wersja - WFOŚiGW w Białymstoku

.
WOJEWÓDZKI FUNDUSZ
OCHRONY ŚRODOWISKA
I GOSPODARKI WODNEJ W BIAŁYMSTOKU
15-879 Białystok, ul. Św. Rocha 5,
tel./85/74-60-241, fax. /85/74-60-166
www.wfosigw.bialystok.pl [email protected]
Wypełnia WFOŚiGW
Data wpływu
Numer wniosku
Numer kontrahenta
WNIOSEK O DOFINANSOWANIE
NA ROK 2015
SYSTEM 3)
dla osób fizycznych
Forma dofinansowania
Dotacja - 20% kosztów kwalifikowalnych zadania
Pożyczka - 80% kosztów kwalifikowalnych zadania
zaznaczyć
„x”
Rodzaj zadania
Przydomowe biologiczne oczyszczalnie ścieków (PBOŚ) o przepustowości
do 50 RLM
Podłączenia budynków do kanalizacji sanitarnej w systemie kanalizacji
grawitacyjnej, ciśnieniowej, podciśnieniowej
SPIS CZĘŚCI TEMATYCZNYCH WNIOSKU
Część Wyszczególnienie
I
Dane dotyczące wnioskodawcy
II
Dane techniczne dotyczące zadania
III
Dane finansowe dotyczące zadania
IV
Oświadczenia
V
Harmonogram rzeczowo-finansowy
1
Wersja z dnia 2015-08-05
SPIS ZAŁĄCZNIKÓW DO WNIOSKU
L.p.
zaznaczyć
„x” które
załączono
Wyszczególnienie
1
Kserokopia dokumentu tożsamości
2
Oświadczenie dotyczące pomocy publicznej (wypełniają obowiązkowo
wszyscy wnioskodawcy) – Załącznik nr 1 do wniosku
4
Informacja o dochodach i wydatkach – Załącznik nr 2 do wniosku
5
Dokument potwierdzający prawo do dysponowania nieruchomością na
cele zadania (wypis działki z ewidencji gruntu/akt notarialny, wypis z
księgi wieczystej)
6
Druk dla celów odprowadzenia podatku dochodowego od osób
fizycznych (PIT-8c) – Załącznik nr 3 do wniosku
W przypadku osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą:
Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de
minimis* – Załącznik nr 1a do wniosku
* wypełniany, jeśli wnioskowana pomoc jest pomocą publiczną. W przypadku ubiegania się
o pomoc de minimis, wnioskodawca składa:

7

informacje zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 roku w sprawie
zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. Nr
53, poz. 311 z późn. zm.), a także
wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis, jakie otrzymał w roku, w którym ubiega się o
pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, albo oświadczenie o wielkości pomocy de minimis
otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenie o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie.
W przypadku przydomowych oczyszczalni ścieków:
Zaświadczenie z Gminy, na terenie której PBOŚ będzie zlokalizowana
potwierdzające, że działka znajduje się poza obszarem:
a.
8
b.
c.
dla którego budowa zbiorczych systemów odprowadzenia ścieków jest
ekonomicznie uzasadniona zgodnie z wymogami rozporządzenia Ministra
Środowiska z dnia 22 lipca 2014 r. w sprawie sposobu wyznaczania obszaru i granic
aglomeracji,
na którym istnieje możliwość podłączenia się do istniejącego lub będącego w
trakcie realizacji zbiorczego systemu kanalizacyjnego,
dla którego przed 2020 rokiem został, przez jednostkę samorządu terytorialnego
lub podmioty świadczące usługi publiczne w ramach realizacji jej zadań własnych,
zaplanowany i będzie wykonany zbiorczy system odprowadzania ścieków
na Załączniku nr 4a do wniosku
W przypadku podłączeń do sieci kanalizacji sanitarnej:
9
Pisemna zgoda współwłaścicieli nieruchomości
podłączenia budynku do sieci kanalizacji sanitarnej
10
Zaświadczenie z Gminy potwierdzające, że budynek znajduje się na
obszarze, na którym istnieje możliwość podłączenia się do istniejącego
lub będącego w trakcie realizacji zbiorczego systemu kanalizacyjnego
na Załączniku nr 4b do wniosku
2
na
wykonanie
Wersja z dnia 2015-08-05
SPIS DOKUMENTÓW, KTÓRE BĘDĄ WYMAGANE PO ZAKWALIFIKOWANIU
PRZEDSIĘWZIĘCIA DO DOFINASOWANIA, PRZED PODPISANIEM UMOWY O
DOFINASOWANIE
L.p.
