docandrzej k - Nowiny Lekarskie - Uniwersytet Medyczny im. Karola
download 
Reklamacja Transkrypt
andrzej k - Nowiny Lekarskie - Uniwersytet Medyczny im. Karola
Nowiny Lekarskie 2008, 77, 2, 162–167 ANETA NOWAK, PRZEMYSŁAW GUZIK WYSOKIE PRAWIDŁOWE CIŚNIENIE TĘTNICZE – DEFINICJA I POSTĘPOWANIE HIGH NORMAL BLOOD PRESSURE – DEFINITION AND MANAGEMENT Katedra i Klinika Intensywnej Terapii Kardiologicznej i Chorób Wewnętrznych Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: prof. dr hab. Henryk Wysocki Streszczenie Nadciśnienie tętnicze, które rozpoznaje się od wartości ciśnienia 140/90 mmHg, należy do najbardziej rozpowszechnionych chorób na świecie. Zakres ciśnienia tętniczego między 130–139/85–89 mmHg jest uznawany za wysokie prawidłowe ciśnienie tętnicze w Europie, natomiast w USA za stan przednadciśnieniowy. Wspomniane wartości ciśnienia związane są ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia powikłań sercowonaczyniowych. Takie ciśnienie tętnicze u większości osób wymaga tylko kontroli i modyfikacji stylu życia, natomiast u chorych z obecnością czynników ryzyka, w tym z cukrzycą lub niewydolnością nerek, wdrożenia farmakoterapii. W pracy scharakteryzowano chorych z ciśnieniem w zakresie 130–139/85–89 mmHg z omówieniem rokowania i postępowania. SŁOWA KLUCZOWE: wysokie prawidłowe ciśnienie tętnicze, stan przednadciśnieniowy, ryzyko sercowo-naczyniowe, leczenie. Summary Hypertension, defined as blood pressure of at least 140/90 mmHg, is one of the most common diseases in the world. Blood pressure between 130–139/85–89 mmHg is considered as a high normal blood pressure in Europe and a prehypertension in US. These pressure values are associated with an increased risk of cardiovascular diseases and their complications. Such blood pressure only requires regular control and lifestyle modification in most patients. However, patients with an accumulation of cardiovascular risk factors and/or co-existence of diabetes and renal failure should receive pharmacological treatment. This review describes studies involving patients with blood pressure in the range 130–139/85– 89 mmHg and discusses their prognosis and management. KEY WORDS: high normal blood pressure, prehypertension, cardiovascular risk, treatment. Definicja Nadciśnienie tętnicze należy do najbardziej rozpowszechnionych chorób na świecie. Jest ono jednym z najważniejszych czynników ryzyka wystąpienia choroby niedokrwiennej serca, udaru i zgonu z przyczyn sercowych. Światowe dane wskazują, że 30% ludzi chorujących na nadciśnienie tętnicze nie wie o swojej chorobie. Obecnie przyjmuje się, że granicą prawidłowych wartości ciśnienia krwi jest 139 mmHg dla ciśnienia skurczowego i 89 mmHg dla ciśnienia rozkurczowego. Wartości ciśnienia tętniczego od 140/90 mmHg wskazują już na nadciśnienie tętnicze. Po raz pierwszy pojęcie tzw. wysokiego prawidłowego ciśnienia tętniczego wprowadzono w opublikowanym w 1984 r. raporcie ekspertów amerykańskich [1, 2]. Rozróżnienie pomiędzy prawidłowym a patologicznym ciśnieniem od wielu lat jest przedmiotem licznych dyskusji. Celem niniejszego opracowania jest zwrócenie uwagi na problem tzw. wysokiego prawidłowego ciśnienia tętniczego i wykazanie różnic w stanowisku towarzystw europejskich i amerykańskich w klasyfikacji i postępowaniu u osób z ciśnieniem tętniczym nie przekraczającym wartości 139/89 mmHg. Opublikowane w 2007 r. europejskie i amerykańskie wytyczne dotyczące postępowania w nadciśnieniu tętniczym wykazują rozbieżności, które mogą wynikać zarówno z uwarunkowań lokalnych – etnicznych, ekonomicznych, czy społecznych, jak i z różnic w interpretacji badań klinicznych. Jedną z różnic w wytycznych jest odmienne podejście do osób z ciśnieniem w zakresie 130–139/85–89 mmHg. Według wytycznych Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (ESH) i Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ECS) opublikowanych w 2003 r. ciśnienie tętnicze w granicach 130/85 – 139/89 mmHg określa się jako „wysokie prawidłowe” [3]. Klasyfikacja ciśnienia tętniczego krwi została utrzymana w najnowszych zaleceniach ESH/ESC z 2007 r. (tab. 1.). Tab. 1. Definicje i klasyfikacja wartości ciśnienia tętniczego (mmHg). Na podstawie: Postępowanie w nadciśnieniu tętniczym – wytyczne 2007 European Society of Hypertension i European Society of Cardiology (Med. Prakt. 