LIONS CLUB WARSZAWA NIKE Adres do korespondencji : LCW

LIONS CLUB WARSZAWA NIKE
Adres do korespondencji : LCW Nike Joanna Olech ul. Capri 4/17 02-762 Warszawa
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Ubiegajacego się o stypendium Lions Club Warszawa Nike
Dane identyfikacyjne/ wypisz bardzo wyraźnie /
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Nazwisko…………………………………………………………………………….
Imiona ……………………………………………………………………………….
Imię ojca……………………………………………………………………………..
Imię matki……………………………………………………………………………
Data urodzenia……………………………………………………………………….
Miejsce urodzenia……………………………………………………………………
Nr PESEL…………………………..nr NIP………………………………………..
Miejsce zamieszkania: województwo / gmina………………………….. …………
Adres zameldowania / z kodem miejscowości /……………………………………..
……………………………………………………………………………………….
10. Nazwa i adres właściwego Urzędu Skarbowego…………………………………….
……………………………………………………………………………………….
11. Numer telefonu kontaktowego ……………………………………………………….
12. Załączniki do formularza zgłoszeniowego:
- podanie o przyznanie stypendium na rok szkolny 2009/2010 wraz z
uzasadnieniem,
- zaświadczenie szkoły lub uczelni o kontynuowaniu nauki / rok nauki, rok
studiów/,
- opinie profesorów, uczelni, innych autorytetów o postępach w nauce,
uzdolnieniach artystycznych,
- oświadczenie PIT – 2C o nie uzyskiwaniu równocześnie innych dochodów
podlegających opodatkowaniu,
- oświadczenie własne o wysokości dochodów na 1 członka rodziny / w
przypadku osób niepełnoletnich – oświadczenie opiekuna prawnego/.
Oświadczam, że zapoznałam/em się z REGULAMINEM STYPENDIUM Lions Club
Warszawa Nike 2009/2010, a powyższe dane niniejszym poświadczam.
Data i podpis…………………………………………….