Kolka żółciowa

gastroenterologia
Kolka żółciowa
– banalny problem czy poważna choroba?
Prof. dr hab. n. med. Jan Dzieniszewski,
dr n. med. Ewa Godziemba­‍‑Maliszewska
Klinika Chorób Metabolicznych
i Gastroenterologii IŻŻ
ul. Kondratowicza 8, 03-242 Warszawa
Najczęstszą przyczyną
kolki żółciowej jest kamica
żółciowa pęcherzykowa i/lub
przewodowa (ponad 95 %).
16
MEDYCYNA I PASJE CZERWIEC 2009
Pojęcie kolki żółciowej jest definiowane jako
dyskomfort lub ból o różnym natężeniu, zlokali‑
zowany w środkowym nadbrzuszu lub prawym
górnym kwadrancie brzucha, promieniujący
w prawo, często do pleców (okolica międzyło‑
patkowa). Za charakterystyczne dla kolki żółcio‑
wej uznaje się ból o następujących cechach:
1. nagły początek, a po tym charakter nara‑
stający;
2. nasilenie różne, często bardzo duże;
3. po osiągnięciu apogeum natężenia ma na
ogół charakter stały;
4. zlokalizowany jest w nadbrzuszu, prawym
podżebrzu, rzadziej w innych częściach jamy
brzusznej, nawet zamostkowo (7%);
5. trwa zazwyczaj od 30 minut do kilku
godzin (przedłużanie może wskazywać na inne
przyczyny lub powikłania kamicy żółciowej);
6. bólowi towarzyszą na ogół nudności,
wymioty, poty, czasami gorączka. Z punktu
widzenia etiopatogenetycznego jest to ból
trzewny, spowodowany wzrostem ciśnienia
w obrębie pęcherzyka żółciowego i/lub dróg
żółciowych, w wyniku zablokowania przewodu
pęcherzykowego albo przewodu żółciowego
wspólnego przez złóg. Najczęstszą przyczyną
kolki żółciowej jest kamica żółciowa pęcherzy‑
kowa i/lub przewodowa (ponad 95%). Złogi zlo‑
kalizowane w pęcherzyku prowadzą do napadu
kolki na skutek zablokowania w obrębie szyi
pęcherzyka lub na przebiegu przewodu pęche‑
rzykowego odpływu żółci z pęcherzyka, przy
jednoczesnym skurczu pęcherzyka żółciowego
pod wpływem bodźca pokarmowego. Podobne
warunki powstają przy nagłym zablokowaniu
odpływu żółci na poziomie głównego prze‑
wodu żółciowego, najczęściej w obrębie łącza
żółciowo­‍‑dwunastniczego (zwieracz Oddiego).
Objawy kamicy żółciowej są takie same,
niezależnie od przyczyny powstania złogów
(kamienie cholesterolowe czy barwnikowe lub
mieszane).
Pęcherzykowa kamica żółciowa najczęściej
przebiega bezobjawowo (ok. 80%), a jedy‑
nie w pozostałym odsetku głównym objawem
kamicy są napady kolki (kamica objawowa).
Niekiedy (ok. 15% przypadków kamicy obja‑
wowej) pierwszym objawem są jej powikłania:
ostre zapalenie pęcherzyka i dróg żółciowych,
wodniak lub ropniak pęcherzyka żółciowego,
żółtaczka, objawy kamicy przewodowej, ostre
zapalenie trzustki, perforacja pęcherzyka).
Kamica bezobjawowa w części przypadków
przechodzi w kamicę objawową – ok. 2% rocz‑
nie w okresie 1­‍‑5 lat od rozpoznania, a w latach
następnych – 1% rocznie.
Poza opisanym napadem kolki żółciowej kli‑
niczna manifestacja kamicy pęcherzykowej jest
dość skąpa. W czasie napadu bólu mogą temu
towarzyszyć nudności, wymioty, zwykle zawar‑
tością żołądkową. Domieszka żółci w wymiotach
Tabela 1. Skuteczność różnych metod obrazowania w diagnostyce kamicy żółciowej.
