(Formularz składamy tylko raz, natomiast wykupując kolejne bilety

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NA BILET MIESIĘCZNY
(Formularz składamy tylko raz, natomiast wykupując kolejne bilety miesięczne przekazujemy kierowcy
legitymację pasażera i odliczoną gotówkę)
Bilet miesięczny na miesiąc ……………………………….
Relacja z …………………………………do…………………………..i powrotem.
Dane osobowe:
Imię: ………………………………………… Nazwisko: ……………………………........………..
Adres zamieszkania: …………………………………………………………………........…………
Telefon kontaktowy: ..............................................................................………………........………..
Ksero dokumentu uprawniającego do ulgi (lub nr dowodu osobistego ..............................................*)
Zdjęcie legitymacyjne.
Rodzaj biletu miesięcznego
(Zaznaczyć właściwy. W miejsce kropek wpisać wartość biletu obliczoną wg wzoru zamieszczonego na
odwrocie formularza)

Bilet normalny - 0 % zniżki ...................................................................
Nauczyciel akademicki - 33 % zniżki
Osoba niewidoma - 37 % zniżki
Nauczyciel - 33 % zniżki
..................................................
.......................................................
...........................................................
Dzieci i młodzież pobierająca naukę do 24 r. życia - 49 % zniżki
.........................................
Doktoranci do ukończenia 35 r.życia - 51 % zniżki .................................................
Studenci do ukończenia 26 r. życia - 51 % zniżki
.................................................
Dzieci i młodzież dotknięta inwalidztwem lub niepełnosprawna - 78 % zniżki............................
Osoba niewidoma uznana za niezdolną do samodzielnej egzystencji - 93 % zniżki ........................
-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych przez P.W.WRÓBEL S.C. z
siedzibą w: Pruszków 79, 62-800 Kalisz, tylko na cele przygotowania biletu i legitymacji (zgodnie z ustawą z dnia 29
sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych, Dz.U. 1997 Nr 133, poz. 883 z późn. zm.).
…………………………………………
czytelny podpis
* dotyczy biletów miesięcznych normalnych - 0% zniżki.