Wyszczególnienie
1
Dokumenty potwierdzające źródło i wysokość dochodów, zgodnie ze Spisem
dokumentów stanowiącym Załącznik nr 5 do wniosku (oraz dodatkowo, jeśli
dotyczy, należy wypełnić Załącznik nr 5a lub Załącznik nr 5b do wniosku)
2
Dokumenty dotyczące przyjętych form zabezpieczeń pożyczki
dopuszczalnych form zabezpieczeń stanowi Załącznik nr 6 do wniosku)
3
Harmonogram rzeczowo-finansowy (Część V wniosku) sporządzony w oparciu o
umowę z wykonawcą lub kosztorys inwestorski oparty na ofercie dostawcy
(Katalog
Zgłoszenie rozpoczęcia budowy wraz z dokumentacją* przyjęte przez Starostwo
Powiatowe lub prawomocne pozwolenie na budowę
4
* Dokumentacja wykonawcza producenta instalacji z określeniem doboru podstawowych
5
Kosztorys / oferta dostawcy oraz umowa z wykonawcą - jeśli posiada
(w przypadku oczyszczalni typ PBOŚ zgodny z normą PN-EN 12566-3+A1:2009 lub
nowszą).
danych techniczno-technologicznych oraz roboczy szkic sytuacyjny zagospodarowania terenu
działki i lokalizacji oczyszczalni (przedkładany wraz ze zgłoszeniem do Starostwa
Powiatowego).
W przypadku osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą:
6
Zaświadczenie z Urzędu Marszałkowskiego o nie zaleganiu z opłatami za korzystanie
ze środowiska, zaświadczenie z WIOŚ o nie zaleganiu z karami za przekroczenia lub
naruszenia warunków korzystania ze środowiska (dotyczy osób fizycznych
prowadzących działalność gospodarczą)
W przypadku przydomowych oczyszczalni ścieków:
7
W przypadku oczyszczalni ścieków o przepustowości powyżej 5 m3/d i oczyszczalni
odprowadzających ścieki do wód powierzchniowych – pozwolenie wodno-prawne na
odprowadzanie ścieków.
Udokumentowanie odpowiednich
wprowadzenie ścieków do ziemi*.
8
warunków
gruntowych
pozwalających
na
*Podstawą oceny warunków gruntowych będzie dokumentacja geologiczna oraz opinia sporządzona
przez uprawnionego geologa. Profile geologiczne w/w dokumentacji muszą być sporządzone w miejscu
lokalizacji urządzeń rozsączających dla każdej PBOŚ. Profil musi być wykonany do głębokości 4 m i
wskazywać: rodzaj, miąższość warstw oraz klasę przepuszczalności gruntu, poziom wody gruntowej.
Dokumentacja wraz z opinią musi wykazać, że zarówno przepuszczalność gruntu min. klasa C**, bez
potrzeby jego wymiany, jak i poziom wody min. 2,2 m od poziomu istniejącego terenu pozwala na
wprowadzenie do ziemi, wyliczonej ilości ścieków oczyszczonych.
** minimalny współczynnik filtracji dla klasy gruntów C ustala się jak dla piasku gliniastego. PBOŚ
planowane do budowy na obszarach gdzie występują gorsze warunki gruntowe (w strefie
wprowadzania ścieków do ziemi) nie będą kwalifikowane do dofinansowania.