Metoda
Kamica
pęcherzykowa
Kamica
przewodowa
Ultrasonografia przezskórna jamy brzusznej (USG)
>95 %
20-50-%
Cholangiografia rezonansu magnetycznego (CholangoNMR)
~70%
~90%
Tomografia komputerowa (spiralna)
~70%
~80%
Endososografia (EUS)
>95%
>95%
–
~90%
55-75%
–
–
70-85%
Endoskopowa cholangio-pankreatografia wsteczna (ECPW)
Cholecystografia
Cholangiografia (przezskórna-przezwątrobowa)
pełnienia płynów i elektrolitów, jeżeli występo‑
wały wymioty i obecne są kliniczne cechy odwod‑
nienia, podania leków rozkurczowych (nitrogli‑
ceryna podjęzykowo), a przy braku efektu poda‑
nia domięśniowo lub dożylnie leków rozkurczo‑
wych (papaweryna i pochodne, drotaweryna)
oraz przeciwbólowych (metamizol, petydyna).
Leki przeciwbólowe opiatowe są przeciwwska‑
zane (mogą nasilać skurcz zwieracza Oddiego).
Jeżeli takie postępowanie nie powoduje przerwa‑
nia napadu bólu należy zrewidować rozpoznanie
i możliwość innej przyczyny bólu przybierającego
charakter kolki żółciowej.
Kamica żółciowa w 15% przypadków pro‑
wadzi do powikłań i chorób ściśle związanych
z kamicą. Zostały one wymienione w tabeli 2.
Ujawnienie się powikłań, nawet bez uprzednich
typowych objawów, kamicy stanowi wskazanie
do jej leczenia operacyjnego lub jeżeli to nie jest
możliwe – innymi metodami.
Leczeniem z wyboru objawowej, niepowi‑
kłanej kamicy pęcherzykowej jest operacyjne
Tabela 2. Powikłania kamicy żółciowej.
Ostre
Przewlekłe
• Zapalenie pęcherzyka
• Ropniak pęcherzyka
• Zgorzel pęcherzyka
• Perforacja pęcherzyka
• Zapalenie otrzewnej
• Przetoka pęcherzykowo-
-jelitowa
• Niedrożność jelit
• Żółtaczka
• Zapalenie dróg żółciowych
• Ropień wątroby
• Ostre zapalenie trzustki
•
•
•
•
•
•
•
Cholestaza
Zwężenia dróg żółciowych
Zapalenie dróg żółciowych
Marskość pęcherzyka
Marskość żółciowa wątroby
Rak pęcherzyka żółciowego (?)
Rak dróg żółciowych (?)
Kamica żółciowa w 15%
przypadków prowadzi
do powikłań.
gastroenterologia
nie ma znaczenia diagnostycznego, zależy zwy‑
kle od czasu trwania wymiotów i towarzyszącego
refluksu dwunastniczo­‍‑żołądkowego. Czasami
pod łukiem żebrowym (rzadko) może być wyczu‑
walny pęcherzyk, a prawe podżebrze jest bole‑
sne na wstrząsanie. W większości przypadków
pacjenci to osoby z nadwagą (zwłaszcza kobiety
w okresie menopauzy). Kolejnym krokiem dia‑
gnostycznym jest obrazowa ocena pęcherzyka
żółciowego i dróg żółciowych. Najczęściej jest to
ultrasonografia jamy brzusznej (metoda niein‑
wazyjna, tania i łatwo dostępna, niewymagająca
specjalnego przygotowania pacjenta do badania).
W tabeli 1 przedstawiono wartość diagnostyczną
różnych metod obrazowych w rozpoznawaniu
kamicy pęcherzykowej i przewodowej.
