współpracujemy z: wypowiedzenie umowy

…………………………………………………………..
Imię i Nazwisko / Nazwa Firmy (nabywcy pojazdu)
………………..…………………
Miejscowość, Data
…………………………………………………………..
Adres (nabywcy pojazdu)
…………………………………………………………..
marka, typ, nr rej. pojazdu
…………………………………………………………..
Nr polisy, nazwa zakładu ubezpieczeń(zbywcy pojazdu)
………………………………………………………..
Data nabycia pojazdu
…………………………………………………………..
Imię i Nazwisko / Nazwa Firmy (zbywcy pojazdu)
…………………………………………………………..
PESEL lub REGON (zbywcy pojazdu)
…………………………………………………………..
Adres (zbywcy pojazdu)
…….……………………………….........
…….………..…………………..............
(nazwa zakładu ubezpieczeń)
WYPOWIEDZENIE UMOWY UBEZPIECZENIA OC PRZEZ NABYWCĘ
Zgodnie z art. 31 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniem Funduszu
Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych z dnia 22 maja 2003r. (Dz. U.
z 2003 r. Nr 124, poz. 1152).
Wypowiadam umowę obowiązkowego ubezpieczenia posiadaczy pojazdów
mechanicznych o wskazanym powyżej numerze.
.................................................................................
Czytelny podpis właściciela pojazdu
Wpłynęło dnia …………………………..
………………………………………………….
Podpis i pieczątka agenta
WSPÓŁPRACUJEMY Z: