FULL TEXT - Polski Przegląd Otorynolaryngologiczny

92
Tympanoplastyka typu otwartego – wskazania, technika operacyjna
Open tympanoplasty – indications, operative technique
Kazimierz Niemczyk
Pol. Przegląd
Otorynolaryngol 2012;
2 (1): 92-96
SUMMARY
Open tympanoplasty is the standard procedure in otology which is well
defined and widely spread among otorhinolaryngologists. It is preferable
techniques in very advanced cases and in reoperations due to cholesteatoma
recidive. The principle of this operation is to remove completely the superior
and posterior part of the external osseous auditory canal and creation so
called modified radical cavity (not Bondy modified radical mastoidectomy).
As the consequence of this wide opening, the obligatory last step of this
operation is enlargement of the skin entry to the external auditory canal.
Open tympanoplasty can be effective technique especially in cholesteatoma
Hasła indeksowe: chirurgia ucha środkowego, tympanoplastyka otwarta
Key words: Middle ear surgery, Open tympanoplasty
©by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów
– Chirurgów Głowy i Szyi
Otrzymano/Received:
30.05.2012
Zaakceptowano do druku/Accepted:
12.06.2012
Katedra i Klinika Otolaryngologii Warszawskiego
Uniwersytetu Medycznego
Kierownik Katedry i Kliniki: Prof. Kazimierz
Niemczyk
Konflikt interesu/Conflicts of interest:
Autor pracy nie zgłasza konfliktu interesów.
Adres do korespondencji/
Address for correspondence:
imię i nazwisko: Kazimierz Niemczyk
adres pocztowy:
WUM – Katedra i Klinika Otolaryngologii
ul. Banacha 1a
02-097 Warszawa
tel. (22)5992521/(22)5992523
e-mail [email protected]
Wstęp
Operacja tympanoplastyczna polega, wg twórców tej
koncepcji leczenia, na usunięciu tkanek zapalnych
z przestrzeni ucha środkowego, przywróceniu upowietrznionej jamy bębenkowej i na rekonstrukcji układu przewodzącego dźwięk [1].
Od czasu wprowadzenia tympanoplastyk w latach
50. X X nastąpił gwałtowny rozwój technik rekonstrukcyjnych ucha środkowego. Wyróżnia się tu dwie
podstawowe techniki tympanoplastyk – otwartą (canal wall down) i zamkniętą (canal wall up). Powstały
one w wyniku uszczegółowienia i rozwoju koncepcji
tympanoplastyk. Różnorodne modyfikacje w zakresie
otwarcia ucha środkowego, dostępu oraz sposobów
rekonstrukcji spowodowały trudności w ujednoliceniu
nazewnictwa w tym zakresie [2, 3]. Nie ma obecnie
jednolitej klasyfikacji operacji tympanoplastycznych,
która byłaby powszechnie akceptowana. Dlatego
warto opierać się na podstawowym kryterium techniki otwartej i zamkniętej, a wszystkie modyfikacje
grupować odrębnie. Ważne jest też dobrze wiedzieć,
co oznaczają techniki chirurgiczne opisane pierwotnie i dopiero po opanowaniu ich stosować swoje modyfikacje.
Klasyfikacja operacji tympanoplastycznych w Warszawskiej Klinice Otolaryngologii oparta jest na następujących elementach:
• zakres otwarcia w stosunku do przewodu słuchowego zewnętrznego,
• zakres dostępu do jamy bębenkowej,
• postępowanie z wyrostkiem sutkowym – obliteracja wyrostka,
• zakres rekonstrukcji tylnej ściany PSZ.
Tympanoplastyka otwarta (CWD) jest podstawową techniką otochirurgiczną. Charakteryzuje się
wykonaniem antromastoidektomii i zniesieniem tylnej
i górnej ściany PSZ do poziomu kanału półkolistego
bocznego i sutkowego odcinka nerwu twarzowego [4–6].