3
Wersja z dnia 2015-08-05
DOKUMENTY KONIECZNE DO ROZLICZENIA UMOWY
L.p.
Wyszczególnienie
Oryginały faktur/rachunków* wraz z dowodami zapłaty
1
* opisanych w następujący sposób:
Faktura/rachunek nie był/a i nie będzie rozliczana z innych środków publicznych krajowych
lub środków unijnych.
2
Oryginały podpisanych protokołów odbioru wykonanych robót
3
Co najmniej 3 kolorowe zdjęcia, wykonane na różnym etapie, ilustrujące przebieg
realizacji zadania (na nośniku elektronicznym).
W przypadku przydomowych oczyszczalni ścieków:
4
Kserokopie dostarczonych przez producentów i dostawców:
 gwarancji urządzenia;
 deklaracji właściwości użytkowych zgodnie z normą zharmonizowaną PN-EN
12566-3+A1:2009 lub nowszą;
 raportów z badań wyrobu wystawionych przez laboratoria notyfikowane przez
Komisję Europejską, potwierdzających informacje przedstawione w deklaracjach
właściwości użytkowych.
5
W przypadku oczyszczalni ścieków o przepustowości powyżej 5 m3/d i oczyszczalni
odprowadzających ścieki do wód powierzchniowych - badania ścieków
oczyszczonych wykonane przez akredytowane laboratorium.
W przypadku podłączeń do sieci kanalizacji sanitarnej:
6
Umowa z odbiorcą ścieków
UWAGA:
-
Złożone wnioski rozpatrywane są zgodnie z obowiązującymi „Zasadami udzielania
pomocy finansowej ze środków WFOŚiGW w Białymstoku” dostępnymi na stronie
internetowej WFOŚiGW w Białymstoku pod adresem www.wfosigw.bialystok.pl
-
Prosimy o dokładne wypełnienie niniejszego wniosku oraz o załączenie wszystkich
wymaganych dokumentów
-
Niekompletne wnioski nie będą rozpatrywane
-
Wszystkie dokumenty dostarczane do WFOŚiGW w Białymstoku w formie kserokopii
powinny zawierać potwierdzenie zgodności z oryginałem przez Wnioskodawcę wraz
z datą.
-
W uzasadnionych
dodatkowych.
-
przedłożone oryginały dokumentów rozliczeniowych będzie można odebrać po
uruchomieniu przyznanego dofinansowania pod warunkiem dostarczenia dokumentów
potwierdzających dokonanie zapłaty w 100% za fakturę/rachunek, z której/go były
rozliczane środki Funduszu (ostateczny termin przedłożenia powyższych dokumentów
zostanie określony w umowie).
przypadkach
WFOŚiGW
4
może
się
domagać
dokumentów
Wersja z dnia 2015-08-05
I. Dane dotyczące Wnioskodawcy
Wnioskodawca I
Imię i nazwisko:
Seria i numer dokumentu tożsamości:
PESEL:
Kod pocztowy, miejscowość:
Ulica nr:
Gmina:
Powiat:
Tel./fax:
e-mail:
Nazwa właściciela rachunku:
Nr konta:
NUMERY*
NIP:
REGON:
EKD/PKD:
*wypełnić jeśli dotyczy
Wnioskodawca II (w przypadku wspólności majątkowej)
Imię i nazwisko:
Seria i numer dokumentu tożsamości:
PESEL:
Kod pocztowy, miejscowość:
Ulica nr:
Gmina:
Powiat:
Tel./fax:
e-mail:
Nazwa właściciela rachunku:
Nr konta:
NUMERY*
NIP:
REGON:
EKD/PKD:
*wypełnić jeśli dotyczy
Osoba do kontaktu
Imię i nazwisko:
Tel.