Rozpoznanie kamicy pęcherzykowej zwykle
nie nastręcza trudności. Pewnym problemem dia‑
gnostycznym i w konsekwencji terapeutycznym
są tzw. mikrozłogi, tj. uformowane kryształy cho‑
lesterolu (rzadko bilirubiny), których średnica nie
przekracza 2­‍‑3 mm. Są one niewidoczne w kla‑
sycznych badaniach obrazujących, wymienionych
w tabeli 1, i rozpoznanie mikrozłogów ustalane
jest najczęściej hipotetycznie, na podstawie obja‑
wów klinicznych (napady kolki z cechami przemi‑
jającej cholestazy, czasami z klinicznie jawną żół‑
taczką lub u osób z incydentem ostrego zapale‑
nia trzustki, gdzie nie ma innych wyraźnych przy‑
czyn choroby). Często w takich sytuacjach w opi‑
sie ultrasonografii są cechy „zagęszczonej żółci”
lub opisywane tzw. „błotko żółciowe”. Taka sytu‑
acja jest dla pacjenta często znacznie groźniejsza
niż stwierdzenie dużych złogów, ponieważ mikro‑
złogi mają większą możliwość migracji przez sto‑
sunkowo wąski przewód pęcherzykowy do dróg
żółciowych i zazwyczaj na poziomie zwieracza
Oddiego następuje ich krótkotrwałe zaklinowa‑
nie. Przy braku odpowiedniego postępowania ist‑
nieje u tych chorych możliwość nawrotów napa‑
dów kolki żółciowej, często z powikłaniami (ostre
zapalenie trzustki, zakażenia dróg żółciowych, żół‑
taczka cholestatyczna).
Leczenie ostrego napadu kolki żółciowej nie‑
powikłanej (tj. bez objawów zakażenia dróg żółcio‑
wych, bez żółtaczki) sprowadza się do bezwzględ‑
nego zaprzestania odżywiania drogą doustną, uzu‑
Ujawnienie się powikłań,
nawet bez uprzednich
typowych objawów kamicy
stanowi wskazanie do jej
leczenia operacyjnego.
MEDYCYNA I PASJE CZERWIEC 2009
17
gastroenterologia
Napadowy ból w nadbrzuszu
Kontrola kliniczna >> USG
Kamica żółciowa
Niepowikłana
Cholecystektomia
w trybie planowym
Pilne ECPW
ES/usunięcie złogów/
protezowanie
Nie ma kamicy
Powikłana
• Zapalenie pęcherzyka
• Wodniak – ropniak
• Perforacja pęcherzyka
• Żółtaczka
• Zapalenie dróg żółciowych
• Kamica przewodowa
• OZT
Żółtaczka
Bez żółtaczki
Inne metody
obrazowania
Diagnostyka
biochemiczna
Inne przyczyny
poza układem
żółciowym
Laparotomia,
cholecystektomia
w trybie pilnym/
lub odroczonym
Ryc.1. Algorytm postępowania diagnostycznego i terapeutycznego przy napadowym bólu w nadbrzuszu o cechach kolki żółciowej.
Obecnie, szczególnie
w Europie przyjmuje się,
że kamica pęcherzykowa
bezobjawowa nie jest
wskazaniem do leczenia
operacyjnego.
18
MEDYCYNA I PASJE CZERWIEC 2009
usunięcie pęcherzyka żółciowego ze złogami
(cholecystektomia laparoskopowa lub klasyczna
metoda otwarta). Cholecystektomię planową
warto rozważyć już po pierwszym napadzie
kolki, ponieważ doraźny zabieg chirurgiczny
wykonywany w związku z powikłaniami kamicy
jest związany z większym odsetkiem dalszych
powikłań operacyjnych i większą śmiertelnością.
Śmiertelność operacyjna w związku z planową
cholecystektomią jest niska (<0,5%), ale zwięk‑
sza się, jeżeli bierze się pod uwagę grupy szczegól‑
nego ryzyka, osoby z przewlekłymi chorobami
lub w podeszłym wieku bądź zabiegi wykony‑
wane ze wskazań pilnych (>2%). Poglądy doty‑
czące wskazań do operacji chorych z kamicą bez
objawów choroby przechodziły wiele ewolucji.