Dopuszczalna jest obliteracja wyrostka sutkowego,
usunięcie jego szczytu, lecz bez rekonstrukcji tylnej
ściany przewodu słuchowego zewnętrznego. W klasycznej technice otwartej dostęp jest zauszny, ale możliwa
jest także operacja w optyce endoskopowej [7].
Tympanoplastyki zamknięte (CWU) – w tej technice jest zawsze zachowana w całości tylna ściana
PSZ, a w czasie operacji nie są wykonywane żadne
działania poszerzające obramowanie jamy bębenkowej w celu uwidocznienia struktur ucha środkowego
(w przypadku istniejących zniszczeń obramowania
jamy bębenkowej wymagana jest ich rekonstrukcja).
Operacje te wykonywane są w różnych odmianach,
zależnie od otwarcia wyrostka sutkowego i dostępu
do ucha środkowego [4–6].
• Tympanoplastyka zamknięta bez mastoidektomii –
oznacza operację wykonaną przez przewód słuchowy
zewnętrzny z cięcia zausznego lub przezprzewodowego.
• Tympanoplastyka zamknięta z mastoidektomią
– jest to w zasadzie synonim tzw. dostępu podwójnego, oznaczającego oczyszczenie wyrostka sutkowego
i udrożnienie przejścia z jamy bębenkowej do antrum
i wyrostka oraz rekonstrukcję błony bębenkowej i kosteczek słuchowych przez przewód słuchowy zewnętrzny. Cięcie do tej operacji jest wykonywane za uchem.
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 2 , k w i e c i e ñ - c z e r w i e c 2 0 12
93
Dostęp do błony bębenkowej i jamy bębenkowej uzyskuje się po nacięciu skóry PSZ.
• Tympanoplastyka zamknięta z mastoidektomią
i obliteracją – oznacza zabieg z wypełnieniem wyrostka
sutkowego tkanką tłuszczową czy masą wiór kości
wyrostka powstałych z frezowania zmieszanych z klejem tkankowym.
• Tympanoplastyka zamknięta z mastoidektomią
i tympanotomią tylną – jest najbardziej klasyczną
metodą w tej grupie operacji. W przypadku patologii
w epitympanum wykonywana jest również epitympanotomia tylna. Gdy uszkodzony jest łańcuch kosteczek
słuchowych, epitympanotomia tylna jest łączona z tympanotomią tylną, dzięki czemu tworzy się doskonały
dostęp do przestrzeni ucha środkowego. W większości
przypadków rekonstrukcje struktur ucha środkowego
są wykonywane z podwójnego dostępu. Obecnie możliwy jest także dostęp pojedynczy – rekonstrukcja błony
bębenkowej i kosteczek słuchowych wykonywana jest
z dostępu przez tympanotomię tylną – dostęp preferowany przez autora artykułu.
Tympanoplastyki pośrednie to wszelkie operacje, w których wykonuje się zniesienie pewnej części
przewodu słuchowego zewnętrznego (PSZ) i pewien
określony rodzaj rekontrukcji usuniętych czy otwartych
elementów. Zalicza się do nich np. poszerzona attykoantromastoidektomia oraz wszystkie operacje wykonywane przez przewód słuchowy, jeżeli poszerzane jest jego
obramowanie. W Warszawskiej Klinice Otolaryngologii
nie są obecnie wykonywane tego typu operacje.
Tympanoplastyki rekonstrukcyjne – zakres
otwarcia jest podobny jak w technice otwartej. Natomiast rekonstrukcja obejmuje ścianę PSZ (jeżeli była zniesiona w całości na pewnej przestrzeni)
i obliterację przestrzeni wyrostka. W Warszawskiej
Klinice Otolaryngologii nie są obecnie wykonywane
tego typu operacje.
Tympanoplastyka otwarta (CWD)
– wskazania i technika operacyjna
Najważniejszymi elementami techniki ortwartej są:
zniesienie tylnej i górnej ściany PSZ, plastyka skóry
i wejścia do PSZ oraz obliteracja wyrostka sutkowego
zależnie od jego upowietrznienia.
