Załącznik nr 1 do wniosku o przyznanie stypendium

Załącznik nr 1 do wniosku o przyznanie stypendium
OŚWIADCZENIE
o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia ubiegającego się o stypendium szkolne
w ......................... 2016 r. tj. miesiącu poprzedzającym moment złożenia wniosku.
Załącznik do wniosku nr ..........................................................................................
1.Wnioskodawca - (jak we wniosku)
Nazwisko i imię
Miejsce pracy/nauki*
Wnioskodawca
- rodzic, opiekun prawny, pełnoletni uczeń - (zaznaczyć właściwe)
Wykaz osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym
Lp.
Nazwisko i imię
Data
Urodzenia
Pokrewieństwo
Miejsce pracy/nauki*
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
*należy wpisać – miejsce pracy, nauki; emerytura, renta, świadczenia przedemerytalne; gospodarstwo rolne; urlop
wychowawczy, urlop bezpłatny; bezrobotny - PUP (Powiatowy Urząd Pracy), staż PUP; praca dorywcza; działalność
gospodarcza; umowa zlecenie lub o dzieło; praca poza granicami Polski, osoba niepracująca zawodowo,
2.Źródła dochodów netto w gospodarstwie domowym, z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku
Kwota w zł.
Rodzaj dochodu lub świadczenia
Lp.
1.
Wynagrodzenia ze stosunku pracy
2.
Emerytury, renty inwalidzkie i rodzinne, świadczenia przedemerytalne
3.
Zasiłki dla bezrobotnych, zasiłki stażowe, inne świadczenia z PUP
4.
Zasiłki rodzinne oraz dodatki do zasiłku
5.
Zasiłki oraz świadczenia pielęgnacyjne
6.
Dodatki mieszkaniowe
7.
Alimenty zasądzone/otrzymywane
8.
Stałe lub okresowe świadczenia otrzymywane z Ośrodka Pomocy Społecznej (OPS)
Dochody z działalności gospodarczej (proszę podać zasady opodatkowania działalności gosp.)
9.
/
.....................................................................................................................................................................
10. Praca dorywcza,
11. Dochody z gospodarstwa rolnego = powierzchnia gospodarstwa rolnego
............. ha x 288 zł =
w hektarach przeliczeniowych x 250 zł.
12. Inne dochody- np. (podać jakie) ...............................................................
13. Alimenty świadczone na rzecz innych osób (należy je odliczyć od dochodu rodziny)
-
Razem miesięczny dochód rodziny
Liczba osób pozostająca we wspólnym gospodarstwie domowym
Miesięczny dochód netto na osobę w rodzinie wynosi: ......................... zł.
(miesięczny dochód rodziny netto należ podzielić przez liczbę członków rodziny)
Oświadczam, że powyżej wymienione osoby pozostają we wspólnym gospodarstwie
domowym i osiągnęły w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku tylko wymienione dochody.
.................................................................
data i czytelny podpis wnioskodawcy
Załącznik Nr 2 do wniosku o przyznanie stypendium
INSTRUKCJA
W SPRAWIE REALIZCJI STYPENDIÓW SZKOLNYCH
1. Formy realizacji stypendium.
Stypendia szkolne w roku szkolnym 2016/17 będą realizowane i wypłacane na podstawie
przedłożonych rachunków, faktur lub innych dokumentów zaświadczających o dokonaniu wydatków na
szeroko rozumianą edukację dzieci i młodzieży Gminy Kluczbork (zatwierdzony wykaz artykułów
refundowanych w ramach stypendium szkolnego, znajduje się na drugiej stronie ulotki). W związku
z tym, każda osoba ubiegająca się o przyznanie pomocy materialnej, powinna gromadzić faktury
i rachunki związane z wyżej wymienionymi wydatkami, które następnie należy przedłożyć
w określonych terminach w Ośrodku Pomocy Społecznej w Kluczborku, ul. Zamkowa 6, pok. nr 8
(I piętro).
Refundacją w ramach stypendium będą objęte wydatki dotyczące roku szkolnego 2016/17, dokonane
od 1 lipca 2016 r. W związku z tym, że jest to pomoc materialna w postaci rzeczowej, do rozliczenia
należy przedłożyć dokumenty typu faktura, rachunek, które powinny być wystawione na rodzica bądź
opiekuna dziecka lub pełnoletniego ucznia.
2. Opis rachunków / faktur
Każdy dokument potwierdzający dokonanie wydatków na cele edukacyjne, na odwrocie musi
zostać opisany przez rodzica lub pełnoletniego ucznia w następujący sposób:
- opis wydatku i przeznaczenia oraz imię i nazwisko ucznia, którego dotyczy wydatek,
- w przypadku podręczników należy również podać, do której klasy są przeznaczone,
- podpis rodzica, opiekuna prawnego lub pełnoletniego ucznia.