e-mail:
5
Wersja z dnia 2015-08-05
II. Dane techniczne dotyczące zadania
1. Nazwa zadania
2. Lokalizacja zadania
Kod pocztowy, miejscowość:
Ulica nr:
Gmina:
Powiat:
3. Opis zadania wraz z uzasadnieniem jego celowości
4. Opis stanu istniejącego, tj. przed rozpoczęciem zadania
5. Charakterystyka zaawansowania rzeczowego (z krótkim opisem wykonanych
prac)
6. Dane techniczne
przydomowe biologiczne oczyszczalnie ścieków (PBOŚ) o przepustowości do
50 RLM:
- liczba osób, na którą przewidziana jest budowana
oczyszczalnia (wg parametrów technicznych urządzenia)
osoby
- przepustowość oczyszczalni ścieków
m3/d
podłączenia budynków do zbiorczej sieci kanalizacji sanitarnej w systemie
kanalizacji grawitacyjnej, ciśnieniowej, podciśnieniowej:
- długość przyłączy
mb
6
Wersja z dnia 2015-08-05
7. Terminy realizacji zadania (wpisać dd_mm_rrrr)
Data rozpoczęcia zadania*
Data zakończenia zadania**
* poniesienie pierwszego wydatku na realizację zadania,
** termin wpisany w protokole końcowego odbioru, informujący, kiedy zostało zakończone zadanie
(nie jest to termin spisania protokołu odbioru).
Uwaga:
 Zadania zakończone przed złożeniem wniosku o dofinansowanie nie podlegają
finansowaniu.
 Wymagane jest zachowanie trwałości projektu przez okres 5 lat od zakończenia
przedsięwzięcia.
8. Efekt ekologiczny
Jedn.
miary
Liczba
osób
korzystających
z
nowowybudowanej
oczyszczalni
ścieków
RLM
Oświadczenie Wnioskodawcy
dotyczące liczby osób
Liczba osób korzystających z podłączenia
do sieci kanalizacji sanitarnej
RLM
Oświadczenie Wnioskodawcy
dotyczące liczby osób
Liczba zlikwidowanych bezodpływowych
zbiorników na ścieki w wyniku realizacji
zadania
szt.
Oświadczenie Wnioskodawcy
dotyczące liczby
zlikwidowanych zbiorników
W przypadku oczyszczalni ścieków o
przepustowości powyżej 5 m3/d
osiągnięcie określonych parametrów
ścieków oczyszczonych
Wskaźnik
efektu
Sposób weryfikacji
uzyskanych efektów
ekologicznych
Efekt ekologiczny
zgodnie z
posiadanym
pozwoleniem
wodno-prawnym.
Badania ścieków
oczyszczonych wykonane przez
akredytowane laboratorium
9. Jednostkowy koszt kwalifikowalny efektu ekologicznego (zł/RLM)
UWAGA:
 Dla przydomowych oczyszczalni ścieków - nie może przekroczyć 4 200 zł/RLM
 Dla podłączeń kanalizacyjnych - nie może przekroczyć 1 700 zł/RLM
7
Wersja z dnia 2015-08-05
III. Dane finansowe dotyczące zadania
1. Koszt całkowity zadania w zł
(zgodny z harmonogramem rzeczowo-finansowym Część V wniosku i planem finansowym)
2. Wnioskowana kwota w zł
łącznie
w tym dotacja
w tym pożyczka
3. Informacja, czy VAT jest kosztem Wnioskodawcy
(dotyczy osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą)
Wnioskodawca oświadcza, że podatek VAT (zaznaczyć „x” odpowiednią opcję):
Stanowi koszt zadania i nie będzie odliczany od podatku należnego w
rozliczeniu składanym do Urzędu Skarbowego
Nie stanowi kosztu zadania i będzie odliczany od podatku należnego w
rozliczeniu składanym do Urzędu Skarbowego
Koszty podane we wniosku i harmonogramie rzeczowo-finansowym
(Część V wniosku) podano w kwotach (zaznaczyć „x”):
netto
brutto
4. Plan finansowy
Całkowite nakłady na realizację zadania
RAZEM
Kwalifikowalne* Niekwalifikowalne
Źródła
finansowania
Wnioskowana kwota
dotacji
pożyczki
Środki własne
Inne (jakie?)