Wskazania do tympanoplastyki otwartej zależą od
różnych czynników [8] – przyzwyczajeń chirurga co do
techniki operacyjnej, rozległości choroby ucha – np.
stanu destrukcji tylnej ściany PSZ, oraz od pacjenta – niewspółpracujący, nieakceptujący konieczności
kontroli pooperacyjnej lub operacji typu second look.
Technika operacyjna – etapy operacji
1. Dostęp. Cięcie skórne zauszne tylno górne umożliwia dostęp do wyrostka i epitympanum. Tkanki miękkie powinny być przecięte w dwóch warstwach – a)
skóra i tkanka podskórna, b) warstwa mięśniowo-
Ryc. 1. Dostęp tylno-górny za małżowiną uszną – ucho
prawe; a) cięcie w rowku zamałżowinowym, b) nacięcie
warstwy mięśniowo-okostnowej, c) odsłonięcie powierzchni
wyrostka sutkowego
-okostnowa okostna. O ile pierwsza warstwa (skórna) jest otwierana z cięcia zausznego, to druga jest
nacinana w kształcie litery T, gdzie cięcie pionowe
przechodzi przez szczyt wyrostka, a cięcie poziome
przez kresę skroniową. Tak przeprowadzone nacięcie
tkanek miękkich umożliwia osiągnięcie dwóch celów:
dostęp do przestrzeni powięziowych oraz dostęp do
wszystkich przestrzeni ucha środkowego.
2. Antromastoidektomia. Otwarcie wyrostka sutkowego rozpoczyna się od zdjęcia warstwy korowej.
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 2 , k w i e c i e ñ - c z e r w i e c 2 0 12
94
Ryc. 2. Antromastoidektomia; a) oznaczenie zakresu otwarcia warstwy korowej, b) końcowy etap antromastoidektomii
Ryc. 3. Zniesienie tylnej ściany przewodu słuchowego zewnętrznego; a) zniesienie PSZ w okolicy antrum, b) pełne usunięcie
tylnej i górnej ściany PSZ z identyfikacją nerwu twarzowego i zniesieniem zachyłka nerwu twarzowego
Ryc. 4. Wytworzenie dwóch płatów; a) płat mięśniowo-okostnowy przeznaczony do obliteracji wyrostka, płat ochrzęstnowo-mięśniowy służący do warstwowego połączenia tkanek podskórnych i stabilizacji małżowiny przesuniętej w całości do
tyłu, b) wycięcie chrząstki wokół przewodu słuchowego zewnętrznego
Powierzchnię frezowania można określić jako trójkąt
równoramienny podstawą zwrócony do opon środkowego dołu czaszki, a kątem ostrym do szczytu wyrostka.
Tak rozpoczęte otwarcie jest ograniczone przez przewód
słuchowy zewnętrzny z przodu, zatokę esowatą z tyłu
i opony środkowego dołu czaszki od góry. Antrum
rzutuje się na za 1/3 górnej tylnej ściany PSZ. Jest
to szczególnie ważne dla sytuacji, gdy wyrostek jest
„sklerotyczny”, a antrum szczelinowate. Otwarcie jest
stopniowo zawężane przez uwypuklenie zatoki esowatej.
Docelowo głębokość otwarcia ma osiągnąć poziom kanału półkolistego bocznego i niżej w kierunku wyrostka
poziom kanału nerwu twarzowego.
3. Zniesienie tylnej i górnej ściany PSZ. Gdy decyzja
o operacji techniką otwartą jest podjęta wcześniej, to
znoszenie tylnej ściany może być wykonywane równocześnie z antromastoidektomią. Po obniżeniu tylnej
i górnej ściany PSZ do ok. 0,5 cm nad kanał półkolisty
boczny i skontrolowaniu stanu kosteczek słuchowych
(w większości przypadków łańcuch kosteczek jest częś-
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 2 , k w i e c i e ñ - c z e r w i e c 2 0 12
95
ciowo zniszczony) znoszona jest kość kanału na poziomie antrum. Następnie dolna część tylnej ściany PSZ
jest obniżana wzdłuż nerwu twarzowego. Pozostawienie
kości nad nerwem twarzowym powoduje zawsze zwężenie jamy pooperacyjnej. Ten naddatek pozostawionej
kości nazywamy „wysoką ostrogą nerwu twarzowego”.
