(17_leki_powt\363rka z 102.xls)

Załącznik Nr 1
AE/ZP-27-17/15
Formularz Cenowy
Cena brutto zamówienia - każdego pakietu powinna stanowić sumę wartości brutto wszystkich pozycji ujętych w pakiecie, natomiast wartość brutto poszczególnych
pozycji winna być obliczona jako wartość netto powiększona o kwotę obowiązującego podatku. Wartość netto poszczególnych pozycji należy obliczyć jako iloczyn
liczby opakowań przez cenę jednostkową netto opakowania, a uzyskaną kwotę zaokrąglić do dwóch miejsc po przecinku. Cenę jednostkową brutto opakowania
należy obliczyć jako cenę jednostkową netto opakowania powiększoną o kwotę obowiązującego podatku i zaokrąglić do dwóch miejsc po przecinku.
L.p.
Wyszczególnienie
Jednostka
miary
Ilość na okres
1 roku
Wielkość
opakowania
Liczba
opakowań
Cena jedn. netto Cena jedn. brutto
Stawka VAT Wartość netto w zł
opakow. w zł
opakow. w zł
Wartość brutto w zł
Nazwa handlowa
Producent
Pakiet nr 1 - Preparaty mlekozastępcze płynne i w proszku, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego, suplementy diety
1.
Modyfikowane mleko początkowe dla zdrowych
noworodków i niemowląt od urodzenia, całkowicie
zaspokająjące potrzeby żywieniowe niemowlęcia do
4 miesiąca życia - sterylne, gotowe do spożycia,
opakowanie 90-100ml
opakowanie
3 100
2.
Modyfikowane mleko początkowe dla zdrowych
noworodków i niemowląt od urodzenia, całkowicie
zaspokająjące potrzeby żywieniowe niemowlęcia
do 4 miesiąca życia - sterylne, gotowe do spożycia,
opakowanie 50-60ml
opakowanie
1 300
3.
Mleko zapobiegające alergii na białka mleka
krowiego u noworodków i niemowląt od urodzenia o
podwyższonym ryzyku wystąpienia alergii, zawiera
składniki odżywcze całkowicie zaspokajające
potrzeby żywieniowe niemowlęcia do 4 miesiąca
życia - sterylne, opakowanie 90-100 ml
opakowanie
660
4.
Mleko dla wcześniaków oraz niemowląt o nieskiej i
bardzo niskiej masie urodzeniowej,
opakowanie 60-90 ml
opakowanie
900
5.
Modyfikowane mleko dla niemowląt powyżej 6
miesiąca życia. Zawiera węglowodany, nienasycone
kwasy tłuszczowe, kompozycję białka, żelazo, wapń i
fosfor, magnez, jod, cynk, wit. A, wit. D, wit. C,
wit. E. Nie zawiera dodatków zbożowych, nie
zawiera glutenu, nie wymaga gotowania,
opakowanie 350g
opakowanie
20
....................................................................
osoba upoważniona do złożenia oferty
L.p.
Wyszczególnienie
Jednostka
miary
Ilość na okres
1 roku
Wielkość
opakowania
Liczba
opakowań
Cena jedn. netto Cena jedn. brutto
Stawka VAT Wartość netto w zł
opakow. w zł
opakow. w zł
Wartość brutto w zł
Nazwa handlowa
Producent
Pakiet nr 1 - Preparaty mlekozastępcze płynne i w proszku, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego, suplementy diety
Modyfikowane mleko dla niemowląt powyżej 6
miesiąca życia z kleikiem ryżowym. Zawiera
węglowodany, nienasycone kwasy tłuszczowe,
opakowanie
6.
19
kompozycję białka, żelazo, wapń i fosfor, magnez,
jod, cynk, wit. A, wit. D, wit. C, wit. E. Nie zawiera
glutenu, nie wymaga gotowania, opakowanie 350g
7.
Dodatek do mleka kobiecego przeznaczony do
karmienia niemowląt z małą i bardzo małą
urodzeniową masą ciała. Zawiera hydrolizat białek
mleka, maltodekstryny, witaminy (zwł. Wit. A, wit. D,
wit. K, wit. C, kwas foliowy), składniki mineralne (zwł.
Ca i P), w tym pierwiastki śladowe, podnosi również
jego wartość energetyczną. Nie zawiera tłuszczu.