Obecnie, szczególnie w Europie, przyjmuje się,
że kamica pęcherzykowa bezobjawowa nie jest
wskazaniem do leczenia operacyjnego. Takie
postępowanie wynika z faktu, że ok. 2% kamicy
bezobjawowej przechodzi w objawową i powi‑
kłania kamicy u osób bezobjawowych występują
3­‍‑4 razy rzadziej w porównaniu z grupą chorych
z kamicą objawową, natomiast powikłania oko‑
łooperacyjne podczas cholecystektomii (łącznie
z zabiegami metodą otwartą i laparoskopową)
wynoszą ok. 2­‍‑5%. Wynika z tego, że ryzyko oko‑
łooperacyjnych powikłań u chorych z bezobja‑
wową kamicą pęcherzykową jest co najmniej tak
wysokie, jak możliwość pojawienia się objawów
kamicy. Uzasadnia to przyjęcie postawy wycze‑
kującej z podjęciem decyzji operacyjnej u osób
z kamicą bezobjawową pęcherzyka żółciowego
do chwili, kiedy pojawią się kliniczne objawy.
wania stolców, nudności. Często u tych osób
wykonanie innych badań w zakresie przewodu
pokarmowego (gastroskopia, kolonoskopia,
tomografia komputerowa jamy brzusznej) nie
wykazuje jednoznacznie organicznej przyczyny
opisanych objawów, poza stwierdzeniem kamicy
pęcherzykowej. W doświadczeniu autorów tego
artykułu ten zespół objawów nie stanowi wska‑
zań do cholecystektomii, ponieważ leczenie
operacyjne kamicy nie zmienia rytmu i nasilenia
objawów, a u części osób nawet je nasila. Chorzy
tacy wymagają wnikliwej analizy objawów, które
najczęściej są manifestacją zaburzeń czynnościo‑
wych przewodu pokarmowego (dyspepsja czyn‑
nościowa, zespół jelita nadwrażliwego).
Ważnym, ale nie zawsze łatwym do rozstrzy‑
gnięcia problemem jest współistnienie kamicy
przewodowej, ponieważ obecność złogów
w pozawątrobowych przewodach żółciowych
zmienia taktykę postępowania terapeutycznego.
Przy jednoznacznych objawach przemawiają‑
cych za kamicą przewodową (ultrasonograficzne
objawy złogów z typowymi cieniami akustycz‑
nymi) lub przy wysokim prawdopodobieństwie
jej istnienia (tabela 3), zaleca się przed planową
cholecystektomią usunięcie złogów z przewo‑
dów żółciowych metodami endoskopowymi
(ECPW, EPT, litotrypsja, usunięcie złogów
koszykiem Dormiego lub resztek rozkruszonych
złogów przy pomocy zgłębnika zakończonego
balonikiem).
W tabeli 3 przedstawiono wykorzystanie róż‑
nych metod diagnostycznych w zależności od
stopnia podejrzenia możliwości kamicy prze‑
wodowej. Przy małym prawdopodobieństwie
kamicy przewodowej należy zastosować mniej
inwazyjne metody diagnostyczne. Przy wysokim
(>50%) prawdopodobieństwie kamicy przewo‑
dowej polecane są bardziej inwazyjne metody
(ECPW), ponieważ stwarza to możliwość dzia‑
łań terapeutycznych w czasie jednego zabiegu
(endoskopowa sfinkterotomia z usunięciem
złogów). Oczywiście zabiegi endoskopowe na
drogach żółciowych można wykonać również
po cholecystektomii, jeżeli w okresie poopera‑
cyjnym pojawią się objawy kamicy przewodowej
(tzw. kamica resztkowa lub nawrotowa).
Cholecystektomię planową
warto rozważyć już po
pierwszym przebytym
napadzie kolki żółciowej,
ponieważ doraźny zabieg
chirurgiczny wykonywany
w związku z powikłaniami
kamicy jest obciążony
większym odsetkiem
gastroenterologia
W tej grupie bezobjawowych pacjentów
istnieją jednak wskazania do leczenia operacyj‑
nego. Są to przypadki:
1. cholesterolozy pęcherzyka żółciowego
(tzw. pęcherzyk porcelanowy), ponieważ u tych
chorych zwiększone jest ryzyko raka pęcherzyka
żółciowego;
2. kamicy żółciowej u chorych na niedo‑
krwistość sierpowatą (jest to przeważnie kamica
barwnikowa;
3. z niedoborami immunologicznymi lub z pro‑
wadzonym leczeniem immunosupresyjnym;
4. przed planowanymi zabiegami kardiochi‑
rurgicznymi lub transplantacją narządów;
5. leczone dializami z powodu przewlekłej
niewydolności nerek.