2007, 7-8) Table 1. Definitions and classification of blood pressure (mmHg). Based on: Management in hypertension – guidelines 2007 European Society of Hypertension i European Society of Cardiology. Kategoria Optymalne Prawidłowe Wysokie prawidłowe Nadciśnienie st. 1 Nadciśnienie st. 2 Nadciśnienie st. 3 Izolowane nadciśnienie Skurczowe Rozkurczowe (mmHg) (mmHg) < 120 i < 80 120–129 i/lub 80–84 130–139 i/lub 85–89 140–159 i/lub 90–99 160–179 i/lub 100–109 > 180 i/lub > 100 > 140 i < 90 Wysokie prawidłowe ciśnienie tętnicze – definicja i postępowanie skurczowe W amerykańskich wytycznych Joint National Comitee (JNC 7) z 2003 r. połączono kategorie prawidłowego i wysokiego prawidłowego ciśnienia tętniczego w jedną nazwaną „stanem przednadciśnieniowym” (prehypertension), która obejmuje wartości ciśnienia między 120/80 a 139/89 mmHg. Decyzję o wprowadzeniu terminu „stanu przednadciśnieniowego” oparto na danych pochodzących z badania Framingham [4, 5]. Pierwsza analiza programu Framingham Heart Study objęła 9845 osób (4200 mężczyzn i 5645 kobiet) o średnim wieku 52 lata, u których przeprowadzono kontrolne badania w latach 1978–1984. Wykazano, że w porównaniu z osobami z ciśnieniem optymalnym (< 120/80 mmHg) osoby z ciśnieniem prawidłowym i wysokim prawidłowym, zwłaszcza starsze (> 65 r.ż.), cechowało zwiększone ryzyko rozwinięcia nadciśnienia tętniczego w ciągu 4 lat (ryc. 1.) [5]. 60 50 ciśnienie optymalne [%] 40 ciśnienie prawidłowe 30 20 ciśnienie wysokie prawidłowe 10 0 35-64 r.ż 65-94 r.ż. Ryc. 1. Częstość rozwoju nadciśnienia tętniczego oceniana w ciągu 4 lat w zależności od wartości ciśnienia tętniczego i wieku (badanie Framingham) [5]. Fig. 1. Hypertension development in 4-year period in regard to values of patient’s blood pressure and age (Framingam study). W ramach Framingham Heart Study przeprowadzono także 26-letnią obserwację dwóch grup badanych. Pierwszą grupę stanowiły osoby z ciśnieniem rozkurczowym prawidłowym (DBP < 85 mmHg), natomiast drugą z ciśnieniem rozkurczowym wysokim prawidłowym (DBP 85–89 mmHg). Stwierdzono, że w drugiej grupie ryzyko rozwoju nadciśnienia tętniczego jest ponad dwukrotnie większe. Wykazano także, że ciśnienie skurczowe oraz przyrost masy ciała u osób z wysokim prawidłowym ciśnieniem tętniczym są istotnymi czynnikami ryzyka rozwoju nadciśnienia tętniczego [6]. W kolejnej z analiz badania Framingham obserwowano 6859 osób przez okres 12 lat. Badano związek między kategorią ciśnienia tętniczego a wystąpieniem ryzyka powikłań sercowonaczyniowych. Stwierdzono, że u osób z ciśnieniem wysokim prawidłowym w wieku 35–64 lat wynosi ono 4% dla kobiet i 8% dla mężczyzn, natomiast u osób starszych w wieku 65–90 lat odpowiednio 18% i 25%. Oznacza to, że współczynnik ryzyka (HR, hazard ratio) rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych u osób z wysokim prawidłowym ciśnieniem tętniczym jest 163 równy 2,5 u kobiet i 1,6 u mężczyzn w porównaniu z osobami z optymalnym ciśnieniem tętniczym [3, 7]. W innym badaniu prospektywnym w ramach programu Framingham oceniano prawie 7000 osób z prawidłowymi wartościami ciśnienia tętniczego bez zmian sercowonaczyniowych, które podzielono na trzy kategorie – osoby z optymalnym, prawidłowym i wysokim prawidłowym ciśnieniem krwi. Po 12 latach obserwacji stwierdzono zwiększone ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych w populacji z prawidłowym i wysokim prawidłowym ciśnieniem tętniczym w porównaniu z osobami z ciśnieniem optymalnym (< 120/80 mmHg). Autorzy rozważają, czy zwiększone ryzyko sercowo-naczyniowe u osób z ciśnieniem wysokim prawidłowym jest związane jedynie z ciśnieniem tętniczym [1]. Natomiast wieloletnie amerykańskie