Po obniżeniu otwarcia do poziomu nerwu twarzowego
pozostaje problem otwarcia zachyłka nerwu twarzowego. Dla prawidłowego gojenia oraz wyleczenia stanu
zapalnego w tej cześci jamy bębenkowej powinno się
go otwierać. Struna bębenkowa może być zachowana
mimo otwarcia zachyłka nerwu twarzowego. W przypadkach perlaka mezotympanalnego obrastającego
strunę bębenkową usprawiedliwione jest jest jej przecięcie w celu uniknięcia wznowy.
Górną ścianę przewodu słuchowego zewnętrznego
stanowi boczna ściana attyki. Jej zniesienie pozwala
swobodnie kontrolować epitympanum. Zakres otwarcia
powinien obejmować poziom zachyłka epitympanalnego przedniego.
4. Oczyszczenie tkanek zapalnych ucha środkowego. Usuwanie tkanek zapalnych z ucha środkowego powinno przebiegać według określonej procedury.
Kluczowymi elementami postępowania są:
• kontrola nerwu twarzowego (odsunięcie wyściółki
z nerwu twarzowego umożliwia precyzyjne określenie
jego położenia i stanu kanału kostnego),
• ocena strzemiączka lub okienka owalnego, konieczna w każym przypadku, gdyż umożliwia to podjęcie
właściwej decyzji o rekonstrukcji łańcucha kosteczek słuchowych,
• ocena drożności trąbki słuchowej i ewentualne
jej poszerzenie,
• oczyszczenie zachyłka nadbębenkowego i zatoki bębenkowej.
5. Rekonstrukcja błony bębenkowej i łańcucha
kosteczek słuchowych. Warunki rekonstrukcji w technice otwartej są nieco inne niż w prawidłowej jamie
bębenkowej. Dochodzi do obniżenia tylno-górnej części
jamy bębenkowej. Krótka kolumella i długa kolumella
mają inny kształt główki niż tego samego typu połączenia w technikach zamkniętych. Kąt ostry między nóżką protezki a jej główką w technice otwartej
jest skierowany do tyłu, a w technice zamkniętej do
przodu. Obydwie protezki są również krótsze w technikach otwartych. Problemem techniki otwartej jest
też główka młoteczka. Przy wykonaniu pełnej techniki
otwartej – ze zniesieniem górnej ściany przewodu słuchowego zewnętrznego pojawia się problem wyboru
postępowania z główką młoteczka. Pozostawienie
główki młoteczka powoduje, że przeszczep rekonstruowanej błony upośledza jego ruchomość. Dlatego
w takiej sytuacji usunięcie główki stanowi element
rutynowej procedury.
6. Wytworzenie płatów do obliteracji jamy pooperacyjnej. Duża jama po operacji techniką otwartą powo-
Ryc. 5. Etap rekonstrukcyjny; a) odtworzenie błony bębenkowej z powięzi mięśnia skroniowego, b) rekonstrukcja
kosteczek słuchowych (SC z autogennej kości wyrostka) c)
ustabilizowanie rekonstrukcji gąbką spongostanu i obłożenie powierzchni wyrostka pozostałą powięzią
duje szereg niedogodności dla pacjenta (nawracające
wycieki, brak samooczyszczania ucha), a istnienie
zachyłków po otwarciu wyrostka wymusza regularne
stosowanie technik obliteracji wyrostka. Może to być
obliteracja częściowa lub całkowita, za pomoca płatów
uszypułowanych lub za pomocą kawałków mięśnia.