Średnia zawartość w 100g proszku: białko 19g,
węglowodany 71,5g w tym laktoza 0,7g,
polisacharydy 62,4g, składniki mineralne: Na 235mg,
K 184mg, ca 1545mg, P 1070mg, Mg 143mg, Cu
620µg, Zn 9,5mg, Mn 190µg, chlorki 166mg, jodki
261µg, witaminy: A 3090 µg, B1 3,1mg, B2 4mg, B6
2,6mg, B12 4,8µg, C 285mg, D3 119µg, E 62mg, K1
150µg, biotyna 59µg, kwas nikotynowy 58mg, kwas
foliowy 1188µkwas pantotenowy 18mg.
Osmolarność roztwory - 355 mOsm/l. Opakowanie
2,1 g proszku x 50 torebek.
opakowanie
10
8.
Hipoalergiczny preparat dietetyczno-leczniczy
przeznaczony dla noworodków i niemowląt od
urodzenia, stosowany w diagnostyce i leczeniu
alergii pokarmowych na białko mleka krowiego i
białka soi, całkowicie zaspokajające potrzeby
żywieniowe niemowlęcia do 4 miesiąca życia,
sterylne, gotowe do spożycia,
opakowanie 90-100 ml
opakowanie
1 400
....................................................................
osoba upoważniona do złożenia oferty
L.p.
Wyszczególnienie
Jednostka
miary
Ilość na okres
1 roku
Wielkość
opakowania
Liczba
opakowań
Cena jedn. netto Cena jedn. brutto
Stawka VAT Wartość netto w zł
opakow. w zł
opakow. w zł
Wartość brutto w zł
Nazwa handlowa
Producent
Pakiet nr 1 - Preparaty mlekozastępcze płynne i w proszku, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego, suplementy diety
Pełnowartościowa mieszanka hipoalergiczna dla
niemowląt z alergią na białko mleka krowiego i
alergią na soję, a także dla niemowląt z
nietolerancją laktozy i sacharozy. Zawiera syrop
glukozowy, modyfikowaną skrobię kukurydzianą,
oleje roślinne (oleina palmowa, olej kokosowy, olej
sojowy, olej słonecznikowy wysokooleinowy),
hydrolizat kazeiny, o wysokim stopniu hydrolizy,
witaminy i składniki mineralne (cytrynian wapnia,
opakowanie
9.
70
fosforan wapnia, siarczan miedzi, siarczan żelaza,
tlenek magnezu, siarczan manganu, chlorek potasu,
cytrynian potasu, jodek sodu, jodek potasu, siarczan
cynku, molibdenian sodu, chlorek chromu, selenian
sodu), taurynę, chlorek choliny i inozytol,
wzbogacony aminokwasami: L-karnityną, L-cystyną,
L-tyrozyną i L-tryptofanem. Nie zawiera glutenu,
laktozy i sacharozy, przeznaczony dla niemowląt od
0-6 m-ca życia, op. 425g proszku
Pełnowartościowa mieszanka hipoalergiczna dla
niemowląt z alergią na białko mleka krowiego i
alergią na soję, a także dla niemowląt z
nietolerancją laktozy i sacharozy. Enzymatyczny
hydrolizat kazeiny, o wysokim stopniu hydrolizy,
wzbogacony aminokwasami: L-karnityną, L-cystyną,
L-tyrozyną i L-tryptofanem. Zawiera syrop
glukozowy, modyfikowaną skrobię kukurydzianą,
oleje roślinne (oleina palmowa, olej kokosowy, olej
10. sojowy, olej słonecznikowy wysokooleinowy),
witaminy i składniki mineralne (cytrynian wapnia,
fosforan wapnia, węglan wapnia, siarczan miedzi,
siarczan żelaza, tlenek magnezu, siarczan
manganu, chlorek potasu, cytrynian potasu, jodek
sodu, jodek potasu, siarczan cynku, molibdenian
sodu, chlorek chromu, selenian sodu), taurynę,
chlorek choliny i inozytol. Nie zawiera laktozy i
sacharozy, przeznaczony dla niemowląt od 6 m-ca
życia i dzieci, op. 425g proszku
opakowanie
20
....................................................................
osoba upoważniona do złożenia oferty
L.p.