W niektórych opracowaniach poruszany jest
problem profilaktycznej cholecystektomii w pre‑
wencji raka pęcherzyka żółciowego. Wydaje się,
że takie podejście nie ma uzasadnienia. Jest fak‑
tem, że u chorych na raka pęcherzyka żółciowego
współistnieje w ok. 80% kamica żółciowa, ponadto
wykazano w niektórych badaniach korelację
pomiędzy rakiem pęcherzyka a obecnością dużych
pojedynczych złogów >3 cm, jednak w populacji
osób z kamicą pęcherzykową rak występuje u 0,5­
‍‑3% osób. Ponieważ powikłania okołooperacyjne
występują w ok. 5% operowanych po cholecy‑
stektomii, jest to jeden z argumentów przeciwko
profilaktycznemu usuwaniu pęcherzyka żółcio‑
wego u osób z bezobjawową kamicą żółciową ze
względu na możliwość powstania raka pęcherzyka
żółciowego. Podnoszone są również względy eko‑
nomiczne: aby zapobiec powstaniu jednego przy‑
padka raka pęcherzyka u osób z kamicą, należa‑
łoby wykonać cholecystektomię u kilkuset osób
z kamicą bezobjawową.
Istotnym problemem klinicznym są te przy‑
padki niepowikłanej kamicy pęcherzykowej,
w których nie ma typowych dla kamicy napadów
kolki żółciowej, ale chorzy skarżą się na różnego
rodzaju objawy o charakterze dyspepsji (pobo‑
lewania w różnych częściach jamy brzusznej,
w tym również w prawym górnym kwadran‑
cie brzucha, wzdęcia, kruczenia i przelewania
w jamie brzusznej, często z zaburzonym rytmem
wypróżnień, zaparcia lub zmienny rytm odda‑
powikłań operacyjnych
i większą śmiertelnością.
MEDYCYNA I PASJE CZERWIEC 2009
19
gastroenterologia
Tabela 3. Ocena ryzyka występowania kamicy przewodowej i proponowane metody diagnostyczne.
Ocena kliniczna i laboratoryjna (AlAt, AspAT, AF, GGTP, bilirubina) i USG
Ryzyko kamicy
przewodowej
Dalsza
diagnostyka
Prawidłowe badania laboratoryjne i USG
Małe (1-10%)
MRCP, EUS
Nieznaczny wzrost wartości badań laboratoryjnych, USG – PŻW 8-10 mm
Średnie (10-50%)
MRCP, EUS, ECPW
Wyraźny wzrost wartości badań laboratoryjnych, USG – PŻW > 12 mm
Duże (>50%)
ECPW < ES
Przy wysokim (>50%)
prawdopodobieństwie
kamicy przewodowej są
polecane bardziej inwazyjne
metody (ECPW), ponieważ
stwarza to możliwość
działań terapeutycznym
w czasie jednego
zabiegu (endoskopowa
sfinkterotomia z usunięciem
złogów).
Czy istnieją alternatywne metody leczenia
kamicy żółciowej? Jak wspomniano powyżej,
leczenie operacyjne kamicy żółciowej pęche‑
rzykowej jest leczeniem z wyboru. Wynika to
z jednej strony z niskiej śmiertelności związa‑
nej z zabiegiem oraz brakiem nawrotów kamicy
pęcherzykowej (ponieważ nie ma pęcherzyka).
Istnieje natomiast możliwość nawrotu kamicy
w przewodach żółciowych (10­‍‑12% w okresie 5
lat po cholecystektomii).
1. Stosowanie substancji rozpuszczających
kamienie żółciowe.