Jedną z najbardziej znanych technik jest płat
Palvy. W Warszawskiej Klinice Otolaryngologii została opracowana metoda podwójnego płata, która
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 2 , k w i e c i e ñ - c z e r w i e c 2 0 12
96
Ryc. 6. Zamknięcie jamy pooperacyjnej: a) ułożenie płatów, b) założenie wypełnienienia – setony z gazy założone do jamy
pooperacyjnej po poszerzeniu PSZ przez nacięcie ściany górnej w kierunku podstawy czaszki
umożliwia subtotalną obliterację i łatwiejsze gojenie.
Technika ta polega na wykorzystaniu płata mięśniowo-okostnowego z wyrostka do obliteracji, natomiast
do zamknięcia warstwowego za uchem wykorzystuje
się przesunięty o 90° płat mięśniowo-ochrzęstnowy
z małżowiny usznej.
7. Poszerzenie PSZ. Istnieje wiele opisanych technik
poszerzenia wejścia do PSZ poprzez nacięcie skóry
i wycięcie chrząstek obramowania. Autor proponuje
technikę dopasowaną do metody obliteracji opisanej
powyżej. Uzyskanie płata mięśniowo-ochrzęstnowego
uszypułowanego na małżowinie usznej powoduje odsłonięcie chrząski stanowiącej ograniczenie wejścia
do PSZ. Chrząstkę tę wycina się wokół PSZ w promieniu około 1 cm. Wskazane jest także usunięcie
ograniczenia chrząstkowego dolnej ściany PSZ. Na
koniec wykonywane jest nacięcie skórne górnej cześci
PSZ (cięcie jest wykonane na godzinie 12.00, czyli na
kierunku główki młoteczka). W ten sposób umożliwia
się dostęp wizualny do otwartej epitympanalnej cześci
jamy bębenkowej.
8. Opatrunek. Struktury rekonstruowane, czyli
błona bębenkowa i łancuch kosteczek słuchowych, są
stabilizowane warstwą opatrunku z gąbki spongostanowej ulegającej samorozpuszczaniu (gąbka o luźnej
strukturze). Jama pooperacyjna jest wyłożona setonami gazowymi nasączonymi substancjami oleistymi
z bakteriobójczymi (np. Atecortin). Opatrunek taki
jest utrzymywany po opracji przez okres 1–2 tygodni.
Następnie jest wymieniany co 7 dni aż do całkowitego
wygojenia, co nastepuje po 1–3 miesięcy.
P i ś m i e n n i ctwo
1. Wullstein HL. Tympanoplasty: the fundamentals of the concept. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1978;3(4):431–5.
2. Dziewiszek S. Nomenclature in tympanoplasty. Otolaryngol
Pol. 1980;34(1):97–102.
3. Dziewiszek S. Nomenclature of operations preceding tympanoplasty. Otolaryngol Pol. 1980;34(1):91–5.
4. Harvey, Steven A. Open-cavity and closed-cavity (intact canal wall) tympanomastoidectomy. Operative Techniques in
Otolaryngology – Head and Neck Surgery, 1996;7(1):50–54.
5. Mancini F, Russo A, Sanna M. Grafting techniques for tympanoplasty. Operative Techniques in Otolaryngology – Head
and Neck Surgery, 1996;7(1):34–37.
6. Pulec, Jack L. A surgical system of management of chronic
suppurative otitis media. Operative Techniques in Otolaryngology – Head and Neck Surgery, 1995;6(1):5–16.
7. Villari. D, Alicandri-Ciufelli M, Piccinini A, Presutti L. Endoscopic open technique in patients with middle ear cholesteatoma. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology,
2011;268(11):1557–1563.
8. Janczewski G, Skarzyński H. Indications and contraindications for tympanoplasty, critical opinion upon this operations. Otolaryngol Pol. 1992;46(5):494–504.
P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 2 , k w i e c i e ñ - c z e r w i e c 2 0 12