a) Marka i typ samochodu - SPZPOZ Busko

Załącznik Nr 1
FORMULARZ OFERTOWY
POSTĘPOWANIA
O WARTOŚCI NIEPRZEKRACZAJĄCEJ 30 000 EURO
na dostawę fabrycznie nowego samochodu osobowego typu SUV do
Samodzielnego Publicznego
Zespołu Podstawowej Opieki Zdrowotnej w Busku Zdroju.
Dane dotyczące oferenta
Nazwa................................................................................................................
Siedziba.............................................................................................................
Nr telefonu/faksu................................................................................................
nr NIP.................................................................................................................
nr REGON.........................................................................................................
Dane dotyczące zamawiającego
Samodzielny Publiczny Zespół Podstawowej Opieki Zdrowotnej w Busku Zdroju
Ul. Sądowa 9
28-100 Busko Zdrój
Tel. 41 356 71 24, fax. 41 356 71 15
Zobowiązania oferenta:
1. Zobowiązuję się dostarczyć nowy samochód typu SUV:
a)
b)
c)
d)
e)
Marka i typ samochodu:
……………………………………………………..
Rok produkcji:
……………………………………………………..
Typ i moc silnika:
………..……………………………………………
Rodzaj paliwa:
……………………………………………………..
Wymiary samochodu:
• Długość zewnętrzna
………………………………………….……….
• Wysokość pojazdu …………………………………………………..
• Szerokość z lusterkami ………………………………………….……….
2. Oferuję wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie z warunkami
określonymi w zaproszeniu do składania ofert.
3. Wartość zamówienia:
Wartość netto........................................................................................................zł
(słownie: .............................................................................................................)
podatek VAT …..%..............................................................................................zł
Wartość brutto..................................................................................................... .zł
(słownie: .............................................................................................................)
4. Okres gwarancji wynosi:
• Na usterki mechaniczne bez limitu kilometrów…………………….
• Na powłokę lakierniczą………………………………………………
• Na perforację nadwozia………………………………………………
5. Zobowiązuję się wykonać przedmiot zamówienia w terminie ………..dni
od podpisania umowy, tj. do dnia……………………………………………..
Oświadczenia:
Oświadczam, że samochód spełnia wszystkie parametry określone
w pkt. 2 zaproszenia i jego wyposażenie jest zgodne ze szczegółowym opisem
przedmiotu zamówienia.
....................................................
miejscowość i data
.................................................................
/ podpis i pieczęć imienna osoby/osób
uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy/