FULL TEXT - otorhinolaryngologypl

polski przeglĄd otorynolaryngologiczny 3 (2014) 169–172
Dostępne online www.sciencedirect.com
ScienceDirect
journal homepage: www.elsevier.com/locate/ppotor
Kazuistyka/Case report
Mnogie pierwotne nowotwory złośliwe głowy i szyi:
opis przypadku
Second primary malignancies of the Head and Neck region:
A case report
Olga Sieniawska-Buccella *, Antoni Bruzgielewicz, Ewa Osuch-Wójcikiewicz
Katedra i Klinika Otolaryngologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Kierownik:
Prof. dr hab. n. med. Kazimierz Niemczyk, Warszawa, Polska
informacje o artykule
abstract
Historia artykułu:
Billroth was the first who introduced the concept that a patient could develop cancer
Otrzymano: 08.07.2014
twice. The last two decades have seen a widespread increase of the problem of second
Zaakceptowano: 23.07.2014
primary tumors (SPT). This fact led us to concern about the effectiveness of the actual
Dostępne online: 01.08.2014
cancer treatment and of the further survival rates. The presence of the second primary
tumors in the head and neck is highly common. There is general consensus among
Słowa kluczowe:
drugie pierwotne nowotwory
pierwszy nowotwór pierwotny
authors about the impact of cigarette smoking habits and alcohol abuse on higher risks
symultaniczne pierwotne
describes a case of simultaneous multiple primary squamous cell carcinoma in the
nowotwory
of development of the SPT.
Simultaneous multiple malignancies of the larynx are rarely reported. This paper
larynx and hypopharynx.
© 2014 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by
Keywords:
Second primary malignancies
Second primary tumor
Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.
Simultaneous multiple
malignancies
Wstęp
Pojęcie drugiego pierwotnego ogniska nowotworowego
(Second Primary Tumor; SPT) pierwszy wprowadził Billroth
(1889 r.) [1]. Warren i Gates (1932 r.) określili kryteria
rozpoznania
dla
dwóch
niezależnych
nowotworów
złośliwych. Obydwa nowotwory cechuje różna budowa histologiczna, różne lokalizacje (są oddalone od siebie o minimum
2 cm) oraz muszą dawać odrębne przerzuty. Kryteria te są
aktualne także obecnie. Niektórzy autorzy kwestionują jednak
ich całkowitą zasadność [2, 3].
Analiza danych wskazuje, że pomimo ciągłego rozwoju
diagnostyki oraz leczenia onkologicznego ryzyko rozwoju
* Adres do korespondencji: Katedra i Klinika Otolaryngologii WUM, ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa, Polska. Tel.: +48 (22) 599 25 21;
fax: +48 (22) 599 25 23.
Adres email: [email protected] (O. Sieniawska-Buccella).
http://dx.doi.org/10.1016/j.ppotor.2014.07.004
2084-5308/© 2014 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights
reserved.
170
polski przeglĄd otorynolaryngologiczny 3 (2014) 169–172
drugiego pierwotnego ogniska nowotworowego wciąż często
występuje. Jest jedną z przyczyn niepowodzeń leczenia oraz
krótszego przeżycia chorych [4].
Występowanie drugiego pierwotnego raka płaskonabłonkowego w obrębie głowy i szyi wykazuje tendencję rosnącą.
Według danych z piśmiennictwa, częstość występowania
drugich nowotworów wynosi 5–10% w ciągu roku.
Jednocześnie stwierdzono, że większe prawdopodobieństwo wystąpienia drugiego niezależnego nowotworu w regionie głowy i szyi występuje wówczas, gdy pierwsze ognisko
nowotworowe jest zlokalizowane w górnym odcinku dróg
oddechowych lub drogi pokarmowej [5, 6].
Drugie pierwotne ognisko nowotworowe w zależności od
czasu wystąpienia można zaklasyfikować do następujących
grup: nowotwory symultaniczne – mnogie pierwotne nowotwory występujące jednocześnie; nowotwory synchroniczne
– rozwijające się w czasie do 6 miesięcy od zakończenia
leczenia pierwszego nowotworu oraz nowotwory metachroniczne – rozwijające się po 6 miesiącach od zakończenia
leczenia [7].
W przypadku nowotworów symultanicznych uznaje się,
że pierwszym nowotworem pierwotnym (Index) jest nowotwór wywołujący najbardziej nasilone objawy kliniczne.
Pierwszy nowotwór pierwotny ma również duże znaczenie
prognostyczne [8, 9].
Stwierdzono, że mnogie nowotwory pierwotne w regionie
głowy i szyi najczęściej występują w okolicy jamy ustnej
i części ustnej gardła, w gardle dolnym i krtani [10].
W pracy autorzy przedstawiają przypadek symultanicznego mnogiego pierwotnego raka płaskonabłonkowego w krtani i gardle dolnym.