RAZEM
* Wykaz kosztów kwalifikowalnych znajduje się w Harmonogramie rzeczowo-finansowym –
Część V wniosku
5. Wstępne określenie terminów wypłat i wysokości transz
L.p.
Termin wypłaty (dd_mm_rrrr)
Wysokość transzy (zł)
6. Okres kredytowania* / w tym okres karencji**
* nie dłuższy niż 7 lat
** nie dłuższy niż 18 mies.
8
Wersja z dnia 2015-08-05
7. Wstępne określenie terminów spłaty i wysokości rat pożyczki
L.p.
Termin spłaty
(dd_mm_rrrr)
Wysokość raty (zł)
8. Proponowana forma zabezpieczenia spłaty pożyczki*
*zgodnie z Katalogiem zabezpieczeń do umowy pożyczki, stanowiącym Załącznik nr 6 do wniosku
(data, czytelny podpis Wnioskodawcy I)
(data, czytelny podpis Wnioskodawcy II)
9
Wersja z dnia 2015-08-05
IV. Oświadczenia
Oświadczam, że zapoznałem się z „ZASADAMI UDZIELANIA POMOCY FINANSOWEJ ZE
ŚRODKÓW Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w
Białymstoku” oraz Regulaminem Programu Priorytetowego SYSTEM 3) i zobowiązuję się do
ich przestrzegania.
Oświadczam, iż zobowiązuję się do bieżącego informowania Funduszu o wszystkich
okolicznościach mogących mieć wpływ na zmiany niniejszego wniosku, a także na przebieg
realizacji przedmiotowego zadania.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przeprowadzenie kontroli w celu zweryfikowania
informacji dotyczących przedsięwzięcia zawartych we wniosku.
Oświadczam, że przy udzielaniu zamówień na realizację przedmiotowego zadania będę
stosował/a zasady równego traktowania, uczciwej konkurencji i przejrzystości, o których
mowa w art. 3 ust. 3 ustawy Prawo zamówień publicznych, poprzez zawieranie umów w
formie pisemnej (chyba, że dla danej czynności zastrzeżona jest inna forma) oraz przy
zastosowaniu procedury rozeznania rynku.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez
WFOŚiGW w Białymstoku w celu: podjęcia przez Fundusz niezbędnych działań związanych z
rozpatrzeniem wniosku o udzielenie dofinansowania, podpisaniem umowy, uruchomieniem
środków oraz rozliczeniem przyznanego dofinansowania, oraz przez NFOŚiGW w zakresie
niezbędnym do realizacji umowy. Niniejsze oświadczenie składam dobrowolnie i
oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o uprawnieniach przysługujących mi na
podstawie Ustawy o ochronie danych osobowych, a zwłaszcza o prawie wglądu do danych i
możliwości ich poprawiania.
Na podstawie art. 105. ust. 4a i 4a1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe, w
związku z art. 13 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji
gospodarczych i wymianie danych gospodarczych, upoważniam WFOŚiGW w Białymstoku
do pozyskania za pośrednictwem biura informacji gospodarczej danych koniecznych do
zweryfikowania wiarygodności finansowej Wnioskodawcy.
Oświadczam, że informacje w przedłożonym we wniosku są prawdziwe i pełne.
Oświadczam, że w przypadku złożenia nieprawdziwych lub niepełnych informacji, dokonam
zwrotu dofinansowania w całości wraz z należnymi odsetkami i karami.
