docwniosek o wypłatę świadczenia z tytułu ubezpieczenia na życie
download 
Reklamacja Transkrypt
wniosek o wypłatę świadczenia z tytułu ubezpieczenia na życie
WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE I DANE O UBEZPIECZENIU Data przystąpienia do ubezpieczenia Numer polisy Ubezpieczenie kontynuowane (tak/nie) Data zatrudnienia w zakładzie pracy jeżeli tak, należy wskazać poprzedni zakład ubezpieczeń oraz końcową datę ochrony ubezpieczeniowej II UBEZPIECZONY Imię i nazwisko Data urodzenia Adres zamieszkania PESEL Seria i numer dowodu tożsamości Kod pocztowy Miejscowość Numer telefonu Adres e-mail III RODZAJ ŚWIADCZENIA (zaznaczyć "x" przy świadczeniach zgodnych z polisą ubezpieczeniową) uszczerbek na zdrowiu w wyniku NW - wypełnić punkt IV uszczerbek na zdrowiu w wyniku zawału serca lub udaru mózgu - wypełnić punkt IV pobyt w szpitalu spowodowany NW lub chorobą, pobyt na OIOM, pobyt na oddziale rehabilitacyjnym lub w sanatorium (Ubezpieczonego, małżonka Ubezpieczonego, Dziecka Ubezpieczonego) - wypełnić punkt V poważne zachorowanie (Ubezpieczonego, małżonka Ubezpieczonego, Dziecka Ubezpieczonego) - wypełnić punkt VI operacja chirurgiczna - wypełnić punkt VII przeszczepy, rekonstrukcje, nabycie protezy - wypełnić punkt VII inwalidztwo w wyniku NW - wypełnić punkt IV trwała i całkowita niezdolność do pracy - wypełnić punkt VIII inne: ............................................................................................................... IV USZCZERBEK NA ZDROWIU W WYNIKU NIESZCZĘSLIWEGO WYPADKU*/ZAWAŁU*/UDARU MÓZGU* (*niepotrzebne skreślić) Data wypadku Godzina wypadku Miejsce wypadku Opis zdarzenia Czy byli świadkowie zajścia wypadku? tak nie Jeżeli tak, prosimy podać nazwiska, adresy i telefony kontaktowe Jeżeli Ubezpieczony w chwili wypadku prowadził pojazd samochodowy – podać nr i kat. prawa jazdy i świadectwa kwalifikacyjnego Czy wypadek zgłoszono na Policji? tak nie Jeżeli tak, prosimy o podanie jednostki Policji i jej adres Czy w chwili zajścia wypadku Ubezpieczony był po spożyciu napojów alkoholowych lub środków odurzających? tak nie badano nie nie wiem Czy Ubezpieczony w chwili wypadku uprawiał sport wyczynowy? tak nie Jeżeli tak, prosimy o podanie uprawianej dyscypliny sportu oraz podanie klubu sportowego V POBYT W SZPITALU UBEZPIECZONEGO*/MAŁŻONKA*/ DZIECKA* (*niepotrzebne skreślić) Data przyjęcia do szpitala Data wypisu ze szpitala Rodzaj zdarzenia pobyt w szpitalu pobyt na OIOM pobyt na oddziale rehabilitacyjnym pobyt w sanatorium Przyczyna pobytu w szpitalu pobyt w szpitalu spowodowany chorobą pobyt w szpitalu spowodowany nieszczęśliwym wypadkiem (jeżeli tak, należy wypełnić część IV) Data rozpoznania choroby VI POWAŻNE ZACHOROWANIE UBEZPIECZONEGO*/MAŁŻONKA*/ DZIECKA* (*niepotrzebne skreślić) Czy zachorowanie miało związek z nieszczęśliwym wypadkiem? tak nie Jeżeli tak, należy wypełnić część IV Rodzaj poważnego zachorowania Data rozpoznania choroby Czy Ubezpieczony przebył wcześniej inne zachorowania? tak nie Jeżeli tak, prosimy podać jakie i kiedy VII OPERACJA CHIRURGICZNA*/PRZESZCZEP, REKONSTRUKCJA LUB NABYCIE PROTEZY* (*niepotrzebne skreślić) Czy zabieg miał związek z nieszczęśliwym wypadkiem? tak nie Jeżeli tak, należy wypełnić część IV Data rozpoznania choroby Czy Ubezpieczony przebył wcześniej inne zabiegi? tak nie Jeżeli tak, prosimy podać jakie i kiedy VIII TRWAŁA CAŁKOWITA NIEZDOLNOŚĆ DO PRACY Czy niezdolność do pracy ma związek z nieszczęśliwym wypadkiem? Data wydania orzeczenia o niezdolności do pracy Data powstania niezdolności do pracy Rodzaj wykonywanej pracy przed