PRZYKŁAD
„- zakup podręczników szkolnych dla Katarzyny Kowalskiej do klasy II gimnazjum w ramach
stypendium szkolnego – Magdalena Kowalska ”
„- opłata za naukę języka angielskiego Marka Nowaka, w ramach stypendium – Roman
Nowak”
„- zakup w ramach stypendium odzieży sportowej na wych. fizyczne dla Jana Kruk – Ewa
Kruk”
Niedopuszczalnym jest dokonywanie na pierwszej stronie faktury (lub rachunku), jakichkolwiek zmian
i dopisków. Faktury takie oraz błędnie wystawione lub poprawiane przez sprzedawcę podlegają zwrotowi i nie
będą uwzględniane przy realizacji wypłat stypendium.
3. Terminy składania rachunków lub faktur oraz wypłat.
Stypendia będą wypłacane w cyklach miesięcznych, w terminach podanych w decyzji, w kasie
Ośrodka Pomocy Społecznej w Kluczborku, w godz. 10:00 – 14:00. Aby otrzymać stypendium w
danym miesiącu, najpóźniej do 15-go dnia każdego miesiąca, należy przedłożyć opisane faktury za
w/w wydatki w OPS w Kluczborku ul. Zamkowa 6, w pokoju nr 08 (I piętro).
Pomoc materialna w roku szkolnym 2016/17, przyznana na okres od września do grudnia 2016 r.,
ze względów budżetowych, będzie musiała być wykorzystana do końca 2016 r. Równocześnie
informujemy, że stypendium za następny okres tj. od stycznia do czerwca 2017 r. będzie realizowane
maksymalnie do 30 czerwca 2017 r. Po tych terminach stypendium szkolne za w/w okresy nie będzie
wypłacane.
4. Uprawnieni do odbioru pieniędzy
Uprawnionym do podjęcia świadczenia jest wnioskodawca – czyli rodzic, prawny opiekun oraz pełnoletni
uczeń lub osoby pisemnie upoważnione przez w/w.
Warunkiem niezbędnym do podjęcia pieniędzy jest okazanie dowodu osobistego oraz
w przypadku osoby upoważnionej również stosownego upoważnienia. Ponadto informujemy, iż
wszelkie informacje na temat stypendiów można uzyskać:
1) w Ośrodku Pomocy Społecznej w Kluczborku – ul. Zamkowa 6 - I piętro - pok. nr 08 .
2) telefonicznie – pod nr telefonu: 077/418-52-81 lub 418-52-07, wewn. 41, 45
Załącznik Nr 3 do wniosku o przyznanie stypendium
WYKAZ WYDATKÓW
związanych z edukacją ucznia, refundowanych w ramach stypendium
szkolnego w roku szkolnym 2016/2017 w Gminie Kluczbork
Podręczniki szkolne,
Artykuły szkolne i pomoce naukowe,
Encyklopedie, atlasy, słowniki, poradniki, tablice matematyczne itp.
Czasopisma tematyczne związane z nauką oraz z zainteresowaniami poszerzającymi wiedzę,
Plecak szkolny, tornister, torba szkolna – 2 szt. na rok szkolny
Odzież i obuwie na zajęcia z wychowania fizycznego:
– strój gimnastyczny – koszulka, szorty, skarpety sportowe – 3 komplety na rok szkolny
– strój kąpielowy, czepek, okulary pływackie, klapki basenowe (UWAGA: tylko w
przypadku gdy uczeń ma zajęcia z wychowania fizycznego na basenie),
– dres (bluza + spodnie) – 1 komplet na rok szkolny,
– obuwie sportowe na wychowanie fizyczne – 2 pary na rok szkolny,
7. Obuwie zmienne na terenie szkoły – 1 para na rok szkolny (UWAGA: tylko jeśli jest wymagane
1.
2.
3.
4.
5.
6.
8.
przez szkołę,),
Strój galowy: garnitur lub spodnie galowe, biała koszula, spódniczka, bluzka koszulowa – 1 komplet
na rok szkolny,
9. Elementy stroju w ramach uczestnictwa w zorganizowanych, pozalekcyjnych zajęciach
sportowych, tanecznych, harcerskich itp. (np. kimono, czepek, okulary pływackie, baletki,
mundurek harcerski itp.) – (UWAGA: rachunek lub faktura musi być koniecznie potwierdzona
przez osobę prowadzącą w/w zajęcia),
10. Odzież i obuwie robocze na zajęcia w ramach nauki zawodu lub na praktykę, przybory do
praktycznej nauki zawodu, wydatki związane z nauką zawodu,
11. Opłaty związane z udziałem w zajęciach pozalekcyjnych np. w ramach klubu sportowego,
kółka tanecznego, muzycznego, plastycznego, fotograficznego itp.