obserwacje osób ze stanem przednadciśnieniowym przekonują, że jest on związany ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zdarzeń sercowonaczyniowych niezależnie od innych czynników ryzyka [8]. Według danych pochodzących z badań NATPOL III PLUS (Nadciśnienie Tętnicze w Polsce Plus Zaburzenia Lipidowe i Cukrzyca) wysokie prawidłowe ciśnienie tętnicze stwierdza się u 30% dorosłych Polaków, a ciśnienie prawidłowe u 21%. W badaniu o kryptonimie WOBASZ (Wieloośrodkowe Ogólnopolskie Badanie Stanu Zdrowia Ludności) ciśnienie wysokie prawidłowe notowano u 27% mężczyzn i 16% kobiet. Biorąc pod uwagę kryteria Joint National Comitee (JNC 7) stan przednadciśnieniowy i nadciśnienie tętnicze obejmuje aż 79% populacji [3, 9, 10]. Patofizjologia Nadciśnienie tętnicze możemy podzielić na pierwotne (> 90% przypadków) i wtórne [11]. Patogeneza pierwotnego nadciśnienia tętniczego jest wieloczynnikowa. W przypadku wysokiego prawidłowego ciśnienia tętniczego w większości przypadków nie udaje się wykryć jego przyczyny. Przyjmuje się, że jest to stan pośredni pomiędzy ciśnieniem prawidłowym, a pierwotnym nadciśnieniem tętniczym, który może, ale nie musi prowadzić do rozwoju pełnoobjawowego nadciśnienia. Uważa się, że w rozwoju nadciśnienia tętniczego istotną rolę odgrywają czynniki środowiskowe i genetyczne, które prowadzą do zaburzenia fizjologicznej regulacji ciśnienia tętniczego. Układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAA), układ współczulny, peptydy natriuretyczne oraz substancje wytwarzane przez śródbłonek naczyniowy także biorą udział w patogenezie nadciśnienia tętniczego [3]. Wysokość ciśnienia tętniczego zależy od wielu genów, wśród których za predyspozycję do rozwoju nadciśnienia odpowiadać mogą geny kodujące różne składowe układu RAA. Chorzy na nadciśnienie tętnicze nie stanowią jednorodnej grupy pod względem aktywności reninowej osocza. Renina warunkuje powstawanie angiotensyny I (prekursora biologicznie czynnej angiotensyny II). Angiotensyna II za pośrednictwem receptora AT 1 powoduje skurcz naczyń, uwalnianie substancji wazopresyjnych (takich jak Aneta Nowak, Przemysław Guzik 164 noradrenalina, wazopresyna, czy endotelina 1) oraz wykazuje działanie aterogenne i prozakrzepowe, a w OUN stymuluje wydzielanie wazopresyny, zwiększa napięcie układu współczulnego oraz pragnienie. Jej działanie na poziomie nerek polega na zwiększaniu wchłaniania Na+ w kanaliku bliższym i wydalania K+ w kanaliku dalszym nefronu, uwalnianiu reniny i skurczu naczyń (głównie tętniczki odprowadzającej). Angiotensyna II wpływa także na nadnercza zwiększając wydzielanie aldosteronu oraz katecholamin. Aldosteron za pośrednictwem receptora aldosteronowego zwiększa wchłanianie zwrotne Na+, wydalanie K+ i H+ do światła kanalika oraz wywołuje włóknienie i przerost ścian tętnic i mięśnia sercowego. Katecholaminy (głównie adrenalina i noradrenalina) aktywują syntezę reniny i układ RAA, obkurczają tętniczki i żyły oraz zwiększają kurczliwość mięśnia sercowego i pojemność minutową serca. Wzmożone napięcie układu współczulnego, zwłaszcza długo utrzymujące się może być czynnikiem inicjującym rozwój nadciśnienia tętniczego [12]. Kolejnymi czynnikami odgrywającymi ważną rolę w patogenezie nadciśnienia tętniczego jest niedobór peptydowych hormonów natriuretycznych, głównie przedsionkowego (atrial natriuretic peptide – ANP) i mózgowego (brain natriuretic peptide – BNP), a także zaburzenie równowagi pomiędzy wazoaktywnymi substancjami produkowanymi przez śródbłonek. Komórki śródbłonka uwalniają substancje rozszerzające (prostacyklina, tlenek azotu) i kurczące naczynia (endotelina). Do rozwoju nadciśnienia tętniczego prawdopodobnie przyczynia się niedobór tlenku azotu związany np. ze stresem oksydacyjnym. Ryzyko rozwoju nadciśnienia tętniczego zwiększają także takie czynniki środowiskowe jak zwiększone spożycie soli, otyłość, mała aktywność fizyczna, czy stres psychiczny [11]. Powikłania U wielu osób z wysokim prawidłowym ciśnieniem tętniczym stwierdza się