Zał. 01 Formularz oferty

Numer sprawy: 15/IV/2016
___________________________
/pieczęć wykonawcy/
załącznik nr 1
_________________ , dnia ____________
FORMULARZ OFERTY
Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na wykonanie zadania pn.:
Ubezpieczenie mienia i odpowiedzialności cywilnej Zarządu
Infrastruktury Komunalnej i Transportu
w Krakowie z podziałem na 2 części.
1. Oferujemy wykonanie zadania objętego postępowaniem - zgodnie z warunkami
określonymi w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia:
Część 1:
Ubezpieczenie mienia Gminy Miejskiej Kraków - Zarządu Infrastruktury Komunalnej
i Transportu w Krakowie od ryzyk żywiołowych, od kradzieży z włamaniem i rabunku,
ubezpieczenie sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk oraz ubezpieczenie
odpowiedzialności cywilnej Gminy Miejskiej Kraków - Zarządu Infrastruktury
Komunalnej i Transportu w Krakowie w zakresie OC zarządcy/ zarządu dróg,
infrastruktury drogowej, torowej i energetycznej oraz zarządzającego ruchem.
- za cenę brutto (obejmująca realizację pełnego zakresu zamówienia)
__________________________________złotych brutto (słownie złotych:
_______________________________________________________________________)
w tym:
Składka ubezpieczeniowa (cząstkowa składka ubezpieczeniowa) za ubezpieczenie mienia od
ryzyk żywiołowych, w okresie ubezpieczenia, wynosi: ....................zł,
Składka ubezpieczeniowa (cząstkowa składka ubezpieczeniowa) za ubezpieczenie mienia od
kradzieży z włamaniem i rabunku, w okresie ubezpieczenia, wynosi: ....................zł,
Składka ubezpieczeniowa (cząstkowa składka ubezpieczeniowa) za ubezpieczenie sprzętu
elektronicznego od wszystkich ryzk, w okresie ubezpieczenia, wynosi: ....................zł,
Składka ubezpieczeniowa (cząstkowa składka ubezpieczeniowa) za ubezpieczenie
odpowiedzialności cywilnej, zarządcy/ zarządu dróg, infrastruktury drogowej, torowej
i energetycznej oraz zarządzającego ruchem za okres ubezpieczenia, wynosi: ....................zł
1
- klauzule fakultatywne /postanowienia fakultatywne
Lp.
Ilość
punktów
03
3 pkt.
Nazwa klauzuli
01
1.
02
Klauzula stempla bankowego
2.
Klauzula prolongaty zapłaty składki
Przyjęte
TAK/NIE
04
2 pkt.
( proszę w rubryce 04 wpisać TAK lub NIE - drukowanymi literami )
Część 2:
Ubezpieczenie wybranego mienia Gminy Miejskiej Kraków - Zarządu Infrastruktury
Komunalnej i Transportu w Krakowie od ryzyk żywiołowych Zamawiający dopuszcza
możliwość składania ofert częściowych.
- za cenę brutto (obejmująca realizację pełnego zakresu zamówienia)
__________________________________złotych brutto (słownie złotych:
_______________________________________________________________________)
- klauzule fakultatywne /postanowienia fakultatywne
Lp.
01
1.
Ilość
punktów
03
Nazwa klauzuli
02
Franszyza reducyjna,
Przyjęte
TAK/NIE
04
5 pkt.
( która wynosi 3.000.000 zł )
( proszę w rubryce 04 wpisać TAK lub NIE - drukowanymi literami )
3.
Termin wykonania zamówienia: od podpisania umowy do 15.06.2016 r.
dla części 1 - od 1.07.2016 roku do 30.06.2017 roku,
dla części 2 - od 1.07.2016 roku do 30.06.2017 roku.
4.
Warunki płatności: zgodnie
w załączniku nr 2 do SIWZ.
z
istotnymi
postanowieniami
umowy
zawartymi
5.
Oświadczamy, że pozostajemy związani ofertą przez okres 60 dni, licząc od upływu
terminu składania ofert.
6. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia
wraz z załącznikami i nie wnosimy do nich zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy informacje
konieczne do przygotowania oferty. Oświadczamy, że oferowana usługa spełnia
wymagania Zamawiającego określone w SIWZ.
7. Oświadczamy, że akceptujemy istotne postanowienia umowy stanowiące załącznik nr
02A (dla części 1 zamówienia) oraz załącznik nr 02B (dla części 2 zamówienia) do
Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. Zobowiązujemy się w przypadku wyboru
2
naszej oferty, do zawarcia umowy na określonych w istotnych postanowieniach umowy
warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.
8. Następujące części zamówienia zamierzmy zlecić podwykonawcom*:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
9. Nazwy (firm) podwykonawców, na których zasoby wykonawca powołuje się na zasadach
określonych w art. 26 ust. 2b, w celu wykazania spełniania warunków udziału w
postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1 Pzp*:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
10.W przypadku wygrania przetargu na przedmiotowe zadanie współpracować z
zamawiającym będzie (Pan/Pani):
________________________________________________________________________
11.Wadium na cz. 1 w wysokości___________ zł wniesiono w formie _________________
Wadium na cz. 2 w wysokości___________ zł wniesiono w formie _________________
12. Oświadczamy, że cena obejmuje cały zakres przedmiotu zamówienia.
13. Do oferty dołączamy dokumenty wymagane w specyfikacji istotnych warunków
zamówienia.
14. Osobą upoważnioną do podpisywania umowy jest pan/pani:
_____________________________________________________________________
15. Posiadamy fax o numerze __________________
telefon stacjonarny nr
___________________
telefon komórkowy nr
___________________
e-mail __________________________________
________________________
miejsce, data
_________________
pieczęć i podpis wykonawcy
* - niepotrzebne skreślić
3