Te metody leczenia kamicy żółciowej mają
ograniczone zastosowanie ze względu na niską
skuteczność leczenia oraz częste i szybkie nawroty
kamicy po zakończeniu leczenia. Istnieje wiele
substancji mających zdolność rozpuszczania
kamieni żółciowych cholesterolowych na zasa‑
dzie bezpośredniego kontaktu stosowanej sub‑
stancji ze złogiem (monooktanoin, eter metylo­
‍‑terbutylu – MTBE). Zastosowanie tego typu
leczenia jest związane z wprowadzeniem cewnika
do pęcherzyka żółciowego przy pomocy endo‑
skopu i pod kontrolą radiologiczną, stałym wielo‑
godzinnym wlewem substancji rozpuszczających
i odsysaniem zawartości pęcherzyka przez wiele
godzin. Częste powikłania tej terapii (zapalenia
dwunastnicy związane z kontaktem śluzówki ze
środkiem stosowanym do rozpuszczania, zabu‑
Tabela 4. Wskazania i korzyści do leczenia kamicy żółciowej różnymi metodami.
Metoda
Wskazania i korzyści
Cholecystektomia metodą otwartą
Cholecystektomia laparoskopowa
Podstawowe metody leczenia. Porównywalna całkowita śmiertelność
pooperacyjna(<0,5%) i odsetek powikłań. Cholecystektomia laparoskopowa
skrócenie hospitalizacji.
Kwasy żółciowe
Brak zgody pacjenta lub przeciwskazania do leczenia operacyjnego. Tylko złogi
cholesterolowe. Skuteczność 20-70%. Nawroty w 50% po 5 latach.
1 ESWL
Kolka żółciowa do 40% po zabiegach (wydalanie fragmentów złogów). Nawrót
kamicy ~40% po 5 latach. Przeciwwskazaniami są skaza krwotoczna i ciąża.
20
MEDYCYNA I PASJE CZERWIEC 2009
rzenia krzepnięcia, zapalenia pęcherzyka, silna
reakcja bólowa) spowodowały, że obecnie prak‑
tycznie nie stosuje się tego typu leczenia.
Większe zastosowanie w leczeniu kamicy
żółciowej cholesterolowej zyskały kwasy żół‑
ciowe (chenodeoksycholowy, ursodeoksycho‑
lowy). W leczeniu znalazł zastosowanie obecnie
wyłącznie kwas ursodeoksycholowy (UDCA),
ze względu na większą skuteczność i mniejsze
działania niepożądane, związane zwłaszcza
z hepatotoksycznością. UDCA zmniejsza syn‑
tezę wątrobową cholesterolu i jego wydalanie
do żółci oraz obniża jelitową reabsorbcję kwa‑
sów żółciowych (krążenie wątrobowo­‍‑jelitowe),
a także tworzy dodatkowe micelle w żółci, skła‑
dające się z kwasów żółciowych, fosfolipidów
i cholesterolu. Zmniejszenie ilości cholesterolu
dostępnego w żółci powoduje jego wypłuki‑
wanie ze złogów. Podawanie 10­‍‑15 mg kwasu
ursodeoksycholowego na dobę na kilogram
masy ciała pacjenta przez 6­‍‑18 miesięcy może
u ok. 40­‍‑70% osób spowodować rozpuszczenie
kamieni cholesterolowych. Dynamika rozpusz‑
czania złogów może być monitorowana ultra‑
sonograficznie. Najlepsze wyniki leczenia uzy‑
skuje się w leczeniu złogów nieprzekraczających
5 mm, nieuwapnionych, swobodnie pływają‑
cych w żółci (70% rozpuszczonych złogów), co
znacznie zawęża liczbę potencjalnych kandyda‑
tów do leczenia. Przy złogach przekraczających
10 mm sukces terapeutyczny wynosi tylko ok.
30%. Istotną wadą tej metody jest szybki nawrót
kamicy (∼50% w czasie 5 lat po leczeniu). Dla
części chorych problemem mogą być również
koszty długotrwałej kuracji. Częstość nawrotów
kamicy po leczeniu UDCA można obniżyć, sto‑
sując przewlekle mniejsze dawki tego kwasu żół‑
ciowego (600 mg/dobę). Praktycznie leczenie
kwasami żółciowymi rozważa się u osób, które
nie wyrażają zgody na leczenie operacyjne lub
mają istotne przeciwwskazania do leczenia
zabiegowego.