obecność dodatkowych czynników ryzyka, np. otyłość, cukrzycę lub upośledzoną tolerancję glukozy, palenie tytoniu, przerost lewej komory, przyspieszoną czynność serca, dyslipidemię, podwyższony poziom fibrynogenu czy reniny. Wiążą się one z podwyższonym ryzykiem wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych, takich jak choroba niedokrwienna serca, udar mózgu, choroba tętnic obwodowych, choroby nerek, czy niewydolność serca. W tabeli 2. przedstawiono ryzyko sercowo-naczyniowe. Odnosi się ono do 10-letniego ryzyka wystąpienia incydentu sercowo-naczyniowego zakończonego lub niezakończonego zgonem w zależności od wartości ciśnienia tętniczego. Stwierdzono, że 93% osób z prehypertension posiada przynajmniej jeden dodatkowy czynnik ryzyka [8]. W badaniu MESYAS (Metabolic Syndrome in Active Subjects in Spain) przeprowadzonym na ponad 19 tys. osób, u 47% badanych rozpoznano stan przednadciśnieniowy. Zauważono, że w tej populacji częściej występuje zespół metaboliczny, otyłość, nadwaga oraz zaburzenia gospodarki lipidowej i węglowodanowej w porównaniu z osobami z ciśnieniem prawidłowym. Wysunięto wniosek, że są to niezależne czynniki rozwoju ciśnienia wysokiego prawidłowego do nadciśnienia tętniczego. Stan przednadciśnieniowy jest związany z opornością na insulinę towarzyszącą zespołowi metabolicznemu, ale nie z początkowym okresem niewydolności nerek [13]. Na podstawie danych pochodzących z badania Framingham stwierdzono, że oporność na insulinę w ogólnej populacji osób ze stanem przednadciśnieniowym może występować u 22% mężczyzn i 27% kobiet [14]. Tab. 2. Ryzyko sercowo-naczyniowe u osób z ciśnieniem tętniczym do 139/89 mmHg na podstawie: Postępowanie w nadciśnieniu tętniczym – wytyczne 2007 European Society of Hypertension i European Society of Cardiology (Med. Prakt. 2007, 7-8). Table 2. Cardiovascular risk in patients with blood pressure up to 139/89 mmHg based on: Management in hypertension – guidelines 2007 European Society of Hypertension i European Society of Cardiology. Ciśnienie tętnicze (mmHg) Inne czynniki ryzyka, SUN lub choroba Bez innych czynników ryzyka 1–2 czynniki ryzyka > 3 czynniki ryzyka, ZM, SUN lub cukrzyca Potwierdzona ChNS lub choroba nerek Prawidłowe (c. sk. 120-129 lub c. rozk. 80-84) Ryzyko przeciętne Wysokie prawidłowe (c. sk. 130-139 lub c. rozk. 85-89) Ryzyko przeciętne Małe ryzyko dodane Umiarkowane ryzyko dodane Małe ryzyko dodane Duże ryzyko dodane Bardzo duże ryzyko dodane Bardzo duże ryzyko dodane ZM – zespół metaboliczny, SUN – subkliniczne uszkodzenia narządowe, ChSN – choroba sercowo-naczyniowa, c.sk. – ciśnienie skurczowe, c.rozk. – ciśnienie rozkurczowe. Określenie „dodane” oznacza, że ryzyko jest większe niż przeciętne. W jednym z badań amerykańskich trwających ok. 12 lat wykazano, że współczynnik ryzyka wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych u osób ze stanem przednadciśnieniowym i cukrzycą wynosił 3,7, w porównaniu do osób tylko ze stanem przednadciśnieniowym, gdzie wynosił on 1,8 i chorych z samą cukrzycą – 2,9 [15, 16]. U pacjentów z prehypertension stwierdzano również mikroalbuminurię, podwyższony poziom kwasu moczowego, gammaglutamylotransferazy (GGTP – markera włóknienia i stresu oksydacyjnego) oraz takich markerów zapalenia, jak CRP, IL-6, czy TNF-α. [17, 18, 19]. Z kolei w innym badaniu wykazano obniżony poziom adiponektyny oraz podwyższony poziom rezystyny w Wysokie prawidłowe ciśnienie tętnicze – definicja i postępowanie surowicy krwi w tej grupie osób [20]. Zarówno adiponektyna, jak i rezystyna należą do tzw. adipocytokin, czyli do substancji wydzielanych przez tkankę tłuszczową, które biorą udział w wielu procesach metabolicznych. Adiponektyna wykazuje działanie przeciwmiażdżycowe, przeciwzapalne i zwiększające insulinowrażliwość poprzez hamujący wpływ na reakcje zapalne w śródbłonku, modulowane m.in. przez TNF-α i niektóre mediatory zapalne [21]. Rezystyna prawdopodobnie bierze udział w rozwoju nadciśnienia tętniczego zależnego od otyłości. Tan i