli tak, jakie?
5.3 Inne informacje o stopniu samodzielności i nawykach dziecka,
które według Paostwa mogą mied wpływ na funkcjonowanie
dziecka w Przedszkolu.
Strona 4 z 7
6. ZOBOWIĄZANIA RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH
Lp
ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ DO:
1
Regularnego uiszczania opłat za przedszkole w
wyznaczonym terminie
Przestrzegania Statutu Przedszkola
Niezwłocznego podawania do wiadomości
Przedszkola jakichkolwiek zmian w informacjach
podanych w punktach 1, 2, 3, 4, 5.2 i 5.3
niniejszej karty
Przyprowadzania do Przedszkola tylko zdrowego
dziecka
Przyprowadzania i odbierania dziecka z
Przedszkola punktualnie, osobiście lub przez
osobę dorosłą wskazaną w pisemnym
upoważnieniu złożonym w momencie podpisania
Umowy o świadczeniu usługi w zakresie
wychowania przedszkolnego
Uczestniczenia w zebraniach rodziców
2
3.
4.
5.
6.
Podpis rodzica lub
opiekuna prawnego
7. OŚWIADCZENIA I ZGODY RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH
Oświadczam, że dane przedstawione w niniejszej karcie zgłoszenia dziecka
do przedszkola są prawdziwe.
_________________
_________________
Podpis mamy/opiekunki
Podpis taty/opiekuna
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszej
karcie zgłoszenia dziecka do przedszkola do celów edukacyjnych, związanych
z realizacją zadao statutowych przedszkola oraz prowadzoną rekrutacją
(zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz.U. nr 101 poz. 926 z późn. zmianami)
_________________
Podpis mamy/opiekunki
_________________
Podpis taty/opiekuna
Wyrażam zgodę na publikację zdjęd dziecka z pobytu, uroczystości i imprez
przedszkolnych na stronie internetowej przedszkola oraz w innych
Strona 5 z 7
materiałach promujących przedszkole.
_________________
Podpis mamy/opiekunki
_________________
Podpis taty/opiekuna
Wyrażam zgodę na przeprowadzenie wszelkich niezbędnych czynności, w
tym zabiegów medycznych lub hospitalizcję dziecka w celu ratowania jego
zdrowia i życia
_________________
Podpis mamy/opiekunki
_________________
Podpis taty/opiekuna
Jestem zainteresowany uczestnictwem dziecka w następujących zajęciach
dodatkowych (niepotrzebne skreślid):
gimnastyka korekcyjna,
dwiczenia z logopedą
język angielski
katecheza
elementy rytmiki i edukacji muzycznej
zajęcia plastyczne
dwiczenia rozwijające koncentrację uwagi
Wyrażam zgodę na udział dziecka w wycieczkach i spacerach. Jednocześnie
informuję, że nie widzę stałych przeciwwskazao zdrowotnych do
przebywania dziecka na świeżym powietrzu.
_________________
_________________
Podpis mamy/opiekunki
Podpis taty/opiekuna
8. OPŁATA REJESTRACYJNA
Strona 6 z 7
8.1. Opłata rejestracyjna w wysokości 100 zł (sto) jest wnoszoną z
chwilą złożenia wniosku.
8.2. Opłata:
a) Z chwilą przyjęcia dziecka do Przedszkola „Przemysław”
podlega zaliczeniu w poczet czesnego za miesiąc wrzesieo
2011 r.
b) Z chwilą nie przyjęcia dziecka do Przedszkola „Przemysław”
podlega zwrotowi wnioskodawcy
c) Nie podlega zwrotowi wnioskodawcy jeżeli ten, mimo decyzji
o przyjęciu dziecka do Przedszkola, zrezygnuje z usług
placówki.
Rogoźno, dnia ______________
_________________
_________________
Podpis mamy/opiekunki
Podpis taty/opiekuna
Strona 7 z 7