PEŁNOMOCNICTWO

............................................, dnia ...................................
(miejscowość)
PEŁNOMOCNICTWO
Ja niżej podpisany .......................................................................................................................
(imię i nazwisko)
zamieszkały .................................................................................................................................
(dokładny adres zamieszkania)
legitymującym się dowodem osobistym ....................................................................................
(seria i nr dowodu osobistego)
ustanawiam swym pełnomocnikiem
Pana/Panią ...................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
zamieszkałego/zamieszkałą .........................................................................................................
(dokładny adres zamieszkania)
legitymującego/legitymującą się dowodem osobistym .............................................................
(seria i nr dowodu osobistego)
i oświadczam, że pełnomocnik jest upoważniony do występowania w moim imieniu do
wszelkich czynności związanych z rejestracją pojazdu marki ............................................
o nr rejestracyjnym ................................ nr nadwozia (nr VIN)...................................................
Pełnomocnictwo wygasa w chwili uprawomocnienia się ostatecznej decyzji
o zarejestrowaniu pojazdu.
.............................................................................
(podpis mocodawcy zgodny z dowodem osobistym)
Pouczenie: składając pełnomocnictwo należy dołączyć dowód wniesienia opłaty skarbowej
w kwocie 17 zł* (płatne gotówką w kasie Urzędu Miasta Wodzisławia Śląskiego ul. Bogumińska 4 lub
przelewem na konto tego urzędu: 56 1240 6960 2927 0211 1111 1111).
Pełnomocnictwo udzielone członkom najbliższej rodziny (mąż, żona, syn, córka, ojciec, matka, brat,
siostra) jest zwolnione z opłaty skarbowej.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Zwolniono z opłaty skarbowej na podstawie art. 4 w związku z pkt 3 kol 4 w części IV załącznika do
ustawy o opłacie skarbowej
...............................................................
ISO 9001:2000
WKT. 0853 – /12
podpis i pieczęć osoby przyjmującej pełnomocnictwo
str. 1/1