wsp. w badaniu przeprowadzonym w Chinach w grupie 1102 diabetyków wykazali, że polimorfizm genu dla rezystyny jest niezależnie związany z wartościami ciśnienia skurczowego i rozkurczowego [22, 23]. Na podstawie greckiego badania ATTICA (region w Grecji) wysunięto wniosek, że stan przednadciśnieniowy może być związany ze wzrostem stężenia czynników prozapalnych, które zaburzają funkcję śródbłonka i predysponują do rozwoju miażdżycy. U 653 mężczyzn i 535 kobiet ze stanem przednadciśnieniowym stwierdzono podwyższony poziom CRP, IL-6, TNF-α, amyloidu-a, homocysteiny oraz liczby leukocytów w porównaniu z osobami z prawidłowym ciśnieniem tętniczym [24]. Wskazuje to na prawdopodobny związek stanu zapalnego i zaburzenia czynności układu immunologicznego z rozwojem prehypertension, a następnie także nadciśnienia tętniczego. W badaniu PAMELA (Pressioni Arteriose Monitorate e Loro Associazioni) wykazano dodatnią korelację liczby przypadków cukrzycy, nieprawidłowej glikemii na czczo i hipercholesterolemii ze wzrostem wartości ciśnienia tętniczego od optymalnego, przez prawidłowe, wysokie prawidłowe do nadciśnienia tętniczego. Wiąże się ona ze wzrostem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych [25]. Uważa się, że stan przednadciśnieniowy związany jest z ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych, które mogą być następstwem rozwoju procesów zapalnych i miażdżycy. W Oddziale Neurologii Uniwersytetu w New Jersey przez okres ok. 10 lat obserwowano ponad 11 000 osób z prehypertension i stwierdzono, że stan 165 przednadciśnieniowy jest związany ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zawału serca i choroby niedokrwiennej serca, ale nie udaru mózgu [26]. Postępowanie Zasady postępowania z osobami z wysokim prawidłowym ciśnieniem tętniczym zawarte są w najnowszych wytycznych ESH/ESC z 2007 r. (tab. 3.). Decyzja o rozpoczęciu leczenia powinna opierać się nie tylko na wartościach ciśnienia skurczowego i rozkurczowego, ale także na wielkości całkowitego ryzyka sercowo-naczynio-wego. Obecnie zaleca się wdrażanie zdrowego stylu życia, które polega na skłanianiu pacjentów do porzucenia palenia tytoniu, redukcji masy ciała, regularnej aktywności fizycznej, zmniejszenia spożycia soli, umiarkowanego spożywania alkoholu. Zachęca się do stosowania diety DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) – diety ubogo-cholesterolowej, bogatej w warzywa i owoce (źródło błonnika, potasu i magnezu) oraz niskotłuszczowe produkty mleczne (źródło wapnia) [1, 3, 17, 27]. Celem takiego postępowania jest zmniejszenie tempa rozwoju miażdżycy i powikłań sercowo-naczyniowych w tej grupie osób. Wybór odpowiedniego postępowania niefarmakologicznego wymaga oczywiście ścisłej indywidualizacji. W podgrupie osób wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka należy dodatkowo wdrożyć leczenie farmakologiczne. W wytycznych JNC 7 zaleca się modyfikację stylu życia u wszystkich osób ze stanem przednadciśnieniowym celem prewencji rozwoju nadciśnienia tętniczego i chorób układu krążenia. Wg zaleceń ESH/ESC z 2007 r. u pacjentów z wysokim prawidłowym ciśnieniem tętniczym bez innych czynników ryzyka można ograniczyć się do 3–12-miesięcznego okresu obserwacji (3 miesiące u osób z grupy średniego ryzyka i 3–12 miesięcy z grupy niskiego ryzyka). Po upływie tego czasu, w przypadku braku efektów modyfikacji stylu życia, należy rozpocząć leczenie farmakologiczne. Osobom z co najmniej jednym czynnikiem ryzyka, współistniejącą cukrzycą, zespołem metabolicznym, schorzeniami sercowonaczynio-wymi lub chorobą nerek należy zalecić modyfikację stylu życia [28, 29]. Leczenie farmakologiczne Tab. 3. Postępowanie u osób z ciśnieniem tętniczym do 139/89 mmHg na podstawie wytycznych 2007 European Society of Hypertension i European Society of Cardiology (Med. Prakt. 