Opis przypadku
52-letni chory w listopadzie 2013 roku był diagnozowany
w Oddziale Laryngologicznym z powodu przedłużającej się
chrypki i powiększonych węzłów chłonnych szyi po stronie
lewej. Pacjent był nałogowym palaczem (ponad 40 lat),
alkohol spożywał okazyjnie. W trakcie hospitalizacji wykonano tomografię komputerową szyi i stwierdzono niejednorodną masę guzowatą naciekającą gardło dolne oraz podstawę języka (o rozmiarach ok. 50 23 mm), a także powiększone węzły chłonne szyi z rozpadem po stronie lewej
(o rozmiarach ok. 16 7 mm). Pozostałe badania obrazowe:
USG jamy brzusznej i RTG klatki piersiowej nie wykazały
odchyleń od normy.
Następnie wykonano direktoskopię z jednoczesnym pobraniem wycinków z guza nagłośni oraz tracheotomię, ze
względu na dużą masę guza i ryzyko duszności. Wynik
badania histopatologicznego: carcinoma planoepitheliale invasivum G2.
Po konsultacji onkologicznej chorego, ze względu na
zaawansowanie choroby, zakwalifikowano do podania 3 kursów chemioterapii indukcyjnej wg programu TPF (docetaxel,
cisplatyna, 5-florouracyl).
W kontrolnym badaniu TK szyi, które wykonano po
chemioterapii, stwierdzono częściową regresję zmian. Po
konsultacji laryngologicznej chory został zakwalifikowany
do leczenia operacyjnego.
W marcu 2014 chory zgłosił się do Kliniki i Katedry
Otolaryngologii WUM. Pacjent przy przyjęciu w stanie ogólnym dobrym, nie zgłaszał żadnych dolegliwości. Podczas
przeprowadzonego badania przedmiotowego i podmiotowego
stwierdzono: widoczny guz na krtaniowej powierzchni nagłośni, pogrubiały lewy fałd nalewkowo-nagłośniowy, spłycenie lewego zachyłka gruszkowatego oraz powiększone węzły
chłonne szyi po stronie lewej. Pozostałe narządy głowy i szyi
bez nieprawidłowości.
Wobec całkowicie odmiennego obrazu krtani w porównaniu z wcześniejszą dokumentacją, skierowano chorego na
kolejną tomografię komputerową szyi. Wynik badania wykazał pogrubienie nagłośni, obydwu fałdów nalewkowo-nagłośniowych asymetrię obydwu zachyłków gruszkowatych – węższy po stronie lewej, naciek okolicy podgłośniowej krtani po
stronie lewej z destrukcją przedniej części chrząstki pierścieniowatej, naciek tchawicy oraz powiększony węzeł chłonny
po stronie lewej. W badaniu RTG klatki piersiowej nie
stwierdzono nieprawidłowości.
Chorego zakwalifikowano do leczenia operacyjnego –
laryngektomii całkowitej z operacją Crile'a po stronie lewej.
Operacja odbyła się bez powikłań. Okres pooperacyjny
przebiegał bez komplikacji, włączono antybiotykoterapię,
pacjent odżywiał się przez sondę dożołądkową przez 14 dni.
Pooperacyjny wynik badania histopatologicznego zmienił
całkowicie rozpoznanie i wykazał niezgodność dotychczasowych umiejscowień nowotworu ze stanem faktycznym.
W badaniu histopatologicznym (nr 2693(13)/2014) stwierdzono obecność raka płaskonabłonkowego nierogowaciejącego krtani G2 zlokalizowanego w nagłośni, nienaciekającego chrząstki. Ponadto opisano naciek drugiego raka płaskonabłonkowego nierogowaciejącego G2 gardła dolnego
w zachyłku gruszkowatym lewym. Stwierdzono również
przerzut raka do jednego węzła chłonnego z 31 usuniętych,
jednak obraz morfologiczny nie pozwolił na określenie czy
przerzut pochodzi z nagłośni czy z gardła.
Tym samym w pooperacyjnym badaniu histopatologicznym nie wykazano obecności nowotworu w nasadzie języka
i okolicy podgłośniowej krtani, tak jak to wykazywały
dotychczasowe badania. Ponadto patolog nie stwierdził
destrukcji chrząstki pierścieniowatej krtani.
W 16. dobie pooperacyjnej w stanie ogólnym i miejscowym
dobrym pacjent został wypisany do domu z rozpoznaniem
raka krtani i gardła dolnego z przerzutami do układu chłonnego szyi po stronie lewej. Chorego skierowano do dalszego
leczenia onkologicznego. Obecnie jest w trakcie leczenia
radioterapią w jednym z ośrodków w Polsce.
