OŚWIADCZENIEO ZMIANIE DANYCH KLIENTA CZYTELNY

innogy Polska S.A.
adres do korespondencji:
ul. Włodarzewska 68
02-384 Warszawa
T +48 22 821 46 46 dla domu
T +48 22 821 46 40 dla firm
F +48 22 821 46 47
E [email protected]
I www.innogy.pl
I moje.innogy.pl
Partner handlowy
OŚWIADCZENIE O ZMIANIE DANYCH KLIENTA
Prosimy wypełnić DRUKOWANYMI literami
Dotychczasowe dane Klienta
Adres punktu poboru energii elektrycznej lub gazu ziemnego
imię i nazwisko lub nazwa firmy
ulica, numer domu, lokalu
imiona i nazwiska osób reprezentujących
PESEL2
kod pocztowy
miejscowość
albo dokument tożsamości (dotyczy cudzoziemców)
NIP3
lub
e-mail1
REGON3
telefon1
Oświadczam, że od dnia zgłoszenia zmianie uległy następujące dane zawarte w Umowie:
PROSIMY ZAZNACZYĆ ODPOWIEDNIE ZMIANY I WPISAĆ AKTUALNE DANE5
Zmiana imienia / nazwiska4
Zmiana adresu korespondencyjnego6
ulica, numer domu, lokalu
Zmiana nazwy firmy4
kod pocztowy
Zmiana adresu zamieszkania lub adresu siedziby firmy
4
Dla konta umowy nr
Z miana adresu punktu poboru energii elektrycznej lub gazu ziemnego na
podstawie
ulica, numer domu, lokalu
kod pocztowy
miejscowość
miejscowość
decyzji /
uchwały5 wydanej przez
Zmiana adresu e-mail
nazwa organu
e-mail
Zmiana numeru telefonu
numer
, stanowiącej załącznik do oświadczenia
ulica, numer domu, lokalu
telefon
kod pocztowy
miejscowość
CZYTELNY PODPIS KLIENTA
CZYTELNY PODPIS KLIENTA6
DATA. . . . . . . . . . . . . . . . . PODPIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DATA. . . . . . . . . . . . . . . . . PODPIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
yrażam zgodę5 na kierowanie przez innogy Polska S.A. z siedzibą w Warszawie (00-347), ul. Wybrzeże Kościuszkowskie 41, adres www.innogy.pl, zarówno w okresie obowiązywania Umowy, jak i po jej wygaśnięciu, za
W
pośrednictwem serwisu Moje innogy, na podany przeze mnie adres e-mail lub numer telefonu, informacji handlowych i materiałów reklamowych:
– drogą elektroniczną,
– telefonicznie, w tym także z wykorzystaniem automatycznych systemów wywołujących.
yrażam zgodę5 na przetwarzanie przez innogy Polska S.A. z siedzibą w Warszawie (00-347), ul. Wybrzeże Kościuszkowskie 41, adres www.innogy.pl podanych przeze mnie danych osobowych, zarówno w okresie oboW
wiązywania Umowy, jak i po jej wygaśnięciu, w celach marketingu produktów i usług podmiotów współpracujących z innogy Polska S.A., w szczególności usług finansowych, bankowych, ubezpieczeniowych i związanych
z monitoringiem i modernizacją sieci dystrybucyjnej, zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (tekst jedn. Dz. U. 2016, poz. 922. z późn. zm.). Podanie danych jest dobrowolne. Klientowi
przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.
yrażam zgodę5 na przetwarzanie przez innogy Polska S.A. z siedzibą w Warszawie (00-347), ul. Wybrzeże Kościuszkowskie 41, adres www.innogy.pl podanych przeze mnie danych osobowych, zarówno w okresie obowiąW
zywania Umowy, jak i po jej wygaśnięciu, w celach prowadzenia badań i analiz dotyczących zwiększenia jakości obsługi Klienta innogy Polska S.A. Podanie danych jest dobrowolne. Klientowi przysługuje prawo dostępu do
treści swoich danych oraz ich poprawiania, zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (tekst jedn. Dz. U. 2016, poz. 922. z późn. zm.).
Wersja z dnia 20161123
CZYTELNY PODPIS KLIENTA
DATA. . . . . . . . . . . . . . . . . PODPIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 Podanie danych jest dobrowolne, 2 Dotyczy osób fizycznych, 3 Dotyczy podmiotów prowadzących działalność gospodarczą, 4 Prosimy przedłożyć odpowiedni dokument potwierdzający zmianę (np. dowód osobisty, wyciąg
z KRS, zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej), 5 Prosimy zaznaczyć właściwy punkt, 6 W przypadku gdy umowę o wskazanym numerze konta umowy zawarła więcej niż jedna osoba, zmiana adresu
korespondencji wymaga podpisu wszystkich klientów wskazanych na umowie.
Wersja z dnia 20161123