12. Zakup instrumentów muzycznych i innych artykułów, o ile są związane z procesem
edukacyjnym,
13. Nauka języków obcych i związane z tym opłaty,
14. Wydatki związane z pobieraniem nauki poza miejscowością zamieszkania np. dojazd do
szkoły, pobyt w internacie lub bursie,
15. Opłata za szkołę tzw. „czesne”,
16. Wydatki związane z zajęciami wyrównawczymi oraz z indywidualnym tokiem nauczania,
17. Wydatki związane z zajęciami pozalekcyjnymi typu wyjazd do teatru, wycieczka szkolna,
uczestnictwo w zielonej szkole, itp.
18. Pokrycie abonamentu internetowego (bez dodatkowych kosztów takich jak np.: „bezpieczny
internet”) o ile jest to związane z procesem edukacyjnym ucznia,
19. Zakup programów komputerowych o charakterze edukacyjnym (np. do nauki języków obcych,
ortografii, matematyki, itp.),
20. Zakup drukarki oraz materiałów eksploatacyjnych typu: tusz, toner, papier, folia,
21. Zakup lub modernizacja komputera, zakup zewnętrznych nośników pamięci o ile jest
to uzasadnione potrzebami edukacyjnymi ucznia, (UWAGA: nie jest modernizacją
zakup: kamery internetowej, karty telewizyjnej, kierownicy, dżojstika, game-padu oraz
płyt CD lub DVD w ilościach większych niż10 szt. na osobę),
22. Zakup biurka, krzesła (fotela do biurka), lampki na biurko,
23. Inne, niewymienione, ale mające charakter edukacyjny, po uzgodnieniu z organem
przyznającym stypendium szkolne.
Uwaga!
Obuwie i odzież mogą stanowić pomoc o charakterze edukacyjnym jedynie w sytuacji, gdy wiążą się w sposób oczywisty i
bezpośredni z procesem edukacji ucznia (np. strój na wychowanie fizyczne, obuwie na w-f, kimono dla ucznia trenującego karate, strój
pływacki itp.). Natomiast zakup odzieży codziennej lub obuwia, umożliwiającego uczniowi dotarcie do szkoły (kurtka, buty, koszula,
czapka, rękawice, sweter) leży w kompetencjach resortu polityki społecznej (pomoc społeczna) i nie może być finansowany w ramach
stypendium szkolnego. Również wydatki związane z ubezpieczeniem ucznia oraz dobrowolne wpłaty na „Radę Rodziców” nie mają
charakteru edukacyjnego, gdyż są indywidualną sprawą rodzica i nie są bezpośrednio związane z edukacją ucznia.
Wymienione powyżej wydatki muszą być udokumentowane w postaci faktury, rachunku, biletu za przejazd, dowodu wpłaty „KP”
wraz z opisem wystawiającego celu dokonania wpłaty lub innego dokumentu potwierdzającego w sposób oczywisty fakt dokonania
wydatku na cele edukacyjne.
Załącznik Nr 4 do wniosku o przyznanie stypendium
KARTA DO WYPŁATY STYPENDIUM SZKOLNEGO
Część A - (wypełnia wnioskodawca)
Imię i Nazwisko
ucznia………………………………………………………….
1.Dane wnioskodawcy (rodzica, opiekuna prawnego, pełnoletniego ucznia)
Nazwisko i Imię
nr PESEL
Adres zamieszkania
(oraz do korespondencji)
Ulica
nr domu
Miejscowość
nr telefonu
kod
-
poczta
2. Załączniki – rachunki, faktury do wypłaty stypendium w roku szkolnym 2016/2017
Lp.
Nr rachunku, faktury
Data wystawienia
Uwagi
Na kwotę
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
…………………………………………………………………….
(miejscowość, data)
………………….………………………………………………………..
(czytelny podpis pełnoletniego ucznia, rodzica lub opiekuna)
Część B - Weryfikacja i rozliczenie załączników (wypełnia organ przyznający stypendium szkolne).
3. Weryfikacja
(w odpowiednim miejscu wstawić właściwą liczbę lub X)
Potwierdzam przyjęcie załączników przedstawionych w części A, w ilości ……………… szt.
tak
nie
Załączniki są opisane zgodnie z pkt. 2 Instrukcji w sprawie realizacji stypendiów.
Załączniki nie posiadają błędów (rachunkowych), nie noszą śladów zmian i dopisków na pierwszej
stronie.
................................................................................................
(podpis osoby odpowiedzialnej za weryfikacje załączników)
Kluczbork. dn. ....................................................................
(data)
4. Rozliczenie załączników za miesiąc:
Ogółem kwota wydatków zawartych w załącznikach wynosi :
Kwota wydatków kwalifikowanych wynosi:
Kwota wydatków niekwalifikowanych wynosi:
Kwota wydatków zatwierdzonych do wypłaty wynosi:
Kwota przyznanego stypendium wynosi miesięcznie:
................................................................................................
(podpis osoby odpowiedzialnej za rozliczenie danych)
Kluczbork, dnia ............................................................
(data)