Procedury (za) rzadko wykonywane na oddziale intensywnej terapii

Procedury (za) rzadko wykonywane
na oddziale intensywnej terapii
Pomiar ciśnienia sródbrzusznego
Dariusz Onichimowski
Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Olsztynie
Katedra Anestezjogii i Intensywnej Terapii
Wydziału Nauk medycznych Uniwersytetu
Warmińsko--Mazurskiego w Olsztynie
Warmińsko
Ciśnienie śródbrzuszne - IAP
Ciśnienie śródbrzuszne to statyczne ciśnienie
panujące pomiędzy organami jamy brzusznej.
brzusznej.
• IAP zmienia się wraz z cyklem oddechowym
• IAP jest zależne od pozycji pacjenta
• Na IAP mają bezpośredni wpływ :
1. Objętość narządów litych i jamistych
2. Zmiany zajmujące miejsce (krew,
(krew, płyn
płyn,,ropa, guzy)
3. Sytuacje ograniczające rozszerzanie się powłok jamy
brzusznej (blizny oparzeniowe,
oparzeniowe, obrzęk powłok)
1 Laet IE, Malbrain M, Current insights in intraintra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome. Med.
Intensiva 2007;31(12):882007;31(12):88-99
Wartości IAP spotykane w OIT
Zdrowy dorosły
0-5 mmHg
Pacjent OIT bez patologii
brzusznej
5-7 mmHg
Pacjent po laparotomii
10--15 mmHg
10
Pacjent z wstrząsem
septycznym
15--25 mmHg
15
Pacjent z ostrym brzuchem
25--40 mmHg
25
1 Laet IE, Malbrain M, Current insights in intraintra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome. Med.
Intensiva 2007;31(12):882007;31(12):88-99
Brzuszne ciśnienie perfuzyjne - APP
APP = MAP - IAP
• Analogicznie do mózgowego ciśnienia perfuzyjnego,
perfuzyjnego,
•
APP wskazuje nie tylko na nasilenie IAP, ale świadczy
również o brzusznym przepływie krwi .
APP jest lepiej skorelowane z przeżywalnością
pacjentów niż IAP
IAP..
• Utrzymanie APP > 50
50-- 60 mmHg dodatnio
koreluje z przeżywalnością u pacjentów z
IAH lub ACS (EBM 1C)
1 Laet IE, Malbrain M, Current insights in intraintra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome. Med.
Intensiva 2007;31(12):882007;31(12):88-99
Nadciśnienie śródbrzuszne (IAH)
• Nadciśnienie
śródbrzuszne
(IAH) jest
definiowane jako
stały lub
powtarzający się
wzrost IAP ≥
12mmHg.
Gradacja nadciśnienia
brzusznego wg WSACS
Stopień
Ciśnienie
śródbrzuszne
(mmHg)
I
12--15
12
II
16--20
16
III
21--25
21
IV
>25
1 Laet IE, Malbrain M, Current insights in intraintra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome. Med.
Intensiva 2007;31(12):882007;31(12):88-99
Zespół ciasnoty śródbrzusznej
(brzuszny zespół kompartmentowy)
• “ACS jest definiowany jako utrzymujące się IAP >
20mmHg (z lub bez APP < 60mmHg) i związany jest z
dysfunkcją lub niewydolnością narządów.”
• ACS = IAH + dysfunkcja narządów
• Najczęstsze dysfunkcje narządów to:
to:
–
–
–
–
–
–
Kwasica metaboliczna pomimo resuscytacji płynowej
Oliguria pomimo podawania płynów
Podwyższone ciśnienia wentylacji
Hypercarbia niezależna od zwiększonej wentylacji
Hypoxemia niezależna od podawanego tlenu i PEEP
Nadciśnienie śródczaszkowe
1 Laet IE, Malbrain M, Current insights in intraintra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome. Med.
Intensiva 2007;31(12):882007;31(12):88-99
Podział ACS
• Pierwotny ACS - stan związany z urazem lub chorobą
jamie brzusznej/miednicy , który często wymaga
interwencji chirurgicznej lub radiologii interwencyjnej
(uraz, obrzęk, płyn, guz)
• Wtórny ACS - schorzenia, których przyczyna nie leży w
regionie brzucha/miednicy (stany po masywnej
resuscytacji płynowej, sepsa, hypoalbuminemia)
• Nawrotowy ACS - stan gdy ACS powraca pomimo
uprzedniego leczenia pierwotnego lub wtórnego ACS.”