2. Litotrypsja złogów przy pomocy zewną‑
trzustrojowej fali uderzeniowej (ESWL).
Metoda stosowana często w leczeniu kamicy
moczowej nie znalazła szerszego zastosowania
Kamica pęcherzykowa
Planowana metoda operacyjna
Laparoskopowa
Otwarta
Objawy kamicy przewodowej
Cholecystektomia
Pewne
ECPW/ES
Usunięcie
złogów
Niepewne
Ocena ryzyka
kamicy
Choledochotomia
laparoskopowa?
Konwersja < 5%
(ostrych zapaleniach ~20%)
Duże
gastroenterologia
Śródoperacyjna
ocena PŻW /
choledochotomia
Małe
Cholecystektomia
Ryc. 2. Strategia postępowania diagnostycznego i terapeutycznego u osób z rozpoznana kamicą pecherzyka i podejrzeniem kamicy przewodowej
w leczeniu kamicy żółciowej. Wytwarzane przy
pomocy różnych metod fale skoncentrowane
na złogu mogą spowodować jego rozbicie na
mniejsze fragmenty. Niestety drobniejsze
fragmenty rozbitego złogu muszą w sposób
naturalny opuścić pęcherzyk żółciowy, co jest
przyczyną częstych napadów kolki żółciowej,
niekiedy żółtaczki. Czasami w wyniku zabiegu
pojawia się krwawienie z dróg żółciowych.
Leczenie tą metodą dla zmniejszenia jej nega‑
tywnych skutków kojarzone jest często z jed‑
noczesnym stosowaniem doustnym kwasów
żółciowych. Chociaż ESWL rozbija złogi nie
tylko cholesterolowe, ale również barwnikowe
i mieszane, to leczenie wspomagające UDCA
zwiększa szansę na oczyszczenie pęcherzyka
z rozbitych fragmentów składających się tylko
z cholesterolu. W tej metodzie leczenia, której
skuteczność ocenia się na 40­‍‑70%, lepsze wyniki
uzyskuje się przy leczeniu pojedynczych złogów,
których średnica jest mniejsza od 20 mm. Jest
oczywiste, że niezbędnym warunkiem dla zasto‑
sowania ESWL w leczeniu kamicy żółciowej jest
drożność przewodu pęcherzykowego, nie zawsze
jest to łatwe do oceny przy stosowanych obecnie
badaniach obrazowych (USG, TK, cholangio­
‍‑NMR). W okresie 5 lat ok. 50% leczonych ma
nawrót kamicy pęcherzyka żółciowego.
Strategie postępowania diagnostycznego
i terapeutycznego u osób z napadem kolki o cha‑
rakterze żółciowym przedstawiono w postaci
algorytmu na rycinie 1. Przy podejrzeniu kamicy
przewodowej strategię postępowania przedsta‑
wia algorytm na rycinie 2.
Warto przeczytać:
1. Gracie W.A., Ransohoff D.F.: Natural history
of silent gallstoes. N Engl J Med 1982; 307:
798­‍‑...
2.May G.R., Sutherland L.R., Shaffer E.A.:
Efficacy of bile acid therapy for gallstone
dissolution: a meta­‍‑analysis of randomized trials. Aliment Pharmacol Ther 1993; 7:
139­‍‑48.
3. Carr­‍‑Locke D.L.: Therapeutic role of ERCP in
the management of suspected common
bile duct stones. Gastrointest Endoscop
2002; 56: S170­‍‑174.
4.Nowak A. i wsp.: Choroby dróg żółciowych.
[w:] Gastroenterologia i hepatologia kliniczna. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2006.
5. Ranschoff D.F. i wsp.: Management of
patients with symptomatic gallstones
a quantitative analisis. Am J Med 1990; 88:
154­‍‑159.
MEDYCYNA I PASJE CZERWIEC 2009
21