2007, 7-8) Table 3. Management in patients with blood pressure up to 139/89 mmHg based on guidelines 2007 European Society of Hypertension i European Society of Cardiology 1-2 czynniki ryzyka >3 czynniki ryzyka, ZM, SUN Ciśnienie tętnicze (mmHg) Prawidłowe c. sk. 120-129 lub c. rozk. 80-84 Bez interwencji wpływających na ciśnienie tętnicze Modyfikacje stylu życia Modyfikacje stylu życia Cukrzyca Modyfikacje stylu życia Potwierdzona ChNS lub choroba nerek Modyfikacje stylu życia + niezwłoczne leczenie farmakologiczne Inne czynniki ryzyka, SUN lub choroba Bez innych czynników ryzyka Wysokie prawidłowe c. sk. 130-139 lub c. rozk. 85-89 Bez interwencji wpływających na ciśnienie tętnicze Modyfikacje stylu życia Modyfikacje stylu życia, rozważenie leczenia farmakologicznego Modyfikacje stylu życia + leczenie farmakologiczne Modyfikacje stylu życia + niezwłoczne leczenie farmakologiczne 166 Aneta Nowak, Przemysław Guzik należy rozważyć u chorych z przynajmniej trzema czynnikami ryzyka, zespołem metabolicznym lub subklinicznymi uszkodzeniami narządowymi, choć nie jest pewne, czy takie postępowanie terapeutyczne może przynieść korzyści pacjentom z wysokim prawidłowym ciśnieniem tętniczym. Natomiast pacjenci z rozpoznaną cukrzycą, schorzeniami sercowo-naczyniowymi lub chorobą nerek powinni otrzymywać leki hipotensyjne [29]. Istnieją również dowody na to, że zwolnienie oddychania do 6 oddechów na minutę może obniżać ciśnienie tętnicze krwi u osób z nadciśnieniem. Do rozwoju nadciśnienia tętniczego może przyczyniać się zwiększona aktywność układu współczulnego, przy zmniejszonej aktywności układu przywspółczulnego. Zaburzenie równowagi między tymi układami jest związane z osłabieniem odruchu z baroreceptorów tętniczych oraz hiperwentylacją spowodowaną wzmożonym odruchem z chemoreceptorów. Powolne oddychanie obniża ciśnienie tętnicze poprzez nasilenie odpowiedzi z baroreceptorów tętniczych, zmniejszenie aktywności układu współczulnego oraz hamowanie odruchu z chemoreceptorów. Ta niefarmakologiczna metoda obniżania ciśnienia znajduje się jeszcze w fazie badań, ale wydaje się, że może przynieść wymierne korzyści osobom z nadciśnieniem tętniczym [30]. W przypadku współistnienia cukrzycy, choroby naczyniowej mózgu, choroby wieńcowej lub choroby tętnic obwodowych leczenie przeciwnadciśnieniowe wiąże się z redukcją zdarzeń sercowo-naczyniowych zakończonych i niezakończonych zgonem. Zgodnie z zaleceniami JNC 7 leczenie farmakologiczne u osób z wysokim prawidłowym ciśnieniem tętniczym jest uzasadnione jedynie w przypadku pacjentów z cukrzycą i niewydolnością nerek [28, 29]. W grupie osób wysokiego ryzyka zalecenia dotyczące farmakoterapii opierają się na kilku badaniach, m.in. HOPE, PROGRESS oraz TROPHY. W badaniu HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) z zastosowaniem perindoprilu vs placebo stwierdzono istotną redukcję częstości głównego złożonego punktu końcowego w grupie otrzymującej ramipril w porównaniu z placebo zarówno w grupie z nadciśnieniem tętniczym, jak i u osób z prawidłowymi wartościami ciśnienia (ok. 20% badanych). W związku z tym, że badanie nie dotyczyło osób z wysokim prawidłowym ciśnieniem tętniczym, należy zastosować ostrożność przy interpretacji wyników tego badania i wdrażaniu farmakoterapii. Podobnie w przypadku badania PROGRESS (Perindopril Protection Against Reccurent Stroke Study) z perindoprilem, gdzie wykazano istotne korzyści kliniczne w redukcji udaru mózgu i incydentów naczyniowych w populacji osób z prawidłowymi wartościami ciśnienia tętniczego [3]. W badaniu TROPHY (Trial of Preventing Hypertension) oceniano wpływ blokera receptora angiotensyny II – kandesartanu na opóźnienie rozwoju nadciśnienia tętniczego u osób z wysokim prawidłowym ciśnieniem tętniczym w trakcie 4-letniej obserwacji. W badaniu brały udział 772 osoby z ciśnieniem wysokim prawidłowym (śr. wiek 48 lat), które podzielono na dwie grupy – pierwsza otrzymywała kandesartan w dawce 16 mg na dobę przez 2 lata, następnie placebo przez 2 kolejne lata, natomiast druga tylko placebo przez cały okres badania. Stwierdzono, że nadciśnienie tętnicze rozwinęło się u 40,4% osób w grupie placebo i 13,6% osób w grupie leczonej