1 Laet IE, Malbrain M, Current insights in intraintra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome. Med.
Intensiva 2007;31(12):882007;31(12):88-99
Znaczenie IAP i ACS
• Nadciśnienie brzuszne i brzuszny zespół
•
1
2
kompartmentowy są niezależnym czynnikiem
zwiększającym śmiertelność pacjentów w
oddziałach intensywnej terapii.
Utrzymanie APP > 50
50-- 60 mmHg dodatnio
koreluje z przeżywalnością u pacjentów z IAH
lub ACS (EBM 1C)
Malbrain M, Chiumello D, et al.. Incidence and prognosis of intraabdominal hypertension in a mixed population
of critically ill patients: a multiplemultiple-center epidemiological study. Crit Care Med.. 2005;33:3152005;33:315-22.
Malbrain M, Chiumello D, et al.. Prevalence of intraabdominal hypertension in critically ill patients: a multiplemultiplecenter epidemiological study. Intensive Care Med.. 2004;30:8222004;30:822-9.
Translokacja
bakteryjna
Czynniki ryzyka rozwoju IAH/ACS
• Związane ze zmniejszoną podatnością ścian jamy
•
•
brzusznej :
mechaniczna wentylacja z wysokimi ciśnieniami,
chirurgia jamy brzusznej zwłaszcza z ciasnym zeszyciem
powłok, wysoki BMI, pozycja pronacyjna, blizny
pooparzeniowe
Związane ze zwiększoną objętością narządów jamy
brzusznej i dodatkowa zawartością jamy otrzewnowej:
niedrożność jelit, zaburzenia perystaltyki, guzy, żywienie
dojelitowe, ascites, zbiorniki płynowe (ropnie, krwiaki)
Związane ze zwiększonym przesiąkaniem
włośniczkowym:
kwasica (pH <7,2), hypotermia (<33stC), masywne
transfuzje (>10 j. KKCz/24 godz), masywna resuscytacja
płynowa (>10l krystaloidów lub 5 l koloidów/24 godz.),
ciężka sepsa, sepsa, masywne oparzenia, politrauma
1 Laet IE, Malbrain M, Current insights in intraintra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome. Med.
Intensiva 2007;31(12):882007;31(12):88-99
Autor, rok Typ badania
Malbrain
2004
Malbrain
2005
Wielo
ośrodkowe
Prospektywne
wielo
osrokowe
Vidal 2008 Prospektywne
jedno
ośrodkowe
Dalfino
2008
Reintam
2008
Reintam
Blazer
2011
Prospektywne
jedno
ośrodkowe
Prospektywne
jedno
ośrodkowe
Prospektywne
jedno
ośrodkowe
Okres
badania
Pacje
nci
włączeni
1 dzień 97
Występowanie
IAH przy
przyjęciu
23,7%
Incydent Wystę- Niezależne czynniki ryzyka IAH
y IAH w powani
trakcie
e ACS
pobytu
BMI
4
265
tygodni
e
8 mie- 83
sięcy
32,1%
56% w 1
tygodniu
4,2%
23,0%
54% w 1
tygodniu
12%
6 miesięcy
123
19,0%
24 mie- 257
siące
23,3%
33 mie- 563
siące
20.4%
31% w
trakcie
pobytu
37% w
trakcie
pobytu
32,3% w
trakcie
pobytu
1,1%
Starkopf et al. Annals of Intensive Care 2012,2(Suppl 1):59
Dysfunkcja wątroby, chirurgia
brzuszna, resuscytacja płynowa
niedrożność
resuscytacja płynowa
niedrożność
Kwasica, hypotensja
ARDS mechaniczna wentylacja
Wiek
Skumulowany bilans płynowy
wstrząs
Nie zidentyfikowano żadnego czynnika
Zapalenie trzustki
Marskość wątroby/ascites
Krwawienie do p.pok
PEEP>10cmH2O
Vaspressor/inotrop
BMI>30
Laparotomia
PaO2/FiO2<300mmHg
Reintam Blaser A, Starkopf J, Björck M, Malbrain ML. Risk factors to
develop intra-abdominal hypertension among mechanically ventilated
patients: results from a prospective multicentre study. Intensive Care
Med. 2010;36(Suppl 2):S158.