powstaniem niezdolności do pracy Posiadane wykształcenie i zdobyte kwalifikacje tak nie Jeżeli tak, należy wypełnić część IV IX DANE DO WYPŁATY ŚWIADCZENIA Sposób wypłaty świadczenia Przekaz pocztowy Przelew bankowy Nazwa Banku Numer rachunku bankowego X ZAŁĄCZNIKI odpis skrócony aktu zgonu karta statystyczna do karty zgonu lub inne zaświadczenie lekarskie stwierdzające przyczynę zgonu zaświadczenie z Policji postanowienie o umorzeniu lub inne decyzje z Prokuratury kserokopia dokumentu tożsamości osoby uprawnionej oraz opiekuna prawnego niepełnoletniej osoby uprawnionej kserokopia prawa jazdy (w przypadku kierowania pojazdem w chwili wypadku), odpis skrócony aktu urodzenia dziecka Ubezpieczonego zaświadczenie z uczelni o pobieraniu przez dziecko nauki (w przypadku dziecka uczącego się na ostatnim roku studiów w wieku 26 lat) protokół z wypadku na terenie zakładu pracy inne: ............................................................................................................... XI UWAGI XII OŚWIADCZENIA 1. Oświadczam, że wszystkie dane, o które Wielkopolskie Towarzystwo Ubezpieczeń Życiowych i Rentowych Concordia Capital S.A. zapytywało w niniejszym wniosku o wypłatę świadczenia ubezpieczeniowego zostały podane zgodnie z prawdą i moją najlepszą wiedzą. 2. Wyrażam zgodę na udostępnienie przez placówki medyczne oraz inne zakłady ubezpieczeń uprawnionemu przez Towarzystwo lekarzowi informacji niezbędnych do rozpatrywania wniosku o wypłatę świadczenia. 3. Na podstawie art. 24. ust. 1 ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. 2002 r., Nr 101, poz.926 z późn..zm.) Wielkopolskie Towarzystwo Ubezpieczeń Życiowych i Rentowych Concordia Capital S.A. z siedzibą w Poznaniu przy ul. Małachowskiego 10 informuje, że jest administratorem Pana(-i) danych osobowych, podanych przez Pana(-nią) na podstawie art. 815 k.c. Dane te przetwarzane będą przez Towarzystwo jako Ubezpieczyciela, w celu prawidłowej realizacji umowy ubezpieczenia oraz dla celów marketingu bezpośredniego produktów (usług). Pana (-i) dane mogą zostać udostępnione innym zakładom ubezpieczeń, prowadzącym działalność w zakresie reasekuracji czynnej, w celach związanych z reasekuracją ryzyka. Podanie przez Pana (-nią) danych jest niezbędne w celu prawidłowej realizacji umowy ubezpieczenia. 4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych przez Wielkopolskie Towarzystwo Ubezpieczeń Życiowych i Rentowych Concordia Capital. S.A. oraz Concordia Polska Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych z siedzibą w Poznaniu przy ul. Małachowskiego 10. Wyrażenie zgody określonej w pkt 4 nie jest obowiązkowe. Jednocześnie informujemy, że posiada Pan(-i) prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania. Nie wyrażam zgody. 5. Upoważniam Wielkopolskie Towarzystwo Ubezpieczeń Życiowych i Rentowych Concordia Capital S.A. stosownie do przepisów ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych do pozyskania z Biura Informacji Gospodarczej InfoMonitor S.A. (BIG InfoMonitor) dotyczących mnie informacji gospodarczych oraz do pozyskania za pośrednictwem BIG InfoMonitor danych gospodarczych z Biura Informacji Kredytowej S.A. i Związku Banków Polskich, w tym między innymi oceny punktowej (scoring), w zakresie niezbędnym do dokonania oceny wiarygodności płatniczej. Jednocześnie upoważniam w/w przedsiębiorcę do pozyskania z BIG InfoMonitor informacji dotyczących składanych zapytań na mój temat do Rejestru BIG InfoMonitor w ciągu ostatnich 12 miesięcy. Nie wyrażam zgody. Miejscowość Data Podpis osoby uprawnionej do ubiegania się o świadczenie