Omówienie
Analiza danych wskazuje region głowy i szyi jako najczęstszą lokalizację występowania dwóch niezależnych nowotworów pierwotnych. Należy jednak podkreślić możliwość
ich rozwoju w płucach oraz w przełyku.
Panosetti na podstawie długoletnich obserwacji scharakteryzował zależność lokalizacji ogniska pierwotnego i nowotworów drugich. Stwierdził, że nowotwory synchroniczne
umiejscawiały się w bliskim sąsiedztwie anatomicznym.
Natomiast nowotwory metachroniczne rozwijały się w osi
polski przeglĄd otorynolaryngologiczny 3 (2014) 169–172
przewodu pokarmowego (gardło–przełyk) oraz w osi drogi
oddechowej (krtań–płuca) [11]. Takie położenie nowotworów
potwierdza zależność powstawania SPT od kancerogennego
oddziaływania alkoholu i dymu tytoniowego [12].
Wielu autorów łączy występowanie drugich nowotworów
pierwotnych z paleniem tytoniu oraz z nadużywaniem alkoholu. Stwierdzają nawet trzykrotnie większe ryzyko rozwoju
SPT u osób palących tytoń w porównaniu z osobami wcześniej niepalącymi. Ponadto wykazano, że pacjenci, którzy
rzucili palenie przed zdiagnozowaniem choroby nowotworowej, mają zbliżone ryzyko rozwoju SPT do pacjentów, którzy
przestali palić w trakcie leczenia [11, 13].
Należy podkreślić również wpływ umiejscowienia ogniska pierwotnego na częstość rozwoju drugiego nowotworu.
Jones i wsp. [3] na podstawie analizy wyników retrospektywnego badania 3436 chorych na nowotwór głowy i szyi
stwierdzili wystąpienie SPT u 8% pacjentów (n = 274). Wykazali także, że lokalizacja pierwszego nowotworu pierwotnego
(Index) ma znaczący wpływ na częstość występowania drugiego pierwotnego ogniska złośliwego. Częstość występowania SPT dla ogniska pierwotnego zlokalizowanego w jamie
ustnej wynosi 12,6%, dla krtani 10,6%, dla części ustnej
gardła 10,5% oraz dla gardła dolnego 5,6%. Jones opisał także
najczęstsze miejsca występowania SPT dla charakterystycznych lokalizacji. Nowotwór płuc występuje najczęściej, gdy
pierwszy nowotwór znajduje się w gardle dolnym i części
ustnej gardła. Gdy pierwszy nowotwór występuje w jamie
ustnej, rozwój SPT stwierdza się w tym samym regionie.
Natomiast dla nowotworu pierwszego zlokalizowanego
w krtani najczęstszym drugim nowotworem pierwotnym był
nowotwór płuc [3].
Erkal [10] prowadził badanie na 1112 pacjentach leczonych radioterapią z powodu raka części ustnej gardła, gardła
dolnego i części nagłośniowej krtani. Stwierdził występowanie nowotworów synchronicznych u 7% chorych i nowotworów metachronicznych u 9% chorych.
Ustalił także, że rozwój nowotworów synchronicznych
i metachronicznych występuje odpowiednio w 10% dla nowotworów pierwszych zlokalizowanych w jamie ustnej i części
ustnej gardła, w 18% dla nowotworów pierwszych gardła
dolnego i w 6% dla nowotworów pierwszych krtani [10].
Yamamoto w swojej pracy zwraca uwagę na częste
rozpoznania nowotworów głowy i szyi we wczesnym stadium zaawansowania (I i II), a także na większe ryzyko
zachorowania na drugi nowotwór pierwotny u tych chorych.
Stwierdza, że jest to związane z ich dłuższym przeżyciem
i przez to większym prawdopodobieństwem rozwoju SPT
[14].
W materiale klinicznym przeanalizowanym w Katedrze
i Klinice Otolaryngologii WUM, obejmującym 70 chorych,
osiągnięto wyniki zbliżone do danych z piśmiennictwa.
W grupie tej stwierdzono najczęstszą lokalizację pierwszych
nowotworów w krtani, a nowotworów drugich w płucach.
Okres pomiędzy rozpoznaniem pierwszego ogniska nowotworowego a zdiagnozowaniem drugiego ogniska nowotworowego wynosił od 6 miesięcy do 15 lat [7].
Analiza danych wykazuje, że krtań nie jest tak częstą
lokalizacją pierwotną dla drugich nowotworów, w porównaniu z innymi regionami głowy i szyi. Istnieje jednak
możliwość wystąpienia drugiego nowotworu pierwotnego,
171
co stanowi jedną z głównych przyczyn złego rokowania dla
pacjenta.
W przedstawionym przypadku zwraca uwagę duża rozbieżność pomiędzy badaniami zarówno endoskopowymi, jak
i obrazowymi. Początkowo zaawansowanie nowotworu
określono na T4aN2aM0 – jako nowotwór szerzący się poza
granice krtani, naciekający nasadę języka po stronie lewej.
