wniosek - eurzad.szczecin

Urząd Miasta Szczecin
Wydział Kultury
pl. Armii Krajowej 1, 70-456 Szczecin
tel. + 48 91 42 45 651, fax: + 48 91 42 45 650
[email protected] ∙ www.szczecin.pl
WK-3
Szczecin, dnia ………………..
................................................................................................
(pieczęć nagłówkowa wnioskodawcy/ów)
WNIOSEK
o zaktualizowanie oferty złożonej na realizację zadania publicznego
wykonywanego przez podmiot/-y prowadzący/-e działalność pożytku
publicznego
Wnioskodawca/-y zobowiązany jest złożyć wniosek o zaktualizowanie oferty złożonej na realizację
zadania publicznego wykonywanego przez podmiot/-y prowadzący/-e działalność pożytku
publicznego, po podaniu przez Biuro ds. Organizacji Pozarządowych wyników postępowania do
wiadomości publicznej, nie później jednak niż 14 dni przed rozpoczęciem realizacji zadania
publicznego.
(będzie brana pod uwagę data złożenia wniosku potwierdzona pieczęcią wpływu do urzędu)
Zleceniodawca nie ma obowiązku akceptacji złożonej aktualizacji.
1. Oferta złożona w procedurze:
otwartego konkursu ofert: BOP/ID/201…/…………….
2. Nazwa zadania publicznego przedstawionego w ofercie (w przypadku zmiany nazwy zadania
publicznego należy wpisać jej nowe brzmienie i uzasadnić zmianę):
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
3. W związku z przyznaniem w procedurze otwartego konkursu ofert kwoty dotacji
w wysokości ………………… zł, wnioskodawca składa do akceptacji aktualizację (-e):
opisu poszczególnych działań*
harmonogramu*
kosztorysu* (należy dołączyć także zaktualizowaną tabelę „Przewidywane źródła finansowania
zadania publicznego” i tabelę „Finansowe środki z innych źródeł publicznych” dostosowane
do przyznanej dotacji, ewentualnie uwagi które mogą mieć znaczenie przy akceptacji
kosztorysu)*
innych zapisów oferty*
* odpowiednie zaznaczyć
*Uwaga: należy dołączyć w formie załącznika do niniejszego wniosku zaktualizowany: opis
poszczególnych działań/harmonogram/kosztorys z w/w tabelami/inne zapisy oferty oraz Pakiet działań
promocyjnych realizowanych w związku z otrzymanym dofinansowaniem.
Uwaga! Wszystkie strony załączników składanych do niniejszego wniosku muszą być podpisane przez
osobę/-y upoważnioną/-e do składania oświadczeń woli w imieniu wnioskodawcy/-ów.
4. Zmiany zakresu rzeczowego zadania publicznego:
a) wydarzenia lub przedsięwzięcia, które nie zostaną zrealizowane (należy wpisać te działania,
które były planowane w ofercie a zgodnie z aktualizacją nie będą realizowane):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b) wydarzenia lub przedsięwzięcia lub ich elementy (data, miejsce realizacji), które uległy zmianie
(należy wpisać te działania lub ich elementy, które były planowane w ofercie i uległy zmianie):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
c) wydarzenia lub przedsięwzięcia, które zostaną zrealizowane dodatkowo (należy wpisać
te działania, które nie były planowane w ofercie lecz zgodnie z aktualizacją będą realizowane):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
5. Ilościowe zestawienie wydarzeń lub przedsięwzięć wynikające z powyższych różnic:
Rodzaje wydarzeń lub przedsięwzięć, np.:
koncerty, warsztaty itp.
Oferta (ilość)
Aktualizacja (ilość)
6. Oświadczam/-y, że aktualizacja oferty nie narusza zasady uczciwej konkurencji z art. 5 ust. 3
ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (t.j. Dz. U.
2014. 1118 ze zm.), np. nie powoduje istotnej zmiany treści oferty, która została wybrana.
7. Oświadczam/-y, że rzeczowy zakres zadania publicznego przedstawiony w niniejszym
wniosku oraz dołączonych do niego załącznikach odpowiada różnicy pomiędzy
wnioskowaną kwotą dotacji z oferty a kwotą dotacji otrzymaną zgodnie z Oświadczeniem
Woli Prezydenta Miasta lub upoważnionego Zastępcy Prezydenta Miasta. Wszelkie
wnioskowane zmiany nie wpływają na jakość realizowanego zadania publicznego.
8. Wnoszę/-my o przekazanie przyznanych środków finansowych w wysokości ………….…… zł
w następujący sposób**:
I transza w wysokości: ………… zł, na realizację części zadania w terminie: od daty zawarcia umowy
do …………………… (należy podać datę)**,
II
transza
w
wysokości:
………………….
zł,
na
realizację
części
zadania
w
terminie:
realizację
części
zadania
w
terminie:
od ………………….. do …………………. (należy podać daty)**,
III
transza
w
wysokości:
………………….
zł,
na
od ………………….. do …………………. (należy podać daty)**
**wypełnienie obowiązkowe w przypadku otrzymania dotacji na działania „całoroczne”
(należy podzielić kwotę dotacji na co najmniej 2 transze), w pozostałych przypadkach zapis
fakultatywny
Uwaga: ilość transz (z uwzględnieniem w/w zapisu), ich wysokość oraz terminy realizacji części
zadania publicznego określa wnioskodawca/-cy
9. Oświadczam/-y, że wszystkie dane przedstawione w tym wniosku i w dołączonych
do niego załącznikach oraz informacje zawarte w ofercie i wymaganych do niej
dokumentach są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
..................................................................................................................................................................................................................................
Podpis/-y osoby/-ób upoważnionej/-ych do składania oświadczeń woli w imieniu wnioskodawcy/-ów
Opinia pracownika merytorycznego Wydziału Kultury:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
akceptacja / brak akceptacji* Dyrektora
Wydziału Kultury
*niepotrzebne skreślić