Formularz Zgłoszenia Niepełnosprawnego Dziecka

Formularz Zgłoszenia Niepełnosprawnego Dziecka do dofinansowania zakupu
sprzętu rehabilitacyjnego.
I. Dane Zgłaszanego Dziecka
Imię
Nazwisko
Płeć
Data Urodzenia
PESEL
Miejsce Urodzenia
II. Adres Zameldowania
Ulica
Numer domu/lokalu
Miejscowość
Kod Pocztowy
Powiat
Gmina
Województwo
Poczta
III. Adres Zamieszkania ( jeśli inny niż zameldowania )
Ulica
Numer domu/lokalu
Miejscowość
Kod Pocztowy
Powiat
Gmina
Województwo
Poczta
IV. Adres Korespondencyjny ( jeśli inny niż zameldowania)
Ulica
Numer domu/lokalu
Miejscowość
Kod Pocztowy
Powiat
Gmina
Województwo
Poczta
V. Dane opiekuna
Imię
Nazwisko
Telefon
Komórkowy
Telefon
Adres e-mail
Stopień pokrewieństwa
FUNDACJA NAUKA I KULTURA Al. Krasińskiego 21/7, 31-111 Kraków,
KRS 0000329783 NIP 676 23 99 765 REGON 120951314
Konto Nordea Bank S.A. nr: 56 1440 1387 0000 0000 1073 9268
VI. Dane dotyczące choroby dziecka
Nazwa schorzenia
Stopień niepełnosprawności
Miesięczny koszt leczenia
Słownie
Opis choroby (max 200słów)
VII. Finansowanie sprzętu
Liczba osób w Gospodarstwie
Pracujących
Miesięczny dochód w gospodarstwie domowym
Nazwa wnioskowanego sprzętu
Model wnioskowanego sprzętu
Dodatkowe informacje
Słownie
Koszt Zakupu
Wnioskowana kwota dofinansowania
Słownie
IIX. Alternatywne źródła finansowania oraz dotacji
1.
Wnioskowana kwota
Otrzymana
2.
Wnioskowana kwota
Otrzymana
3.
Wnioskowana kwota
Otrzymana
4.
Wnioskowana kwota
Otrzymana
5.
Wnioskowana kwota
Otrzymana
IX. Informacje Dodatkowe
1.
2.
3.
FUNDACJA NAUKA I KULTURA Al. Krasińskiego 21/7, 31-111 Kraków,
KRS 0000329783 NIP 676 23 99 765 REGON 120951314
Konto Nordea Bank S.A. nr: 56 1440 1387 0000 0000 1073 9268
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
1. Wypełniony i podpisany wniosek należy wysłać na adres:
Fundacja Nauka i Kultura
Al. Krasińskiego 21/7
31-111 Kraków
2. Wypełnienie wniosku nie jest równoznaczne z przyznaniem dotacji.
3. O przyznanych dotacjach poinformujemy kontaktując się telefonicznie lub e-mailowo w ciągu 65 dni od
momentu otrzymania kompletu dokumentów.
4. Do poprawnie wypełnionego formularza należy załączyć:
- Kserokopię historii choroby dziecka, oraz wszelkich dokumentów poświadczających chorobę i/lub
niepełnosprawność.
- List motywacyjny opiekuna uzasadniający zapotrzebowanie na pomoc.
- Opinię lekarską o zapotrzebowaniu dziecka na wózek inwalidzki
- Szczegółowy opis dotyczący finansowania wózka inwalidzkiego ( czy rodzice starają się o dodatkowe
finansowanie w NFZ, PFRON, posiadają część pieniędzy zgromadzonych na wózek )
- Oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych podczas trwania programu w celu jegoj realizacji.
- Zdjęcie dziecka ( do wewnętrznej motywacji osób pracujących na rzecz akcji) jeżeli zostanie wyrażona
zgoda zdjęcie również do zamieszczenia na naszej stronie internetowej.
- Kilka słów od rodziców lub opiekunów dziecka do zamieszczenia na stronach informujących o Programie.
5. Zastrzegamy możliwość negatywnego rozpatrzenia wniosku o dotację bez podania uzasadnienia lub
umieszczenia wniosku na liście rezerwowej.
…………………………………
PODPIS
FUNDACJA NAUKA I KULTURA Al. Krasińskiego 21/7, 31-111 Kraków,
KRS 0000329783 NIP 676 23 99 765 REGON 120951314
Konto Nordea Bank S.A. nr: 56 1440 1387 0000 0000 1073 9268
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych
OŚWIADCZENIE
Niniejszym oświadczam, że zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia
1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926) wyrażam zgodę
na przetwarzanie niżej wymienionych moich danych osobowych przez Fundację Nauka i
Kultura na potrzeby realizacji Programu Zakretki.info –Pomagamy nie tylko przyrodzie…
- imię i nazwisko ........................................................................................................
- adres do korespondencji ........................................................................................
...................................................................................................
(proszę wpisać adres do korespondencji - adres zamieszkania
lub adres miejsca pracy)
........................
(województwo)
- numer telefonu, adres poczty elektronicznej ............................................................
.........................................................................................................................................
- imię i nazwisko dziecka..................................................................................................
)
.....................................
(data i podpis)
FUNDACJA NAUKA I KULTURA Al. Krasińskiego 21/7, 31-111 Kraków,
KRS 0000329783 NIP 676 23 99 765 REGON 120951314
Konto Nordea Bank S.A. nr: 56 1440 1387 0000 0000 1073 9268