Sprawa nr 102/ZP/2010 Załącznik Nr 4 do SIWZ
Transkrypt
Sprawa nr 102/ZP/2010 Załącznik Nr 4 do SIWZ
Sprawa nr 102/ZP/2010 Załącznik Nr 4 do SIWZ …........................................................... / pieczątka Wykonawcy / Nazwy Wykonawcy:……………………................................................................................................... Adres Wykonawcy:………………........................................................................................................... WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT BUDOWLANYCH dotyczy postępowania przetargowego pn. Przebudowa pomieszczenia w.c. w piwnicy budynku Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie w Piekarach Śląskich ul. Bpa Nankera 103 Zestawienie sporządza się podając informacje o robotach budowlanych zrealizowanych w ciągu ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie z podaniem ich rodzaju i wartości, daty i miejsca wykonania. Lp. Przedmiot wykonanych Wartość (cena Daty wykonania robót budowlanych (rodzaj brutto) rozpoczęcia zakończenia robót budowlanych) wskazanej roboty budowlanej Miejsce wykonania wskazanej roboty budowlanej (nazwa, adres 1 2 3 4 5 Miejscowość ............................................dnia..................... ................................................................................ ( pieczęć i podpis osoby(osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy) Uwaga! Do wykazu należy załączyć dokumenty potwierdzające, że roboty budowlane zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone( np. referencje, protokoły).