Wyszczególnienie
Jednostka
miary
Ilość na okres
1 roku
Wielkość
opakowania
Liczba
opakowań
Cena jedn. netto Cena jedn. brutto
Stawka VAT Wartość netto w zł
opakow. w zł
opakow. w zł
Wartość brutto w zł
Nazwa handlowa
Producent
Pakiet nr 1 - Preparaty mlekozastępcze płynne i w proszku, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego, suplementy diety
Preparat odżywczy - bogatoenergetyczny dodatek do
pokarmów. Jest mieszaniną polisacharydów
(88,8%), maltozy (4,3%) i glukozy (1,9%). Nie
zawiera sacharozy, laktozy, fruktozy i galaktozy. Jest
bezglutenowy, łatwo rozpuszczalny, lekkostrawny, o
11. niskiej osmolarności, wchłania się stopniowo.
Średnia zawartość w 100g: węglowodany 95g w tym
glukoza 1,5g, maltoza 4,5g, polisacharydy 90g,
składniki mineralne 2mg. Osmolarność (roztw. 10%)
55 mOsm/l.
Opakowanie
400g proszku.
opakowanie
6
Preparat odżywczy - wysokoenergetyczny dodatek
do pokarmów. Dieta cząsteczkowa będąca źródłem
białka i wapnia, zawiarająca małą ilość tłuszczu,
bezglutenowa, łatwo rozpuszczalna. Średnia
zawartość w 100g: białko 88,5g, węglowodany
12.
(laktoza) <1,5g, tłuszcz 1,6g, składniki mineralne:
sód 30mg, potas 50mg, chlorki 100mg, wapń
1350mg, fosfor 700mg, magnez 20mg.
Osmolarność (roztw. 10%) 30 mOsm/l. Opakowanie
225g proszku.
opakowanie
100
Zbilansowana, bezglutenowa, ubogo galaktozowa
dieta o smaku bananowym, przeznaczona dla
niemowląt od 1 m-ca życia, dzieci i dorosłych.
Zawiera odtłuszczone mleko krowie, tłuszcze
roślinne (w tym 50% triglicerydów o średniej
długości łańcucha – MCT), skrobię ziemniaczanokukurydzianą, mąkę ryżową, syrop glukozowy,
13. maltodekstryny, płatki bananowe, lecytynę
(emulgator), witaminy i składniki mineralne
(kazeinian wapnia, kazeinian potasu, węglan
wapnia, chlorek sodu, cytrynian sodu, cytrynian
potasu, wodorowęglan magnezu, dwufosforan
żelaza, tlenek cyknu, siarczan manganu, siarczan
miedzi, jodek potasu, molibdenian sodu, chlorek
chromu, selenian sodu, op. 350g proszku
opakowanie
60
Razem pakiet nr 1
....................................................................
osoba upoważniona do złożenia oferty
Wyszczególnienie
L.p.
Jednostka
miary
Ilość na okres
1 roku
Wielkość
opakowania
Liczba
opakowań
Cena jedn. netto Cena jedn. brutto
Stawka VAT Wartość netto w zł
opakow. w zł
opakow. w zł
Wartość brutto w zł
Nazwa handlowa
Producent
Pakiet nr
nr 2
1 --Preparaty
mlekozastępcze płynne i w proszku, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego, suplementy diety
Pakiet
Leki
1.
Cefotaximum 1g proszek do
sporządzania roztworu do wstrzykiwań, fiolka
fiolka
900
2.
Ceftriaxonum 1,0 g proszek do sporządzania
roztworu do wstrzykiwań lub infuzji, fiolka
fiolka
8 000
3.
Cefuroximum 1,5g proszek do sporządzania
roztworu do wstrzykiwań, fiolka (bez ograniczeń
wiekowych tj. od 1 dnia życia)
fiolka
2600
4.
Cefuroximum 750mg proszek do sporządzania
roztworu do wstrzykiwań, fiolka (bez ograniczeń
wiekowych tj. od 1 dnia życia)
fiolka
600
Razem pakiet nr 2
Pakiet nr 3 - Leki
1.
Ketaminum 10mg/ml x 5 fiol a' 20ml
fiolka
60
Razem pakiet nr 3
Pakiet nr 4 - Leki
1.
Bivalirudinum 250 mg, proszek do sporządzania
koncentratu do przygotowania roztworu do
wstrzykiwań lub infuzji x 10 fiol
fiolka
10
Razem pakiet nr 4
....................................................................
osoba upoważniona do złożenia oferty