Jednakże kolejne badania endoskopowe oraz tomografia
komputerowa szyi, a najważniejsze, ostateczne badanie
histopatologiczne, całkowicie zmieniły kwalifikację rozległości nowotworu. Brak destrukcji chrząstki pierścieniowatej
i odległość pomiędzy dwoma ogniskami nowotworowymi
przemawiają za rozpoznaniem dwóch niezależnych nowotworów, a nie szerzeniem się nowotworu przez ciągłość.
Można przypuszczać, że obecność dwóch różnych nowotworów złośliwych jednocześnie miała wpływ na skomplikowany przebieg choroby.
Wnioski
Rozwój drugich nowotworów pierwotnych, w szczególności
raków płaskonabłonkowych, jest jedną z przyczyn niepowodzenia w leczeniu. Dlatego szczególnie istotna jest dokładna
i częsta kontrola chorych. Umożliwia szybkie wykrycie
ogniska drugiego nowotworu pierwotnego i szybkie podjęcie
leczenia.
Ważna jest także świadomość chorych dotycząca źródła
choroby nowotworowej – konieczność zaprzestania palenia
tytoniu i nadużywania alkoholu.
Wkład autorów/Authors' contributions
Według kolejności.
Konflikt interesu/Conflict of interest
Nie występuje.
Finansowanie/Financial support
Nie występuje.
Etyka/Ethics
Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami
Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi
wymaganiami dla czasopism biomedycznych.
pi
smiennictwo/references
[1] Billroth T. Die allgemeine chirurgische pathologie und
therapy, an 51 vorlesungen. W: Reimer G, red. Handbuch
fur Studirende und Arzte. Germany: Berlin; 1889. p. 908.
172
polski przeglĄd otorynolaryngologiczny 3 (2014) 169–172
[2] Warren S, Ehrenreich T. Multiple primary malignant tumors
and susceptibility to cancer. Cancer Res 1944;4:554–570.
[3] Jones AS, Morar P, Philips DE, Field JK, Husband D, Helliwel
TR. Second primary tumors in patients with head and
necksquamous cell carcinoma. Cancer 1995;75:1343–1353.
[4] Braakhuis BJM, Tabor MP, Leemans CR, van der Waal I,
Snow GB, Brakenhoff RH. Second primary tumors and field
cancerization in oral and oropharyngeal cancer: molecular
techniques provide new insigts and definitions. Head Neck
2002;24:198–206.
[5] Wierzbicka M, Szyfter K. Mnogie pierwotne nowotwory
głowy i szyi – aktualny problem w onkologii
laryngologicznej. Współczesna Onkologia 2003;7:276–283.
[6] Khuri FR, Kim ES, Lee JL. The impact of smoking status
disease stage and indem tumor site on second primary
tumor incidence and tumor recurrence in the head and
neck retinoid chaemoprevention trial. Cancer Epidemiol
Biomarkers Prev 2001;10:823–829.
[7] Osuch-Wójcikiewicz E, Fruba J, Janczewski G. Mnogie
pierwotne nowotwory głowy i szyi. Otolaryng Pol
1996;6:587–592.
[8] Nikolaou AC, Markou CD, Petridis DG, Danilidis IC. Second
primary neoplasms in patients with laryngeal carcinoma.
Laryngoscope 2000;110:58–64.
[9] Giefing M, Wierzbicka M, Szyfter K. Drugie pierwotne
nowotwory głowy i szyi – przegląd teorii wyjaśniających ich
powstawanie oraz najnowszej terminologii. Współczesna
Onkologia 2004;8:466–474.
[10] Erkal HS, Mendelhall WM, Amdur RJ, Villaret DB, Stringer
SP. Synchronous and metachronous squamous cell
carcinoma of the head and neck mucosal sites. J Clin Oncol
2001;19:1358–1362.
[11] Leon X, Quer M, Diez S, Orus C, Lopez-Pousa A, Burgues J.
Second neoplasm in patients with head and neck cancer.
Head Neck 1999;21:204–210.
[12] Chodorowski Z, Stankiewicz C, Sein Anand J, Wiśniewski M,
Sierszeń W. Palenie tytoniu a mnogie nowotwory
pierwotne. Przegląd Lekarski 2007;64:374–375.
[13] Do K, Johnson MM, Lee JJ, Wu XF, Dong Q, Hong WK, et al.
Longitudinal study of smoking patterns in relation to the
development of smoking- related secondary primary
tumors in patients with upper aerodigestive tract
malignancies. Cancer 2004;101:2837–2842.
[14] Yamamoto E, Shibuya H, Yoshimura R, Miura M. Site
specific dependency of second primary cancer in early
stage head and neck squamous cell carcinoma. Cancer
2002;7:2007–2014.