kandesartanem przez pierwsze 2 lata, a w trakcie całego okresu obserwacji (4 lata) odpowiednio u 63% i 53,2%. Częstość występowania zdarzeń niepożądanych w trakcie 2 pierwszych lat były porównywalne. Badanie TROPHY jest pierwszym badaniem oceniającym wpływ leczenia farmakologicznego u osób z wysokim prawidłowym ciśnieniem tętniczym na rozwój nadciśnienia tętniczego. Wykazało ono zmniejszenie częstości występowania nadciśnienia tętniczego oraz opóźnienie jego rozwoju w grupie osób przyjmujących kandesartan [31]. Zalecenia dotyczące postępowania w przypadku rozpoznania ciśnienia wysokiego prawidłowego są nadal mało precyzyjne. Obecnie nie ma jednak dostatecznych podstaw, aby wszystkim osobom z wysokim prawidłowym ciśnieniem tętniczym zalecać leczenie farmakologiczne. Wynika to przede wszystkim z faktu, że ciśnienie tętnicze w granicach 130–139/85–89 mmHg dotyczy bardzo licznej populacji, a leczenie hipotensyjne wiąże się z ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych. Z uwagi na duże ryzyko rozwoju nadciśnienia tętniczego w porównaniu z osobami z prawidłowymi wartościami ciśnienia tętniczego, w tej grupie pacjentów powinno się zalecić modyfikację stylu życia oraz kontrolę czynników ryzyka mając na celu ograniczenie tempa rozwoju miażdżycy i zmniejszenie ryzyka incydentów sercowonaczyniowych. U osób z grupy wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego (z towarzyszącą cukrzycą, chorobą sercowo-naczyniową lub chorobą nerek) należy wdrożyć leczenie farmakologiczne. W tych przypadkach ciśnienie tętnicze należy obniżać do wartości < 130/80 mmHg. Podsumowanie 1. Wysokie prawidłowe ciśnienie tętnicze to wg ESH i ESC ciśnienie tętnicze w granicach 130/85–139/89 mmHg. 2. Obecność stanu przednadciśnieniowego związana jest ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych. 3. Wysokie prawidłowe ciśnienie tętnicze u większości osób wymaga tylko obserwacji i modyfikacji stylu życia. 4. Pacjenci ze stanem przednadciśnieniowym i towarzyszącą cukrzycą, chorobą sercowo-naczyniową lub chorobą nerek powinni otrzymywać leki hipotensyjne. Piśmiennictwo Wysokie prawidłowe ciśnienie tętnicze – definicja i postępowanie 1. Januszewicz Wł., Sznajderman M.: Wysokie prawidłowe ciśnienie tętnicze – próba nowego spojrzenia. Nadciś. Tęt., 2002, 6, 3, 143-145. 2. The 1984 Report of the Joint National Comitee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Arch. Intern. Med., 1984, 144, 1045-1057. 3. Czarnecka D., Bilo G.: Pacjent z ciśnieniem wysokim prawidłowym – czy wymaga leczenia? Choroby Serca i Naczyń, 2005, 2, 4, 187-189. 4. Vasan R.S., Seshadri S., Larson M.G. et al.: Residual Lifetime risk for developing hypertension in middle-aged women and men: The Framingham Heart Study. JAMA, 2002, 287, 10031010. 5. Vasan R.S., Larson M.G., Leip E.P. et al.: Assessment of frequency of progression to hypertension in non-hypertensive participants in the Framingham Heart Study: a cohort study. Lancet, 2001, 358, 1682-1686. 6. Leitschuch M., Cupples LA., Kannel W. et al.: High-normal blood pressure progression to hypertension in the Framingham Heart Study. Hypertension, 1991, 17, 22-7. 7. Vasan R.S., Larson M.G., Leip E.P. et al.: Impact of highnormal blood pressure on the risk of cardiovascular disease. N. Engl. J. Med., 2001, 345, 1291-1297. 8. Liszka H.A., Mainous AG 3rd, King D.E. et al.: Prehypertension and cardiovascular morbidity. Annals of Family Medicine, 2005, 3, 294-299. 9. Zdrojewski T., Szpakowski P., Bandosz P. i wsp.: Arterial hypertension in Poland in 2002. J. Hum. Hypertens., 2004, 18: 557-562. 10. Tykarski A., Posadzy-Małaczyńska A., Wyrzykowski B. i wsp.: Rozpowszechnienie nadciśnienia tętniczego oraz skuteczność jego leczenia u dorosłych mieszkańców naszego kraju. Wyniki programu WOBASZ. Kard. Pol., 2005, 63, 6 (supl. 4). 11. Januszewicz A., Prejbisz A.: Nadciśnienie tętnicze. Choroby wewnętrzne. Szczeklik A. (red.). Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2005, 335-350. 