• 358 pacjentów z 39 OIT
- IAH występowało u 22% pacjentów bez
żadnego czynnika poza mechaniczną
wentylacją
- Ponad 34% pacjentów z 5 lub więcej
czynnikami ryzyka nie rozwinęło IAH
Kiedy powinniśmy mierzyć IAP ?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Chirurgia brzucha szczególnie TAB
Masywna terapia płynowa + dodatni bilans
Duży uraz brzucha
Dysfunkcja wątroby z wodobrzuszem
Zapalenie trzustki
Masywne oparzenia w obrębie tułowia
Hypotensja z terapią lekami vasoaktywnymi
Niewydolność oddechowa z wentylacją mechaniczną
(PEEP > 10 cm H2O, PaO2/FiO2 < 300)
BMI > 30
Starkopf et al. Annals of Intensive Care 2012,2(Suppl 1):59
Zużycie zestawów Unometer
AbdoPressure™ w Polsce w latach
2008--2011
2008
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
2008
2009
2010
2011
Metody pomiarów IAP
• Inwazyjne - bezpośrednia
• Nieinwazyjne – pośrednie
- w pęcherzu moczowym
- w żołądku
- w odbytnicy
- w macicy
- żyle głównej dolnej
Definicja 4 (WSACS)
• IAP należy wyrażać w mmHg i mierzyć pod
koniec wydechu w pozycji całkowicie leżącej po
upewnieniu się, że nie ma wzmożonego napięcia
mięśni brzucha przetwornikiem zerowanym na
poziomie linii pachowej środkowej..
• Badanie fizykalne jest nieodpowiednie do wykrywania IAP
– Czułość 40
40--61%
– Swoistość 45
45--76%
Definicja 5 (WSACS)
• Jako referencyjny standard pomiaru
chwilowego IAP przyjęto pomiar w
pęcherzu wypełnionym maksymalnie 25ml
sterylnej soli fizjologicznej.
• Pomiar wewnątrzpęcherzowy jest bezpieczną, szybką i
•
nieinwazyjną metoda pomiaru IAP.
Większe objętości soli fizjologicznej mogą prowadzić do
fałszywie zawyżonych odczytów IAP
Zestaw przetwornikowy
500ml NaCl
Unometer AbdoPressure™
Pomiar ciśnienia śródbrzusznego
1
Pomiędzy pomiarami
czerwony zacisk powinien
być zawsze zamknięty
2
Połączyć zestaw z cewnikiem Foley i przez
port bezigłowy podać 20 ml soli fizjologicznej,
jeśli pacjent ma bezmocz
3
Umieścić punkt zerowy
skali na poziomie spojenia
łonowego
w linii
pachowej środkowej.
Unieść linię pomiarową
pionowo
i w celu
wyrównania ciśnień
otworzyć czerwony zacisk.
Zaczekać aż poziom się
ustabilizuje i dokonać
odczytu ciśnienia na skali.
*
*
*
*
Skala jest wykalibrowana w mmHg nie w cmH2O
Jeśli filtr zostanie zmoczony wymienić UnoMeter™ Abdo-Pressure™ w ciągu 24 godz.
UnoMeter™ Abdo-Pressure™ można utrzymywać do7 dni
Stosować techniki aseptyczne za każdym razem
4
Zamknąć czerwony
zacisk. Ułożyć linię
pomiarową powyżej
poziomu komory
pomiarowej.
Zanotować odczytane
ciśnienie.
Unometer AbdoPressure™ w OIT WSS w
Olsztynie
Unometer AbdoPressure™ w OIT WSS w
Olsztynie
Unometer AbdoPressure™ w OIT WSS w
Olsztynie
CiMON – Zestaw do ciągłego pomiaru IAP
Podsumowanie
• Pomiar ciśnienia śródbrzusznego
śródbrzusznego::
- dostarcza dodatkowych informacji
dotyczących stanu pacjenta
- pomaga w zaplanowaniu poszczególnych
strategii leczenia
- stanowi dodatkową ocenę przebiegu
leczenia