(data, czytelny podpis Wnioskodawcy I)
(data, czytelny podpis Wnioskodawcy II)
10
Wersja z dnia 2015-08-05
V. Harmonogram rzeczowo - finansowy
Nazwa zadania:
Lp.
1
Wyszczególnienie:
obiekty, czynności, prace,
zakupy (nazwa elementów,
obiektów)
Koszt
całkowity
netto/
brutto*
I kw.
II kw.
III kw.
IV kw.
Razem
I kw.
II kw.
III kw.
IV kw.
Razem
2
5
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
nakłady inwestycyjne w ….. roku
nakłady inwestycyjne w …. roku
Przydomowe oczyszczalnie ścieków (wypełnić jeśli dotyczy)
1
Zakup i montaż przydomowej
oczyszczalni ścieków
2
Dokumentacja geologiczna
…
Inne (wg katalogu poniżej)
OGÓŁEM netto/brutto*
Przyłącza kanalizacyjne (wypełnić jeśli dotyczy)
1
Budowa przyłączy
kanalizacyjnych
…
Inne (wg katalogu poniżej)
OGÓŁEM netto/brutto*
* wykreślić niepotrzebne (jeżeli VAT stanowi koszt zadania podać w zł brutto, jeżeli nie stanowi kosztu zadania - w zł netto)
(data, czytelny podpis Wnioskodawcy I)
(data, czytelny podpis Wnioskodawcy II)
11
Wersja z dnia 2015-08-05
1. Koszty kwalifikowane:
a) zakup, dostawa i montaż urządzeń i linii technologicznych. Przez urządzenia należy rozumieć wszystkie te elementy, które decydują o
efekcie ekologicznym zakładanym w dofinansowywanym przedsięwzięciu,
b) przygotowanie terenu,
c) roboty demontażowe i rozbiórkowe obiektów kolidujących z planowanymi urządzeniami i rurociągami,
d) roboty ziemne i budowlano-montażowe,
e) montaż urządzeń,
f) przywrócenie terenu do stanu pierwotnego,
g) rozruch urządzeń i instalacji,
h) instalacje doprowadzające media do obiektów technologicznych,
i) budowa/przebudowa/modernizacja sieci kanalizacji sanitarnej,
j) podłączenia budynków do zbiorczego systemu kanalizacyjnego,
k) przełożenie sieci i obiektów sieciowych kolidujących z planowanymi urządzeniami i rurociągami,
l) podatek od towarów i usług (VAT) wykazany w fakturach rozliczanych przez WFOŚiGW, jeżeli Beneficjentowi nie przysługuje prawo do
zwrotu VAT,
m) wykonanie dokumentacji projektowej,
n) koszty usług niezbędnych do realizacji inwestycji tj. koszty nadzoru inwestorskiego, obsługi geodezyjnej oraz badań geologicznych.
W przypadku oczyszczalni przydomowych koszty zostaną uznane za kwalifikowane wyłącznie wówczas, gdy zrealizowany zostanie zakup i
montaż nowej przydomowej biologicznej oczyszczalni ścieków.
2. Koszty niekwalifikowane:
a)
b)
c)
d)
e)
wykup gruntów, odszkodowania,
opracowanie dokumentacji przetargowej (SIWZ), w tym Program Funkcjonalno – Użytkowy,
zarządzanie projektem, pomoc techniczna, wszelkie opinie, ekspertyzy,
budowa/rozbudowa/modernizacja budynków administracyjnych,
wszelkie opłaty administracyjne, w tym: za przyłączenie się do sieci kanalizacyjnej, wydanie warunków technicznych przyłączenia,
związanych z odbiorem wnoszonych na rzecz przedsiębiorstwa wodociągowo - kanalizacyjnego (w rozumieniu ustawy z dnia 7 czerwca
2001 roku o zbiorowym zaopatrzeniu w wodę i zbiorowym odprowadzaniu ścieków) oraz opłaty administracyjne wnoszone na rzecz
Beneficjenta.
12
Wersja z dnia 2015-08-05