12. Szczepańska-Sadowska E., Cudnoch-Jędrzejewska A.: Układ renina-angiotensyna-aldosteron – główny układ hormonalny w rozwoju nadciśnienia tętniczego. Nadciśnienie tętnicze. Januszewicz A, Januszewicz W., Szczepańska-Sadowska E. i wsp. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2007, 199-221. 13. Cordero A., Laclaustra M., Leon M. et al.: Prehypertension is associated with insulin resistance state and not with initial renal function impairment. A Metabolic Syndrome in Active Subjects in Spain (MESYAS) Registry Substudy. Am. J. Hypertens., 2006, 19, 189-196. 14. Kannel W.B.: Risk stratification in hypertension: new insight from the Framingham Study. Am. J. Hypertens., 2000, 13, 3-10. 15. Zhang Y., Lee E.T., Devereux R.B. et al.: Prehypertension, Diabetes, and Cardiovascular Disease Risk in a PopulationBased Sample. The Strong Heart Study. Hypertension, 2006, 47: 410-414. 16. Zhang Y., Lee E.T., Devereux R.B. et al.: Risk of Prehypertension. DOC News May 1, 2006, 3, 5, 13. 17. Chobanian A.: Prehypertension Revisited. Hypertension, 2006, 48, 812. 18. Syamala S., Li J. Shankar A.: Association between serum uric acid and prehypertension among US adulds. J. Hypertens., 2007, 25, 1583-1589. 167 19. Shankar A., Li J.: Association between serum gammaglutamyltransferase level and prehypertension among US adulds. Circ. J., 2007, 71, 1567-1572. 20. Papadopoulos D.P., Makris T.K., Krespi P.G. et al.: Adiponectin and resistin plasma levels in healthy individuals with prehypertension. J. Clin. Hypertens. (Greenwich), 2005, 7: 729-335. 21. Miczke A., Bryl W, Pupek-Musialik D.: Adiponektyna – nowy element w patogenezie insulinoodporności i miażdżycy. Arterial Hypertension, 2002, 6, 3, 229-234. 22. Bogdański P., Musialik K., Szulińska M. i wsp.: Ocena stężenia rezystyny u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i zespołem metabolicznym. 2006, 2, 4, 116-121. 23. Tan M. Chang D., Tsai J. et al.: Association of Resistin Gene 3’-Untranslated Region + 62G- >A Polymorphism with Type 2 Diabetes and Hypertension in a Chinese Population. J. Clin. Endocrin. Metabol., 2003, 88: 1258-1263. 24. Chrysohoou C., Pitsavos C., Panagiotakos D.B. et al.: Association between prehypertension status and inflammatory markers related to atherosclerotic disease. The ATTICA Study. Am. J. Hypertens., 2004, 17, 568-573. 25. Mancia G., Facchetti R., Bombelli M., et al.: Relationship of office, home, and ambulatory blood pressure to blood glucose and lipid variables in the PAMELA population. Hypertension, 2005, 45, 1072-1077. 26. Quereshi A.I., Suri M.F.K., Kirmani J.F. et al.: Is Prehypertension a Risk Factor for Cardiovascular Diseases? Stroke, 2005, 36, 1859-1863. 27. Jankowski P., Kawecka-Jaszcz K, Jastrzębski M.: Pierwotna prewencja nadciśnienia tętniczego u kobiet. Folia Cardiol., 2001, 8, D, 25-36. 28. Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R. et al.: National Heart, Lung, and Blood Institute; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee: Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension, 2003, 42, 1206-1252. 29. Grodzicki T., Narkiewicz K.: Nowe wytyczne dotyczące postępowania w nadciśnieniu tętniczym – VII Raport Joint National Commitee i zalecenia Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego i Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Nadciś. Tęt., 2003, 7, 2, 99-104. 30. Joseph C.N., Porta C., Casucci G. et al.: Slow Breathing Improves Arterial Baroreflex Sensivity and Decreases Blood Pressure in Essential Hypertension. Hypertension, 2005, 46, 1-5. 31. Prejbisz A.: Możliwość leczenia stanu poprzedzającego rozwój nadciśnienia tętniczego za pomocą antagonisty receptora angiotensyny II – wyniki prospektywnego badania z randomizacją TROPHY. Kard. Pol., 2006, 64, 6. Adres do korespondencji lek. med. Aneta Nowak Katedra i Klinika Intensywnej Terapii Kardiologicznej i Chorób Wewnętrznych UM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu SPSK 2 ul. Przybyszewskiego 49, 60-355 Poznań tel. 061 869 13 91, fax 061 869 16 89
